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Vol. 64. Núm. 3.
Páginas 186-192 (Marzo 2011)
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El índice tobillo-brazo mejora la clasificación del riesgo cardiovascular: estudio ARTPER/PERART
Ankle-Brachial Index Improves the Classification of Cardiovascular Risk: PERART/ARTPER Study
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José M. Baena-Díeza,
,b
, María T. Alzamorac,d,e, Rosa Forésd, Guillem Perae, Pere Toráne, Marta Sorribesf
a Instituto de Investigación en Atención Primaria (IDIAP) Jordi Gol, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
b Centro de Salud La Marina, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
c Departamento de Medicina, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
d Centro de Salud Riu Nord-Riu Sud, Institut Català de la Salut, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, España
e Unitat de Recerca Metropolitana Nord, Institut Català de la Salut, Mataró, Barcelona, España
f Centro de Salud Sants, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
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Rev Esp Cardiol. 2011;64:72910.1016/j.recesp.2011.03.031
Pedro Valdivielso, José Mancera-Romero, Miguel Angel Sánchez-Chaparro
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Figuras (2)
Introducción y objetivos

Las funciones de riesgo cardiovascular tienen una baja sensibilidad, pues frecuentemente los eventos cardiovasculares se producen en personas en riesgo bajo o intermedio. El objetivo de este trabajo es estudiar cómo el índice tobillo-brazo (ITB) reclasifica a estos pacientes.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal, multicéntrico (28 centros), con 3.171 pacientes de edad > 49 años seleccionados aleatoriamente. Se estudiaron variables demográficas, antecedentes y factores de riesgo cardiovasculares, ITB (patológico si era <0 9 y riesgo cardiovascular a 10 a??os con framingham-wilson regicor score las siguientes categor??as: bajo framingham <10 regicor <5 y score <2 5 intermedio 10-19 9 5-9 y 2 5-4 respectivamente alto 8805 20 10 se reclasific?? a los pacientes con riesgo bajo o la categor??a de si presentaban un itb < 0,9.

Resultados

Los pacientes con ITB < 0,9, comparados con los que lo tenían ≥ 0,9, eran significativamente mayores, con predominio de varones, peor perfil de antecedentes y factores de riesgo cardiovasculares y superior proporción de pacientes en riesgo alto, con Framingham-Wilson (el 42,7 contra el 18,5%), REGICOR (el 25,8 contra el 9,3%) y SCORE (el 42,2 contra el 15,9%). En varones la utilización del ITB supuso un aumento en la categoría de riesgo alto del 5,8% con Framingham-Wilson, el 19,1% con REGICOR y el 4,4% con SCORE. En mujeres fue del 78,6% con Framingham-Wilson, el 151,6% con REGICOR y el 50% con SCORE.

Conclusiones

El ITB reclasifica a una importante proporción de personas hacia la categoría de riesgo alto, sobre todo en mujeres y con la función REGICOR.

Palabras clave:
Índice tobillo-brazo
Funciones de riesgo coronario
Medidas de reclasificación
Enfermedad arterial periférica
Introduction and objectives

The sensitivity of cardiovascular risk functions is low because many cardiovascular events occur in low- or intermediate-risk patients. The aim of the present study was to evaluate how the ankle-brachial index (ABI) reclassifies these patients.

Methods

We conducted a descriptive, transversal, multicenter study (28 centers) of 3171 randomly selected patients aged >49 years. We studied demographic variables, clinical history and cardiovascular risk factors, ABI (defined as pathologic if <0 9 and 10-year cardiovascular risk with the framingham-wilson regicor score equations dividing into three categories: low framingham <10 regicor <5 and score <2 5 intermediate 10-19 9 5-9 and 2 5-4 respectively high 8805 20 10 low- or intermediate-risk patients were reclassified as high-risk if they presented abi <0 9

Results

We compared patients with ABI <0 9 and patients with abi 8805 0 found the former were significantly older more frequently men had a worse history cardiovascular risk factors included high-risk than when classification used framingham-wilson 42 7 vs 18 5 regicor 25 8 3 score 2 15 equations in using led to increase category versus 19 1 4 women increases 78 6 151 50

