INTRODUCCIÓN

En muchas ocasiones es de suma importancia poder establecer un diagnóstico definitivo de una forma rápida y exacta en los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio. La ecocardiografía transtorácica (ETT) es una técnica diagnóstica de gran utilidad y hoy día se utiliza de forma rutinaria en este tipo de pacientes. Sin embargo, tiene una serie de limitaciones, entre las que destaca la dificultad para obtener imágenes de suficiente calidad en determinados sujetos. Esto sucede con frecuencia en los pacientes ingresados en las unidades coronarias durante la fase aguda de un infarto de miocardio, pues algunos de ellos necesitan ventilación mecánica, están monitorizados hemodinámicamente mediante catéter de Swan-Ganz y vía arterial o precisan dispositivos de asistencia circulatoria, como los balones intraaórticos de contrapulsación.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) ha demostrado su utilidad para establecer el diagnóstico de diferentes problemas cardíacos. No debemos olvidar que es considerada la técnica diagnóstica de primera elección en enfermedades como la endocarditis bacteriana, la disección aórtica, la disfunción protésica mitral y la sospecha de trombos y masas auriculares.

Existen estudios que han evaluado la utilidad de la ETE en el paciente crítico1-6. Sin embargo, hasta el momento no existe ningún trabajo que analice de manera específica su uso en el grupo de pacientes ingresados en la unidad coronaria durante la fase aguda de un infarto de miocardio. Por tanto, la importancia del presente trabajo radica en que, por primera vez, se presentan datos que analizan la utilidad y seguridad del empleo de ETE en este contexto.

Nuestro objetivo fue realizar un análisis descriptivo del empleo de esta técnica en pacientes ingresados en la unidad coronaria de nuestro servicio, en la primera semana de evolución de un infarto de miocardio.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizaron en nuestro laboratorio 85.966 ecocardiogramas entre enero de 1991 y marzo de 2000 (total, 111 meses). De ellos, 5.837 eran estudios transesofágicos, de los cuales 56 fueron realizados a pacientes ingresados en la unidad coronaria en la primera semana de evolución de un infarto agudo de miocardio (IAM). Todos habían sido estudiados previamente mediante ETT, con resultados no concluyentes. El tipo de sedación a realizar se dejó a discreción del médico responsable del estudio.

Estudio ecocardiográfico

Los estudios fueros realizados empleando la técnica estándar con uno de los siguientes equipos, dependiendo de la disponibilidad de equipos y de las preferencias del médico responsable: Hewlett Packard 1.500 con una sonda biplana (37,5%), Acuson Sequoia con una sonda multiplana (30,36%) y Hewlett Packard 5.500 con una sonda multiplana (32,1%).

Análisis estadístico

Los resultados del análisis descriptivo se presentan en valores absolutos seguidos del porcentaje.

RESULTADOS

Se realizaron un total de 56 estudios a 55 pacientes, de los cuales 21 eran mujeres (38,2%) y 34 varones (61,8%). En 34 pacientes (61,8%) el infarto cursó con elevación del segmento ST y en 21 (38,2%) sin elevación del mismo. Un total de 29 (52,7%) infartos fueron de localización anterior, 18 (32,7%) de localización inferior o inferoposterior, 5 (9,1%) laterales y 3 (5,5%) de localización indeterminada. La clase Killip de los pacientes en el momento de realizar el estudio fue I en 39 casos (69,64%), II en 7 (12,5%), III en 4 (7,1%) y IV en 6 (10,7%). El estudio se realizó en todos los casos en la primera semana de evolución del infarto (rango, 1-7 días; moda, segundo día). Un total de 18 pacientes (32%) fue estudiado mientras estaban siendo ventilados mecánicamente. En 31 pacientes (55,4%) se utilizó sedación con midazolam o propofol antes de comenzar el estudio. En 54 estudios, la intubación esofágica se llevó a cabo con éxito. En los 2 casos restantes no se pudo realizar la prueba por falta de colaboración del paciente. En ningún caso no se pudo realizar el estudio por anomalías anatómicas o funcionales que imposibilitaran el paso de la sonda transesofágica.

