La prevalencia de hipercolesterolemia en España se sitúa entre el 20 y el 50%, en función de las concentraciones plasmáticas de colesterol consideradas1,2.

Hay consenso acerca de los beneficios de la dieta, la práctica de ejercicio y el uso de fármacos en prevención primaria, y sobre todo en prevención secundaria, para un mejor control de los pacientes con hipercolesterolemia3–5. A pesar de las recomendaciones y de los nuevos fármacos hipolipemiantes, las cifras de colesterol total (CT) y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) superan los objetivos recomendados tanto en España como en Europa2,6–9.

Uno de los factores limitantes para alcanzar los objetivos en pacientes hipercolesterolémicos es el incumplimiento terapéutico, que afecta tanto al uso de medicamentos como al resto de las recomendaciones sobre estilos de vida10.

Ante esta situación se han utilizado diferentes estrategias para mejorar el cumplimiento y, por tanto, el control de estos pacientes. En pacientes con factores de riesgo como la hipertensión se ha mejorado el cumplimiento mediante la combinación de entrega de material escrito, realización de llamadas telefónicas y envío de mensajes postales informativos sobre la enfermedad11,12. En sujetos con dislipemia se han demostrado mejoras del cumplimiento con recordatorios telefónicos13,14 y mediante tarjetas con información sobre el tratamiento15. Los estudios sobre cumplimiento en dislipemia indican que, para alcanzar objetivos de control adecuados, es necesario mejorar tanto el cumplimiento farmacológico como la adherencia al resto de recomendaciones10.

Al considerar que la combinación de estrategias para mejorar la adherencia muestra mejores resultados que las intervenciones individuales16,17, se planteó utilizar una estrategia que incluyera intervenciones con eficacia demostrada en mejorar el cumplimiento13–15. Así, el objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia de una intervención para mejorar el grado de control de los pacientes hipercolesterolémicos; consistente en una estrategia combinada que incluye la entrega de material informativo escrito, mensajes de texto y tarjetas de registro del grado de cumplimiento, como medidas complementarias a la actuación habitual en la consulta. Además, se evaluó la eficacia para mejorar el cumplimiento (farmacológico, dieta y ejercicio).

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado de grupos paralelos y multicéntrico. Estudio registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02314663). Se seleccionó a los participantes en las consultas de 8 centros de salud de 3 áreas sanitarias de 3 comunidades autónomas españolas: Castilla-La Mancha (Albacete), Aragón (Zaragoza) y Galicia (Vigo). Los criterios de inclusión fueron: sujetos diagnosticados previamente de hipercolesterolemia definida (CT ≥ 250mg/dl)18, con su tratamiento habitual (farmacológico o no), ≥ 18 años y usuarios de los centros participantes. Se excluyó a aquellos pacientes con impedimento para realizar el seguimiento durante la intervención (analfabetos y no usuarios de teléfono móvil), incapacidad física para colaborar y a los que presentaban una enfermedad crónica grave orgánica o psiquiátrica que les impidiera acudir a las visitas de seguimiento. Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado tras la explicación adecuada del estudio. El Comité Ético de Investigación Clínica del Área Sanitaria de Albacete aprobó el estudio y se ajustó a las directrices éticas para ensayos clínicos (Real Decreto 223/2004) y la Declaración de Helsinki.

Se calculó el tamaño muestral necesario para un análisis mediante contraste bilateral y se consideró una diferencia clínicamente relevante del 20% en la proporción de sujetos que alcanzan los objetivos de control lipídico: 55% en el grupo control19 y 75% en el grupo sometido a la intervención. Con un 90% de potencia estadística y un 5% de probabilidad de error alfa, se estimó un tamaño muestral de 155 sujetos por grupo (310 total). Tras considerar una proporción esperada de pérdidas del 15%, el tamaño definitivo por grupo fue de 179 sujetos (total, 358). De los 379 sujetos evaluados para la selección, 21 no aceptaron participar (tasa aceptación: 94,5%) (figura 1). El periodo de reclutamiento abarcó desde marzo a diciembre de 2013.