Conclusions

The ABI reclassifies a substantial proportion of patients towards the high-risk category. This is particularly marked in women and by comparison with REGICOR scores.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Keywords:
Ankle-brachial index
Coronary heart disease risk functions
Reclassification measures
Peripheral arterial disease
Texto completo
Introducción

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de morbimortalidad en los países desarrollados y en nuestro país1. Su prevención se articula en torno a la prevención secundaria y la prevención primaria. La primera se realiza en pacientes con enfermedad cardiovascular sintomática y es una prioridad en la toma de decisiones debido al elevado riesgo cardiovascular de estos pacientes. La segunda se basa en la detección y el control de los factores de riesgo cardiovascular, preferiblemente mediante un abordaje de tipo poblacional. Debido a la frecuente asociación de dichos factores, es preferible una estrategia para abordarlos en conjunto, en vez de detectarlos y tratarlos individualmente2. Por todo ello, a partir de los clásicos estudios de cohorte de Framingham, se desarrollaron las denominadas funciones de riesgo cardiovascular, que integran diversos factores de riesgo para poder identificar a los pacientes con elevada probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en un plazo determinado, generalmente 10 años. Hay que concentrar las intervenciones en estos pacientes3, pues es una estrategia con mejor coste-efectividad4.

Sin embargo, aunque la capacidad predictiva de las funciones de riesgo es bastante buena para los pacientes clasificados como con riesgo alto, la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares se van a producir en pacientes con riesgo bajo y, sobre todo, intermedio, pues constituyen la mayor parte de la población5. Esto origina una baja sensibilidad de las funciones de riesgo, por lo que se ha tratado de incorporar nuevos marcadores o técnicas diagnósticas para mejorar su capacidad predictiva5,6. La mayor parte de los diversos biomarcadores estudiados no han aportado mejorías significativas en la predicción del riesgo cardiovascular6, por lo que las estrategias se han dirigido hacia la detección de arteriosclerosis en estado subclínico6, aunque algunas de las pruebas propuestas (ecografía de carótidas, resonancia magnética coronaria) difícilmente se podrán implementar de manera generalizada, entre otras razones, por su elevado coste.

El índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba diagnóstica simple, no invasiva y validada para detectar estenosis de más del 50% en las arterias de las extremidades inferiores7. Valores del ITB < 0,9 permiten diagnosticar arteriopatía periférica en pacientes asintomáticos8 con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% respecto a un patrón de referencia como la angiografía9.

Un reciente metaanálisis ha mostrado que el ITB modifica de manera importante las categorías de riesgo cardiovascular con la función de Framingham-Wilson10. Sin embargo, ese interesante trabajo ha incluido mayoritariamente estudios en países con elevado riesgo cardiovascular y sólo ha utilizado la función de Framingham, mientras que en España sólo se ha validado11 la función calibrada REGICOR (Registre Gironí del Cor) y el CEIPC (Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular) recomienda12 el uso de la función SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).

Por todo ello, el objetivo del presente trabajo es estudiar el efecto de calcular el ITB en la reclasificación del riesgo cardiovascular con las principales funciones (Framingham-Wilson, REGICOR y SCORE) en población general mayor de 49 años de una región española.

Métodos

La metodología pormenorizada del estudio se ha publicado previamente13. Se trata de un estudio descriptivo transversal, multicéntrico y de base poblacional (población adscrita). El estudio fue aprobado por el comité de ética local (Fundación Jordi Gol de Investigación en Atención Primaria). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes y se siguieron las recomendaciones de la Declaración de Helsinki.

Ámbito

El estudio se realizó en un total de 28 centros de atención primaria situados en el área metropolitana de la ciudad de Barcelona y las comarcas Barcelonès Nord y Maresme de la provincia de Barcelona, España, con una población adscrita aproximada de 600.000 personas.

Población de estudio

Desde septiembre de 2006 hasta junio de 2008, se realizó el trabajo de campo solicitándose la participación a los pacientes de edad > 49 años tras llamarlos telefónicamente hasta un máximo de cinco veces a diferentes horas del día. Se los seleccionó mediante muestreo aleatorio simple a partir de la base de datos de población adscrita a los centros participantes del estudio, pues se trata de una fuente de datos más exhaustiva y actualizada que los datos censales y es un método preferible en atención primaria14.