Indicaciones

Las indicaciones para la realización de ETE fueron las siguientes (fig. 1): sospecha de complicación mecánica postinfarto agudo de miocardio y valoración de la severidad de una insuficiencia mitral (en el caso de que la complicación sospechada fuera una insuficiencia mitral) en 35 estudios (62,5%), ausencia de ventana ecocardiográfica transtorácica en pacientes en los que era necesaria una adecuada valoración morfofuncional cardíaca para optimizar su manejo en 13 estudios (23,2%), sospecha de disección aórtica en 4 estudios (7,1%), valoración de la severidad de una estenosis aórtica en un estudio (1,8%), valoración de los gradientes en el tracto de salida del ventrículo izquierdo en un caso (1,8%), determinación de la presencia de trombos en el ventrículo izquierdo en un caso (1,8%), y descartar la existencia de trombos en las cavidades izquierdas antes de la realización de una cardioversión eléctrica en un estudio (1,8%).

Fig. 1. Indicaciones de ecocardiografía transesofágica. TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícular izquierdo.

ETE frente a ETT

Encontramos los siguientes resultados en pacientes con sospecha de complicación mecánica postinfarto agudo de miocardio: rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo en dos de los 3 pacientes estudiados para descartar su presencia. El diagnóstico de rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo se estableció atendiendo a criterios clínicos (disociación electromecánica seguida de síncope y muerte), hemodinámicos (hipotensión arterial y aumento de la presión venosa yugular) y ecocardiográficos (derrame pericárdico superior a 5 mm con ecos densos en su interior que originaran compromiso de las cavidades cardíacas)7, ya que en ningún caso las familias de los fallecidos autorizaron la realización de la autopsia. El diagnóstico de rotura mediante la visualización directa del punto de rotura es extraordinariamente difícil de establecer7.

De los 15 pacientes estudiados por sospecha de comunicación interventricular, con datos no concluyentes en la ETT, doce presentaron un resultado positivo (tres se localizaban en la zona anteroapical del septo interventricular y nueve en la pared posterior) y en tres se descartó este diagnóstico. De los pacientes estudiados para descartar la presencia de alteraciones del músculo papilar y valorar el grado de severidad de la regurgitación mitral (n = 17), en dos de ellos se observó rotura parcial del músculo papilar posteromedial y en los restantes la insuficiencia valvular fue atribuida a la dilatación del anillo mitral, sin que se apreciaran anomalías estructurales de los velos valvulares ni del aparato subvalvular. La ETE no fue capaz de diagnosticar la rotura de los músculos papilares en ninguno de los dos casos en los que posteriormente se confirmó con el ETE.

Otro aspecto interesante es la utilidad de la ETE para graduar la severidad de las valvulopatías. Si evaluamos todos los ETE realizados a pacientes con insuficiencia mitral (n = 17), independientemente de su etiología, y comparamos sus resultados con los obtenidos en el estudio transtorácico, observamos que la ETT sólo valoró correctamente la severidad de la regurgitación mitral en 7 casos (41,2%). En 4 casos (23,5%) no se pudo establecer un grado de severidad mediante ETT y en otros seis (35,3%) el grado de severidad obtenido por ETT fue diferente al hallado por ETE.

En el grupo de pacientes con sospecha de disección aórtica se confirmó su existencia en uno de ellos, y en los tres restantes se descartó con seguridad. Se trataba de una disección tipo A de Stanford, que no pudo ser diagnosticada mediante ETT. El estudio transesofágico se realizó atendiendo a la sospecha clínica.

En un paciente, la indicación del estudio transesofágico fue descartar la presencia de trombos en la aurícula-orejuela izquierdas como paso previo a la realización de una cardioversión eléctrica.

La severidad de la estenosis aórtica fue estimada mediante ETE en una sola ocasión, en que no se había podido determinar mediante ETT el grado de severidad de la lesión, cosa que sí se pudo hacer mediante ETE.

Complicaciones

Es importante señalar que en dos de los estudios (3,6%) se produjo el fallecimiento del paciente en relación con el momento de la realización de la ETE. Ninguno de los dos pacientes estaba intubado y a los dos se les realizó sedación con benzodiacepinas intravenosas. El primer caso fue un varón de 69 años con rotura parcial del músculo papilar posteromedial que originaba una regurgitación mitral de grado severo, en estado de shock cardiogénico a consecuencia de un IAM de localización inferoposterior. Este paciente falleció inmediatamente después de terminar el ETE, al tercer día de evolución del IAM, debido a un empeoramiento brusco de su estado de shock, sufriendo finalmente una asistolia refractaria a las maniobras de reanimación. El segundo caso fue un varón de 75 años con un IAM anterior y soplo sugerente de comunicación interventricular. El fallecimiento se produjo al segundo día de evolución del IAM mientras el paciente estaba sondado, a consecuencia de una parada cardiorrespiratoria por disociación electromecánica debida a una rotura aguda de la pared libre del ventrículo izquierdo diagnosticada por la aparición del conjunto de criterios clínicos, hemodinámicos y ecocardiográficos descritos previamente, resultando las maniobras de reanimación infructuosas. No se pudo realizar autopsia a ninguno de los dos pacientes por falta de autorización por parte de los familiares. En el resto de los estudios no se produjo ninguna complicación significativa.