Figura 1.

Esquema del estudio.

(0,47MB).

En cuanto a la selección de participantes, por razones estratégicas se eligieron 8 zonas básicas de salud de las áreas sanitarias de Albacete, Zaragoza y Vigo. Para evitar un sesgo de contaminación, los participantes del grupo control pertenecían a zonas diferentes a las del grupo experimental. Por tanto, la aleatorización de participantes se realizó de forma centralizada en función de las zonas de salud (aleatorización de Efron) y la efectuó un investigador ajeno a las entrevistas y a los análisis. Los sujetos se seleccionaron de forma consecutiva.

Respecto a la intervención, se facilitó a los participantes del grupo que la recibió: a) material escrito con información sobre la enfermedad y su tratamiento (facilitado en cada visita) (anexo 1 y anexo 2 del material suplementario); b) mensajes de texto al teléfono móvil con resúmenes de recomendaciones, recordatorios de fechas de próximas citas y convocatorias para nuevas citas en caso de no asistencia (durante periodos entre visitas) (anexo 3 del material suplementario), y c) tarjetas autocumplimentadas sobre el seguimiento de las recomendaciones (durante todo el seguimiento) (anexo 4 del material suplementario). Ambos grupos (intervención y control) recibieron las recomendaciones habituales según las guías de práctica clínica europeas sobre tratamiento de hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular (RCV)3,20.

El seguimiento de los sujetos se realizó durante un periodo de 2 años que finalizó en diciembre de 2015. Una vez seleccionados, y tras otorgar su consentimiento, se citó a los pacientes para la visita inicial. En esta visita se completaron los datos de anamnesis, exploración física y analítica. Se les ofrecieron las recomendaciones habituales, farmacológicas y no farmacológicas, para su tratamiento. Junto con las tarjetas para el seguimiento, a los participantes del grupo de intervención se les entregó documentación escrita sobre la enfermedad y se les informó acerca de la periodicidad y el contenido de los mensajes de texto que recibieron en su teléfono móvil. Los mensajes recordatorios del tratamiento de su patología se remitieron cada 15 días y los de asistencia a citas pendientes o ausentes se enviaron en función de las fechas de seguimiento. Tras la visita inicial, en ambos grupos se realizaron 5 visitas de seguimiento al cabo de 2, 6, 12, 18 y 24 meses. Las variables se registraron en cada visita, aunque únicamente se obtuvieron datos sobre satisfacción durante la visita final del grupo de intervención.

La variable principal de resultado fue la proporción de sujetos que alcanzaron los valores de cLDL marcados como objetivo por las guías europeas de dislipemias3 y RCV20 a lo largo de un periodo de seguimiento de 24 meses. Las cifras plasmáticas indicadas como objetivos fueron: a) cLDL<115mg/dl para pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida ni diabetes mellitus y con RCV bajo o moderado (SCORE<5%); b) cLDL<100mg/dl para pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida ni diabetes mellitus con daño orgánico y con RCV alto (SCORE ≥ 5% y<10%), y c) cLDL<70mg/dl para pacientes con diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular establecida y RCV muy alto (SCORE ≥ 10%)3,20. También se midió el perfil lipídico (CT, cLDL, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y triglicéridos) y su variación en cada visita a todos los participantes y se les informó del resultado. Las determinaciones analíticas se tomaron de sangre venosa tras un ayuno ≥ 12h. El CT se determinó mediante el método CHODPAP y el cLDL con el de Friedewald. Otras variables determinadas fueron: características sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción y categoría social21), consumo de fármacos hipolipemiantes (tipo, dosificación), cumplimiento del tratamiento hipolipemiante (test de Morisky-Green22: considera buena adherencia la respuesta adecuada a las 4 preguntas dicotómicas del cuestionario referidas al olvido de una toma y a la adecuación a la pauta), acontecimientos adversos, adherencia a recomendaciones sobre estilos de vida (Morisky-Green adaptado), actividad física, hábitos alimentarios, aparición de eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular aterotrombótica y enfermedad arterial periférica), datos antropométricos, hábito tabáquico, presión arterial sistólica y diastólica, RCV (SCORE para países de bajo RCV y REGICOR)23, problemas de salud (segunda edición de la Clasificación Internacional de Atención Primaria, Organización Mundial de Médicos de Familia), consumo de otros medicamentos y grado de satisfacción con la estrategia combinada mediante un cuestionario de satisfacción (escala Likert con 5 opciones de respuesta que van desde 1=«muy insatisfecho» a 5=«muy satisfecho»). Las causas de finalización del estudio fueron: periodo de observación completo (2 años), violación del protocolo, enfermedad intercurrente que imposibilitara continuar la intervención y abandono del paciente/retirada del consentimiento. No se realizaron cambios en el protocolo durante el trascurso del ensayo.

