La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente y causa numerosas visitas a los servicios de urgencias (SU)1. El tratamiento de la FA en los SU supone un reto, y habitualmente se recomienda intentar la reversión a ritmo sinusal (RS)2. Para el control del ritmo en los SU, tradicionalmente se ha utilizado propafenona y flecainida para los pacientes sin cardiopatía estructural y amiodarona para aquellos con cardiopatía estructural. El problema surge a la hora de descartar el antecedente de cardiopatía estructural, motivo por el que frecuentemente en los SU se utiliza amiodarona endovenosa, aunque no se considera la mejor opción para la reversión a RS. Vernakalant, un nuevo antiarrítmico multicanal de uso endovenoso, con vida media corta (2 h) y alta selectividad por los cardiomiocitos auriculares, se recomienda para la cardioversión de pacientes con FA de menos de 7 días de evolución y con cardiopatía estructural moderada, con las únicas contraindicaciones de hipotensión grave (< 100mmHg), insuficiencia cardiaca en clase funcional de la New York Heart AssociationIII-IV, estenosis aórtica grave o síndrome coronario agudo en los 30 días previos2,3. Ante las ventajas del fármaco, se comenzó a utilizarlo en el SU de nuestro centro siguiendo las recomendaciones de dosis, tiempos de infusión y monitorización de la ficha técnica4. En el presente trabajo se recoge prospectivamente nuestra experiencia en los primeros 52 usos consecutivos en los que se utilizó el fármaco, desde enero de 2014 hasta diciembre de 2015. En todos los casos se recogieron factores de riesgo, presencia de cardiopatía estructural, tiempo de evolución de la FA, tiempo desde el inicio de la infusión hasta la reversión a RS, aparición de efectos adversos y tiempo total que el paciente pasó en el SU.

Se incluyó a 47 pacientes; a 5 de ellos se les aplicó el vernakalant en dos visitas a urgencias, lo que hace un total de 52 tratamientos. Las características basales de estos pacientes se recogen en la tabla 1. En 45 casos (86%), la perfusión de vernakalant consiguió la reversión a RS, y fue necesaria una segunda perfusión de vernakalant solo en 8 casos. Además, la reversión a RS fue rápida, una media de solo 12,5 (intervalo, 1-115; mediana, 8) min desde el inicio de la infusión, lo que permitió que las estancias en urgencias fueran cortas (media, 5,3 [2-18] h); 5 pacientes sufrieron eventos adversos leves: 1 paciente sufrió taquicardia ventricular no sostenida (se mantuvo la perfusión de vernakalant, con posterior reversión a RS); 2 pacientes presentaron tos y náuseas, autolimitadas; 1 paciente, disgeusia y 1 paciente sufrió aleteo auricular, autolimitado. Respecto al uso combinado con otros antiarrítmicos, en 1 paciente se intentó la cardioversión con amiodarona, que no fue eficaz, y a las 4 h se pautó una perfusión de vernakalant, con reversión en pocos minutos. Otro paciente estaba en tratamiento de base con flecainida, y se utilizó vernakalant sin incidencias. Sí fue más frecuente el uso combinado con bloqueadores beta (10 casos), y mucho menos con antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (solo 1 caso).

Se quería detectar, mediante regresión logística binaria, los marcadores de éxito para la reversión a RS con vernakalant (tabla 2). Únicamente una mayor frecuencia cardiaca en el primer electrocardiograma a la llegada del paciente se relacionó de manera independiente con el éxito, mientras que la presencia de cardiopatía estructural mostró una tendencia negativa con el éxito de vernakalant.

En el presente trabajo se muestra la eficacia de vernakalant en conseguir la reversión rápida y segura a RS. Solo 5 pacientes sufrieron efectos adversos leves y de rápida desaparición, y el tiempo medio de reversión fue de 12,5 min, lo que permite dar de alta a estos pacientes desde el SU en poco más de 5 h.

Los resultados de nuestra serie son mejores que los mostrados en los estudios pivotales del fármaco, que en conjunto muestran una eficacia del 51%3 aunque, al igual que en nuestra serie, se conseguía con rapidez y seguridad. En cambio, los pocos resultados de la práctica clínica publicados son muy similares a los nuestros. Conde et al obtuvieron una eficacia entre el 93 y el 86%3 y Mochalina et al, del 66%5. En nuestro análisis para ver predictores de éxito, se encontró que una mayor frecuencia cardiaca se relaciona con el mayor éxito de reversión y, por el contrario, la presencia de cardiopatía estructural muestra una tendencia no significativa a un menor éxito, algo ya apuntado por Costabel al6. Tal vez esta pueda ser la explicación a por qué en los registros se encuentran mejores resultados que en los ensayos pivotales, ya que la proporción de pacientes con cardiopatía estructural es menor en los registros de la vida real.

Las principales limitaciones del estudio son el reducido número de pacientes, lo cual podría disminuir la potencia estadística para detectar marcadores de éxito de reversión, que es un estudio unicéntrico y que los pacientes estaban relativamente «sanos», con baja prevalencia de cardiopatía estructural y primer episodio de FA, este último, al contrario que en los ensayos clínicos y otros estudios de vida real publicados previamente, donde el porcentaje de pacientes con primer episodio de FA era menor.

En conclusión, vernakalant resulta eficaz, rápido y seguro para la reversión a RS del paciente con FA. Sus principales limitaciones para su uso generalizado son su precio y las dudas que pueda ocasionar la incorporación de un nuevo antiarrítmico en los SU.