DISCUSIÓN

En nuestro análisis, 32 de los 56 ecocardiogramas transesofágicos realizados establecieron un diagnóstico o una graduación exacta de la severidad de una lesión que no se pudo valorar previamente mediante ecocardiografía transtorácica. Sólo en dos ocasiones no se pudo llevar a cabo el estudio por falta de colaboración de los pacientes. Existen numerosos artículos que analizan la seguridad de la técnica, tanto en la población general8 como en pacientes en estado crítico, incluyendo enfermos cardiológicos y no cardiológicos2,3,5,6,8,9 pero, hasta donde llegamos a conocer, nadie ha estudiado la utilidad y la seguridad de esta técnica en pacientes durante la fase aguda de un infarto de miocardio. El objetivo de nuestro análisis descriptivo se centra en estos aspectos.

La indicación más frecuente en nuestro estudio fue descartar la presencia de una complicación mecánica asociada a un IAM. Entre ellas, la valoración del estado del aparato subvalvular mitral y, al mismo tiempo, la graduación de la severidad de la insuficiencia mitral fueron los motivos más frecuentes. En nuestro centro se busca de manera rutinaria la presencia de rotura de los músculos papilares en todos los pacientes con regurgitación mitral en los primeros días de evolución de un infarto de miocardio. Nuestros resultados confirman los hallazgos de otros autores: la técnica transesofágica es muy superior a la transtorácica, tanto para diagnosticar la presencia de alteraciones subvalvulares como para graduar la severidad de la regurgitación valvular10, especialmente cuando el jet es excéntrico. Debemos tener en cuenta que el mecanismo de producción de la regurgitación mitral no siempre estuvo en relación con el acontecimiento isquémico que motivó el ingreso del paciente en la unidad coronaria, ya que los enfermos incluidos en el registro en muchas ocasiones presentaban enfermedades cardíacas previas. Por ello, no es extraño que aparezcan pacientes con insuficiencia mitral secundaria a dilatación del anillo mitral no producida por el acontecimiento en cuestión, sino por su cardiopatía previa.

El segundo motivo más frecuente fue la ausencia de una ventana transtorácica adecuada que permitiera adquirir imágenes de suficiente calidad técnica como para poder establecer o rechazar un diagnóstico en pacientes en los que era necesaria una adecuada valoración morfofuncional cardiológica para optimizar su manejo terapéutico. No debemos olvidar que, en las unidades coronarias, en numerosas ocasiones se trabaja con pacientes en estado crítico, sometidos a monitorización hemodinámica, electrocardiográfica y, a veces, a ventilación mecánica. Todo ello, acompañado de la falta de colaboración involuntaria de estos pacientes, hace que la técnica transtorácica no permita obtener imágenes de calidad. Ante la imposibilidad de estudio se debe recurrir a otros métodos diagnósticos de imagen, de los cuales, por los datos morfológicos y funcionales que aporta, así como por su rapidez y el hecho de poder hacerse a pie de cama, la ETE es de elección. Probablemente esta indicación sea cada día menos frecuente debido a la aparición de nuevas técnicas, como la imagen con segundo armónico.

La tercera indicación más frecuente fue la necesidad de valorar la presencia de una disección aórtica, bien asociada al infarto agudo o como enfermedad a descartar dentro del diagnóstico diferencial de un síndrome de dolor torácico agudo. La ETE es el método de elección para el diagnóstico de esta enfermedad11,12. Aunque sólo en una ocasión se diagnosticó una disección aórtica, debemos tener en cuenta que es importantísimo descartar también su presencia. Ante su sospecha, es imprescindible determinar si el paciente la presenta o no, pues el empleo de fármacos trombolíticos y anticoagulantes puede ser letal. Además, la ETE puede aportar información decisiva para el tratamiento de estos pacientes.