Respecto al análisis estadístico, en ambos grupos se compararon las variables de interés y variables de estratificación y potencialmente confusoras al inicio del estudio. Se comprobó la homogeneidad de grupos para los valores basales de las variables (t de Student, χ2). Posteriormente, se clasificó a los sujetos de ambos grupos en diferentes niveles de reducción o control del cLDL y se realizó un primer análisis crudo para evaluar los siguientes parámetros junto a sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%): aumento absoluto de beneficio, aumento relativo de beneficio y número necesario a tratar. Además, se describió y comparó la incidencia de la variable de resultado (proporción de sujetos con control adecuado del cLDL) en ambos grupos en cada periodo de seguimiento (comparación de proporciones: χ2). La comparación de variaciones a lo largo del estudio en el perfil lipídico de cada grupo se realizó mediante la prueba de la t de Student o su alternativa no paramétrica (U de Mann-Whitney). La modificación de parámetros en cada grupo se analizó mediante la prueba de la t para medidas repetidas. La posible existencia de factores de confusión o la interacción de otras variables en la relación entre la intervención propuesta y las variables de resultado se evaluó mediante modelos de regresión logística (variable dependiente: control de los parámetros lipídicos). Para las variables continuas (reducción del cLDL), la evaluación se efectuó mediante regresión lineal múltiple. El análisis de eficacia se realizó por intención de tratar. En este análisis se incluyó a todos los sujetos evaluados a los 12 y 24 meses. Los análisis se llevaron a cabo mediante el programa SPSS (versión 20.0).

De los 358 sujetos que iniciaron el estudio, 155 y 149 completaron el seguimiento en el grupo de intervención y control, respectivamente. Los grupos no fueron diferentes respecto al porcentaje de sujetos que completaron el estudio (86,6 frente 83,2%; p=0,376). La figura 1 muestra la distribución de los pacientes perdidos.

Las características basales de ambos grupos se muestran en la tabla 1. Los grupos eran homogéneos al inicio del estudio.

En la tabla 2 se muestran las diferencias intragrupales y entre los grupos de intervención y control respecto a los parámetros lipídicos a los 12 y 24 meses. Al comparar la modificación de las cifras de los parámetros lipídicos entre ambos grupos durante el seguimiento, se observó una mayor reducción media de cLDL y CT en el grupo de intervención tanto al año como a los 2 años. El cLDL medio (mg/dl) al año fue de 124,9±37,0 y 119,5±36,5 en el grupo control e intervención, respectivamente, y a los 24 meses de 122,7±35,3 y 117,1±33,4. Al comparar ambos grupos respecto a la modificación de parámetros antropométricos, presión arterial y RCV durante el seguimiento, no hubo diferencias estadísticamente significativas (tabla 2).

El grupo de intervención mostró una reducción media del cLDL respecto a su cifra inicial del 12,8 frente al 5,2% del grupo control (IC95%, 2,1-13,3%; p=0,007) a los 12 meses y del 13,1 frente al 6,4% (IC95%, 0,4-13,0%; p=0,038) a los 24 meses.

