La opinión habitual, compartida por los profesionales y la población, atribuye los cambios en el control de la enfermedades al progreso tecnológico de la medicina. En realidad, los factores socioeconómicos y geoambientales desempeñan un papel decisivo y explican las desigualdades entre países y entre grupos dentro de un mismo país, en la aplicación de los avances en el área de la salud 1,2 .







LA EVOLUCIÓN DE LA CARDIOLOGÍA

EN ESPAÑA EN LOS ÚLTIMOS 30 AÑOS

En los países del sur de Europa donde se encuentra España, la fiebre reumática bajó de frecuencia más tarde que en los países del centro y norte de Europa y la cardiopatía reumática todavía conlleva un considerable peso asistencial en la cirugía. La paradoja de la cardiopatía isquémica en España es el contraste entre la mortalidad relativamente baja 3,4 confirmada por el registro del Proyecto MONICA 5 y ser la primera causa de hospitalización aguda e individual de muerte en la edad media de la vida. La incidencia de la enfermedad cerebrovascular sólo ha empezado a descender en los últimos años. La frecuencia de mortalidad por otras cardiopatías es relativamente alta y sugiere la presencia de miocardiopatías, que tienden a atribuirse quizá abusivamente a cardiopatía isquémica o hipertensiva.

En la década de los sesenta se realizaron en España los cambios socioambientales en la asistencia de los enfermos del corazón que hicieron accesible la atención cardiológica a la mayor parte de la población que así pudo beneficiarse de los avances de lo que Braunwald ha bautizado como «edad de oro» de la cardiología 6 . Los cambios socioambientales más significativos fueron la creación de las unidades coronarias que introdujeron el hábito de identificar el «tórax agudo»; la hospitalización por enfermedades médicas en la seguridad social; la implementación y generalización del programa MIR para formación de especialistas, y la creación de las plantillas jerarquizadas en los centros hospitalarios.

Este modelo ha dado lugar a un tipo de desarrollo muy positivo pero no indefinido, al estar frenado por el envejecimiento simultáneo de los equipos humanos, el posible exceso del número total de especialistas y la persistencia en la dificultad de ubicación de los cardiólogos en los hospitales de menor rango y en la asistencia ambulatoria. El modelo sólo ha corregido parcialmente la disociación entre asistencia hospitalaria y asistencia ambulatoria, agravada por el número inicial insuficiente de cardiólogos.

El programa MIR ha producido suficientes especialistas calificados, lo que ha permitido igualar la capacidad diagnóstica de los hospitales de todos los niveles. Esto resulta obvio en el diagnóstico del infarto de miocardio y en la extensión de las pruebas diagnósticas. El acceso de la mayor parte de los centros a los nuevos avances tecnológicos ha conducido a la aparición a partir de la última década de un cardiólogo intervencionista, competente en las nuevas técnicas, que ha sucedido al cardiólogo que sintetizó clínica y fisiopatología siguiendo a Paul Wood, modelo que Pedro Zarco contribuyó a divulgar en los años sesenta con su conocida monografía 7 .

La mayor agresividad diagnóstica y terapéutica se ha traducido en un notable nivel de eficacia, no acompañado de un avance paralelo en la corresponsabilidad del enfermo en la toma de decisiones. A ello contribuyen la inseguridad en la comunicación, propia de profesionales capaces técnicamente pero todavía inmaduros emocionalmente, la ayuda al desarrollo de la medicina defensiva y la sensación de impotencia por parte del paciente.

Es a partir de estas bases que se configurará el cardiólogo que deberá enfrentarse a los retos del año 2000.