En una ocasión se utilizó la ETE para detectar trombos en la aurícula o en la orejuela izquierdas, antes de realizar una cardioversión eléctrica. Existe una amplia experiencia en esta indicación, ya que es el método diagnóstico de elección. En otro paciente, la indicación fue graduar la severidad de una estenosis valvular aórtica, y en otro, la de una estenosis subvalvular aórtica, situaciones en que es ampliamente usada cuando las imágenes transtorácicas no son definitivas13.

Uno de los datos más relevantes del presente estudio concierne a la seguridad de la técnica. Debemos remarcar que dos de los pacientes fallecieron durante o inmediatamente después de realizarla. La seguridad de la ETE ha sido estudiada tanto en poblaciones de pacientes no seleccionados como en pacientes en estado crítico. Sin embargo, no se ha analizado específicamente en pacientes en la fase aguda de un infarto de miocardio. El porcentaje de fallecimientos no es despreciable (3,6%), siendo bastante superior al descrito tanto en pacientes no seleccionados (0,0098%)8 como en pacientes críticos (0-0,7%)2,5,6,9. Aunque el volumen de datos no es suficiente como para obtener unos resultados estadísticamente que sean significativos, creemos conveniente llamar la atención acerca de que en las dos ocasiones se trataba de pacientes en los que la ETE se realizó para v alorar complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, y que sería interesante llevar a cabo registros de mayor envergadura para poder determinar la seguridad de este procedimiento en estas circunstancias. Por el momento, creemos que sería una norma prudente seleccionar minuciosamente a los pacientes que deben ser estudiados mediante ETE durante la primera semana de evolución de un infarto de miocardio.

Debemos hacer énfasis en que los pacientes que están en la fase aguda de evolución de un infarto pueden ser un grupo de alto riesgo a la hora de realizar una ETE: en nuestro centro no existe ningún caso de fallecimiento durante la realización de un estudio transesofágico ni en pacientes críticos ni en pacientes no críticos. Sólo en pacientes con sospecha de complicación mecánica se han producido fallecimientos, con una incidencia muy superior a la comunicada en otros artículos para estudios transesofágicos en población no seleccionada e incluso en población de pacientes críticos2,5,6,8,9.

En ambos casos de fallecimiento, los pacientes fueron estudiados para evaluar la existencia y severidad de complicaciones mecánicas postinfarto agudo de miocardio, ambos estaban sedados y no intubados. Debemos recordar que las Guías de Actuación Clínica de la ACC/AHA de 1999 recomiendan evitar la maniobra de Valsalva en pacientes durante la fase aguda del infarto de miocardio14. Es posible que la maniobra de Valsalva provocada por la intubación esofágica fuese el mecanismo que desencadenó la muerte en estos pacientes, mediante un aumento de la tensión parietal que produjera la rotura de la pared libre o del músculo papilar. Debemos, por tanto, tener esta situación en cuenta y evitar cualquier procedimiento que provoque la realización de maniobras de Valsalva. La aparición de complicaciones cardíacas en relación con situaciones que someten al ventrículo izquierdo a un estrés importante han sido descritas en otras publicaciones15,16.

Creemos que sería interesante comenzar un amplio registro multicéntrico que demostrase la seguridad de la ecocardiografía transesofágica en esta situación y cuándo se debe evitar. Hasta que dispongamos de resultados que nos informen acerca de ello, sería una buena aproximación realizar una meticulosa selección de los pacientes a los que se les realiza una ETE durante la fase aguda del infarto de miocardio.

Limitaciones

Creemos que las dos principales limitaciones del presente estudio son: se trata de un estudio retrospectivo y no podemos asegurar que no se hayan quedado pacientes sin incluir. Por otra parte, el número de pacientes no es muy elevado, aunque debemos tener en cuenta que el número de estudios transesofágicos realizados en pacientes con las características de los enfermos de este estudio no es muy elevado en ningún centro.

CONCLUSIÓN

La ETE es un método diagnóstico de gran utilidad en pacientes que se encuentran en la fase aguda de un infarto de miocardio, en los que la ETT no revela resultados concluyentes. Sin embargo, hasta que no dispongamos de estudios definitivos debemos indicar con cautela este tipo de exploración a pacientes con sospecha de complicaciones mecánicas.

Correspondencia: Dr. M.Á. García Fernández.

Laboratorio de Ecocardiografía. Hospital General Universitario

Gregorio Marañón.

Dr. Esquerdo. 46. 28007 Madrid. España.

Correo electrónico: leopisla@hotmail.com