La proporción de sujetos que redujo el cLDL fue significativamente superior en el grupo de intervención a los 12 meses (riesgo relativo [RR]=1,30; IC95%, 1,11-1,51) y a los 24 meses (RR=1,17; IC95%, 1,02-1,36). La proporción de sujetos con cifras controladas de cLDL fue significativamente superior en el grupo de intervención respecto al grupo control a los 12 meses (RR=1,46; IC95%, 1,08-1,97). También fue mayor a los 24 meses, aunque sin alcanzar significación estadística (43,4% frente a 34,7%; p=0,119). Al año, el aumento absoluto de beneficio por alcanzar el control del cLDL fue del 14% (IC95%, 3-24%); el aumento relativo de beneficio del 32% (IC95%, 8-49%), y el número necesario a tratar de 7 (IC95%, 4-32). Al realizar un análisis post-hoc, considerándose únicamente el subgrupo de participantes con RCV bajo o moderado (SCORE<5%), la proporción de sujetos con cLDL controlado fue significativamente superior en el grupo de intervención tanto a los 12 (RR=1,41; IC95%, 1,02-1,94) como a los 24 meses (RR=1,39; IC95%, 1,02-1,90). Esto no se observó en sujetos con RCV alto o muy alto. La figura 2 (anexo 5 del material suplementario, pacientes con objetivo logrado según su grupo de RCV) muestra el porcentaje de pacientes del grupo de intervención que alcanzó el objetivo terapéutico en cada subgrupo de RCV al inicio y a los 12 y 24 meses.

Figura 2.

Porcentaje de pacientes del grupo que ha recibido la intervención que alcanza el objetivo terapéutico en cada subgrupo de RCV (SCORE) al inicio del estudio, a los 12 meses y a los 24 meses de seguimiento. RCV: riesgo cardiovascular.

(0,1MB).

Respecto al cumplimiento del tratamiento con estatinas, fue significativamente superior en el grupo de intervención tanto al año (RR=1,21; IC95%, 1,02-1,43) como a los 2 años (RR=1,20; IC95%, 1,02-1,427). También hubo mayor adherencia a las recomendaciones sobre ejercicio en este grupo al año (RR=1,58; IC95%, 1,24-2,01) y a los 24 meses (RR=1,81; IC95%, 1,42-2,32). No hubo diferencias intergrupales estadísticamente significativas respecto al cumplimiento de las recomendaciones dietéticas, aunque fue superior en el grupo de intervención. En la tabla 3 se muestra la evolución de los porcentajes de cumplimiento durante el seguimiento.

En la tabla 4 se presenta la distribución de pacientes en función de fármaco consumido al inicio del estudio y los cambios de tratamiento durante el seguimiento, sin diferencias entre ambos grupos. No se observaron diferencias respecto a los efectos adversos de las estatinas (7 en el grupo de intervención, 10 en el grupo control). Ningún paciente manifestó efectos adversos relacionados con la intervención.

Respecto a la satisfacción con la intervención, el 74,0% (IC95%, 66,8-81,3%) y el 90,8% (IC95%, 85,9-95,7%) de los que la recibieron manifestó estar satisfecho o muy satisfecho con ella al año y a los 2 años, respectivamente.

En la tabla del material suplementario se presentan los factores relacionados en el análisis multivariante con una mayor reducción de las cifras de cLDL (regresión lineal múltiple) a los 12 y 24 meses («variables y reducción de cLDL»). En la tabla 5 se muestran las variables relacionadas en la regresión logística con un adecuado control de los valores de cLDL a los 12 meses.

El objetivo primordial del tratamiento de la dislipemia es la reducción de los valores de cLDL3–5 y alcanzar los objetivos terapéuticos recomendados por la guías de práctica clínica4,5, aunque existe un amplio margen de mejora respecto a su control6,24. Los resultados del presente estudio muestran que, en comparación con las actuaciones recomendadas por la guías de práctica clínica en la consulta, la intervención combinada (entrega de material escrito, mensajes de texto y tarjetas de registro del cumplimiento) añadida a esas actuaciones se asoció a una mayor reducción del cLDL y a un mejor cumplimiento del tratamiento hipolipemiante y de las recomendaciones sobre ejercicio a los 2 años; mientras que únicamente se relacionó con superior control del cLDL al año de seguimiento, pues esa superioridad no resultó significativa a los 24 meses. Estos resultados podrían deberse tanto a la dificultad para lograr los objetivos en pacientes con RCV más elevado —indicada en estudios nacionales y europeos25,26— como a las cifras consideradas objetivo para los grupos de riesgo más altos; puesto que, si se analiza solo el subgrupo de pacientes con RCV moderado o bajo (SCORE<5% a 10 años), se ha observado superior control en el grupo de intervención a los 24 meses. Además, podría influir el alto porcentaje de participantes incluidos con un RCV<5%. También podría contribuir la ausencia de efecto de la intervención sobre la adherencia a las recomendaciones dietéticas y su posible repercusión en el control lipídico.