LOS PRINCIPALES RETOS

EN LAS PROXIMIDADES DEL AÑO 2000

La imposibilidad de sostener el coste de la aplicación de los avances tecnológicos a la población entera en una sociedad del bienestar de la que se vislumbra su quiebra, está en el trasfondo de los problemas que se prevén para la cardiología del año 2000. Se exponen seguidamente los que se consideran principales centrándolos en España:

El papel de los cambios demográficos

en la frecuencia de las cardiopatías

Con independencia de los cambios en la frecuencia de las enfermedades cardiovasculares, el aumento de la esperanza de vida incrementará el número absoluto de personas ancianas y muy ancianas. El aumento de la población de la cuarta edad (very old people) dará lugar al incremento de las cardiopatías de mayor incidencia, cuya frecuencia aumenta con la edad. Un ejemplo lo tenemos en la insuficiencia cardíaca congestiva, tema actualmente en pleno dinamismo. En el estudio Framingham afecta al 5% de la población de 70-79 años y al 10% de la población con una edad superior a 80 años 8 . El aumento del porcentaje de población de la tercera y cuarta edad, junto a la creciente aplicación de los beneficios de la cardiología activa intervencionista a este segmento de población, incrementará el problema asistencial y obligará a perfilar prioridades. En éstas deberá contar más la calidad de vida que su prolongación.

Identificación y control de los problemas

de las «nuevas» poblaciones de postoperados

Los cambios en la historia natural de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares por los resultados de la cirugía en pacientes con enfermedades valvulares y congénitas y la naciente población de pacientes sometidos a trasplantes han creado «nuevas» poblaciones en la juventud y edad media de la vida con problemas específicos a describir y tratar. Así mismo, la cirugía coronaria y las restantes técnicas de la cardiología intervencionista ampliarán nuestro campo de acción a los pacientes con enfermedades coronarias capaces de permanecer durante años con una calidad de vida muy aceptable, pero que requieren atención permanente asistencial y que a medio y largo plazo podrán beneficiarse de nuevas modalidades terapéuticas con el consiguiente aumento del gasto sanitario.

Integración de la investigación básica

en los departamentos de cardiología

Por primera vez se dispone en España9 de un programa de prioridades en la investigación en cardiología dentro del Plan Nacional de Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico. Sus objetivos se centran en la cardiopatía isquémica y en la hipertensión. Debe destacarse el interés explícito en este Plan de priorizar la síntesis de investigación clínica, molecular y celular. Llega este programa cuando en los EE.UU. empiezan a reducirse los recursos para la investigación10,11, lo que se ha traducido en la disminución de menores de 35 años con becas de investigación cardiovascular. Llegamos tarde al largo período de crecimiento ilimitado de la investigación biomédica y deberemos aplicar una política austera antes de haber consolidado una estructura aceptable. Convencidos de que la investigación es la clave del futuro deberíamos establecer sus objetivos en España apoyándonos en su relativo bajo coste, lo que podría ayudar a la financiación de nuestros equipos. Se debe mantener el puesto de trabajo estable durante un período de tiempo suficiente a los investigadores jóvenes que ya han demostrado su capacidad para producir, evitando tanto la inseguridad como «la silla» permanente.

Es necesario ampliar la formación del cardiólogo para adaptarlo al creciente papel de las ciencias básicas, en especial la biología molecular y la genética, no sólo en la investigación sino también en el diagnóstico y el tratamiento de las cardiopatías12, a medida que el interés ha pasado de la luz a la pared del vaso y de la hemodinámica al metabolismo de la célula y la molécula13. El cardiólogo «fontanero» del pasado inmediato debe ampliar su bagaje y convertirse en un cardiólogo «biólogo» en el sentido más amplio del término14. Esto se vería facilitado por la integración de la investigación básica a los departamentos de cardiología en los hospitales universitarios, como ya han hecho algunos líderes con visión de futuro.

Como ya señaló Remington al comienzo de los años ochenta15 cuando se habla de investigación básica en cardiología no debemos limitarnos a investigación experimental no humana a nivel celular o molecular, sino que se deben incluir las investigaciones clínica, epidemiológica y ambiental básicas. La escasez de recursos puede crear dilemas entre investigación biomédica experimental y en la población. Sería un grave error prescindir de la investigación epidemiológica básica en un área como la cardiología en la que las diferencias de frecuencia entre países y en un mismo país a lo largo del tiempo obligan a priorizar la investigación epidemiológica en cada país.