El tamaño muestral se calculó aceptando un riesgo α=0,05 para una precisión de ±0,015 unidades porcentuales en un contraste bilateral para una proporción estimada de 0,22 (proporción estimada de individuos en que el ITB reclasifica a otra categoría de riesgo)10, para los que se precisa una muestra aleatoria poblacional de al menos 2.916 sujetos, asumiendo que la población de referencia es de 600.000 personas.

Recogida de los datos

El protocolo del estudio fue realizado por los médicos participantes en el estudio mediante entrevista presencial y revisión de la historia clínica, con la excepción de la realización del ITB. Dos diplomadas de enfermería con entrenamiento y experiencia en la técnica realizaron el examen del ITB usando condiciones estandarizadas. Se utilizó un aparato Doppler portátil (Mini-Dopplex D 900-P, Huntleigh Healthcare, 8MHz). Para cada extremidad inferior se calculó el ITB dividiendo la más alta de las presiones sistólicas (tibial posterior y pedia) por la presión sistólica más alta medida en ambas arterias humerales. Si el ITB era < 0,9, una segunda profesional repetía la técnica y, en caso de que fuera > 0,9, la primera profesional repetía la medición y se consideraba como válido el último valor.

Variables de estudio

Se registraron las siguientes variables: variables demográficas (edad y sexo), tabaquismo, antecedentes en historia clínica de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, infarto agudo de miocardio, angina, ictus, accidente isquémico transitorio, hipercolesterolemia, presión arterial sistólica y diastólica, analítica sanguínea (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL], colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [cLDL] y glucohemoglobina [HbA1c] en diabéticos), tratamiento farmacológico con antiagregantes, anticoagulantes, hipolipemiantes, antihipertensivos y antidiabéticos y riesgo cardiovascular a 10 años medido por las ecuaciones de Framingham-Wilson, Framingham calibrada por el grupo REGICOR y SCORE11,15,16 y, tras excluir a los pacientes con eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, angina, ictus, accidente isquémico transitorio), se clasificó a los pacientes de prevención primaria en tres categorías: a) riesgo bajo: Framingham-Wilson<10%, REGICOR<5% y SCORE<2,5%; b) riesgo intermedio: Framingham-Wilson 10-19,9%, REGICOR 5-9,9% y SCORE 2,5-4,9%, y c) riesgo alto: Framingham-Wilson ≥ 20%, REGICOR ≥ 10% y SCORE ≥ 5%.

Análisis

En el estudio de la clasificación de los pacientes con riesgo bajo o intermedio, se consideró la reclasificación a la categoría de riesgo alto con cualquiera de las tres funciones si el ITB era < 0,9, pues indica enfermedad arteriosclerótica avanzada7 y está claramente establecido el elevado riesgo cardiovascular de estos pacientes10. Se excluyó del análisis a los pacientes con arteria incompresible (p. ej., esclerosis de Mönckeberg), en forma de ITB ≤ 1,4 (calcificación arterial), ya que, aunque su riesgo cardiovascular está aumentado, no es comparable al ITB < 0,9 y su significado clínico es más incierto10.

Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de la χ2 y las cuantitativas, mediante la t de Student, utilizando las pruebas no paramétricas correspondientes si no se cumplían sus condiciones de aplicación. En todas las pruebas se utilizó un valor alfa de significación estadística de 0,05 y el tipo de contraste fue bilateral. Los análisis se realizaron mediante el paquete estadístico STATA version 10 (StataCorp, College Station, Texas, Estados Unidos, 2007).

Resultados

Aceptaron participar en el estudio 3.786 personas, con una tasa de respuesta del 63%, una media de edad de 64,9±8,9 años y el 53,9% de mujeres. En total, 235 pacientes (6,2%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 5,6%-7%) tenían un ITB > 1,4 y se los excluyó del análisis. Se excluyó asimismo a 380 personas con antecedentes cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, angina, ictus o accidente isquémico transitorio). Por lo tanto se estudió finalmente a 3.171 pacientes.