Los resultados obtenidos coinciden tanto con los de estudios previos —que muestran una mejora del cumplimiento, pero no del control del cLDL27 — como con aquellos que demuestran reducción del cLDL sin mejorar su control28. Otras intervenciones con menos participantes e inferior seguimiento muestran mejora del cumplimiento y del control, de forma similar a los resultados obtenidos en el presente estudio al año de seguimiento13–15. Asimismo, hay estudios que han demostrado mejorar el control del perfil lipídico sin aumentar la adherencia29. Por otra parte, respecto al cumplimiento también se muestran resultados concordantes con ensayos previos al mejorar únicamente la adherencia a las recomendaciones sobre ejercicio, pero no sobre la dieta29.

Las diferencias con estudios previos incluyen —además del tipo de intervención— el tamaño muestral, la duración y las cifras de cLDL consideradas como adecuado control. Se aportan los resultados a largo plazo de un ensayo multicéntrico sobre la eficacia de una intervención compuesta por 3 estrategias diferentes para reducir el cLDL, mejorar el cumplimiento y el grado de control según las guías europeas actuales. Los estudios previos utilizan otras intervenciones, en muchos casos únicas14, con menor tamaño muestral y frecuentemente con seguimiento inferior a 6 meses13,15. También se ha comprobado ausencia de efectos adversos y elevada satisfacción con la intervención que no se han considerado en estudios previos13–15,29.

Respecto a la relevancia clínica de los resultados obtenidos, la reducción media de cLDL y CT no es muy relevante, aunque si superior a la de ensayos previos que evaluaron otras intervenciones29, pudiendo disminuir el riesgo de morbimortalidad cardiovascular3. Por tanto, el beneficio se debe tanto al control del cLDL como a la reducción de los valores séricos30. De hecho, el cLDL es la única variable que no ha mostrado tener un umbral inferior a partir del cual deje de observarse beneficio31, ocasionando que algunas guías no propongan un objetivo concreto del cLDL4. Por otra parte, aunque el porcentaje de pacientes con adecuado control del cLDL ha sido bajo, las guías recomiendan buscar las alternativas terapéuticas más económicas e implementar programas de prevención, implicando al paciente y facilitándole instrucciones escritas y verbales3,20. En consecuencia, esta intervención —que incluye actividades para mejorar el conocimiento sobre dislipemia, recordar indicaciones y facilitar mayor participación del paciente— podría adaptarse a esas recomendaciones y contribuir al mejor control del colesterol. Por último, aunque la reducción no ha sido muy relevante, estos resultados permiten considerar esta intervención en pacientes con hipercolesterolemia, facilitando el uso de dosis inferiores de estatinas y minimizando sus posibles efectos secundarios.

Los resultados demuestran la eficacia de esta intervención —combinada y a largo plazo— en la reducción de las concentraciones plasmáticas de cLDL y en la mejora del cumplimiento terapéutico en pacientes con hipercolesterolemia. Además, muestran una mejora del control del cLDL al año. La reducción del cLDL superó el 10% respecto a los valores iniciales tanto al año como a los 2 años, y esto podría resultar clínicamente relevante.

Este estudio ha recibido financiación del Instituto de Salud Carlos III y del Fondo Europeo de Desarrollo Regional, Subprograma de Proyectos de Investigación en Salud (PI12/01955). Resolución de fecha 20 de diciembre de 2012.

No se declara ninguno.