Selección de coste-eficacia de las nuevas técnicas por medio de estudios aleatorizados

El elevado coste de las nuevas técnicas y la ampliación del número de candidatos susceptibles de beneficiarse de ellas obligan a escoger los procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicados a cada caso individual. Aunque la interpretación fisiopatológica de los datos de la anamnesis y de la exploración física, así como el conocimiento de la historia natural de la enfermedad continúan siendo la clave para la selección de la tecnología a aplicar16,17, los cardiólogos deben adquirir las habilidades adecuadas para extraer sus propias conclusiones de los resultados de los estudios aleatorizados. Sólo así serán capaces de aplicar los resultados de los ensayos, sin dejarse influir por la presión del ambiente. Existe el peligro de causar un hartazgo de las letras del abecedario con las que se denominan estos estudios, lo que puede conllevar la caída del prestigio de los ensayos multicéntricos previsible en un espacio corto de tiempo. En 1994 se publicaron18,19 datos de 33 ensayos aleatorizados sobre cardiopatía isquémica y 17 de otras cardiopatías y en el What's What editado por Astra en 1996 se describen 263 ensayos y se citan otros 65 de temas cardiovasculares20.

En el ámbito de las sociedades científicas deberán potenciarse los mecanismos que coloquen la participación de la industria a un nivel objetivo e independiente, tanto en la promoción y realización de los ensayos como en la formación continuada, incluyendo la selección de los participantes y asistentes en las reuniones científicas.

Rellenar el foso entre la abundancia de protocolos, recomendaciones y consensos y su aplicación

a la población

La generalización de los estudios para la evaluación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos lleva a la multiplicación de las reuniones de expertos traducidas en protocolos, recomendaciones y consensos, sin que sea fácil estimar la aceptación, amplitud y cobertura de su aplicación en la comunidad. Deben encontrarse los mecanismos que ayuden a la implementación y a la evaluación del grado de aplicación al conjunto de la población de los objetivos consensuados en los documentos.

Las divergencias entre las recomendaciones y su aplicación son más evidentes en la medicina preventiva, donde deben separarse los objetivos «asumibles» de los «ideales». Así, la reducción del colesterol sérico de la población entera a cifras inferiores a 200 mg parece un objetivo inalcanzable, incluso después de medicalizar, es decir, de convertir en «enfermos» pendientes del sistema sanitario a la mayoría de los adultos. Tal proyecto diluye la intervención eficaz sobre el grupo con cifras más elevadas y los que ya han sufrido el primer síndrome clínico, es decir, el grupo con alto riesgo en el que cabe esperar mayor beneficio. La reciente 27.ª Conferencia de Bethesda ha revisado las barreras individuales y estructurales para la aplicación de la cardiología preventiva21. Las recientes discrepancias en los objetivos del control de la hipercolesterolemia en prevención primaria entre el American College of Physicians22 y la American Heart Association23 y las prioridades en la asistencia en prevención secundaria publicadas recientemente por las Sociedades Europeas de Cardiología, Arteriosclerosis e Hipertensión24 son ejemplos de los obstáculos y las limitaciones de la asunción de objetivos teóricos tan indiscutibles como irrealizables.

En prevención cardiovascular no deben adoptarse medidas uniformes en todos los países. Los países del Mediterráneo tienen peculiaridades respecto al riesgo coronario25, por lo que es conveniente escoger las prioridades en los cambios en los estilos de vida en España, que consistirán en mantener y estimular los estilos de vida saludables ya existentes y en colocar el control del tabaquismo y de la hipertensión como prioridades. Para el logro de estos objetivos deben proponerse medidas concretas basadas en objetivos operativos, medibles y evaluables. Sólo así podemos aspirar a ser a la vez convincentes y eficaces en los desafíos del futuro inmediato.