Tenían un ITB < 0,9 204 pacientes, con una prevalencia del 6,4% (IC del 95%, 5,6%-7,3%). Las características de los pacientes con ITB < 0,9 respecto a los que lo tenían ≥ 0,9 se detallan en la Tabla 1. Los pacientes con ITB < 0,9 eran mayores, con una superior proporción de varones y peor perfil de todos los factores de riesgo cardiovascular estudiados. Por todo ello, no es de extrañar que los pacientes con ITB < 0,9 tuvieran una proporción de casos con riesgo alto bastante superior con las tres funciones de riesgo cardiovascular analizadas (Tabla 1). En el caso de la función de Framingham-Wilson, los pacientes con ITB < 0,9 tenían riesgo alto en el 42,7% de casos (frente al 18,5% cuando el ITB era ≥ 0,9), con REGICOR eran el 25,8% (el 9,3% de los pacientes con ITB ≥ 0,9) y con SCORE, el 42,2% (el 15,9% si el ITB era ≥ 0,9).

Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio *

VariableITB ≥ 0,9 (n=2.967)ITB < 0,9 (n=204)p
Edad (años)63,9±8,570,3±9,7< 0,001
 
Edad en estratos  < 0,001
50-64 años1.736 (58,5)64 (31,4) 
65-74 años883 (29,8)67 (32,8) 
> 74 años348 (11,7)73 (35,8) 
 
Mujeres1.744 (58,5)91 (44,6)< 0,001
Hábito tabáquico  < 0,001
Nunca fumador1.744 (58,5)85 (41,7) 
Ex fumador718 (24,2)64 (31,4) 
Fumador actual505 (17)55 (27)< 0,001
 
Hipertensión arterial1.236 (42,3)129 (64,2)< 0,001
Hipercolesterolemia1.310 (45,2)110 (55,3)0,006
Diabetes mellitus392 (13,2)57 (27,9)< 0,001
 
Riesgo cardiovascular a 10 años
Framingham (edad ≤ 74 años)  < 0,001
< 10% (bajo)1.029 (40,8)28 (22,6) 
10-19,9% (intermedio)1.029 (40,8)43 (34,7) 
≥ 20% (alto)466 (18,5)53 (42,7) 
REGICOR (edad ≤ 74 años)  < 0,001
< 5% (bajo)1.233 (48,5)33 (26,6) 
4-9,9% (intermedio)1.066 (42,2)59 (47,6) 
≥ 10% (alto)235 (9,3)432 (25,8) 
SCORE (edad ≤ 64 años)  < 0,001
< 2,5% (bajo)1.063 (62)23 (35,9) 
2,5-4,9% (intermedio)380 (22,1)14 (21,9) 
≥ 5% (alto)273 (15,9)27 (42,2) 

ITB: índice tobillo-brazo.

* Variables expresadas como n (%) o media±desviación estándar. Valores perdidos < 1% en todas las variables.

El control de los factores de riesgo cardiovascular en función del ITB aparece reflejado en la Tabla 2. Se aprecia que los pacientes con ITB < 0,9 tenían peor control de la presión arterial sistólica y de la HbA1c los diabéticos. Sin embargo, tenían un perfil algo mejor en el cLDL < 100mg/dl, sin diferencias en el colesterol total, cLDL < 130mg/dl y cHDL.

Tabla 2. Control de los factores de riesgo cardiovascular en función del índice tobillo-brazo a

 ITB ≥ 0,9 (n=2.967)ITB < 0,9 (n=204)p
Presión arterial sistólica < 140 mmHg1.562 (52,7)71 (34,8)< 0,001
Presión arterial distólica<90 mmHg2.466 (83,1)167 (81,9)0,645
Presión arterial<140/90 mmHg1.505 (50,7)67 (32,8)< 0,001
Colesterol total<250 mg/dl2.397 (80,9)159 (77,9)0,307
cLDL<130 mg/dl1.216 (41,4)93 (45,6)0,241
cLDL<100 mg/dl350 (11,9)37 (18,1)0,009
cHDL bajo b2.285 (77)153 (75)0,509
HbA1c (en diabéticos)<7%235 (63,7)22 (41,5)0,002

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; ITB: índice tobillo-brazo.

a Variables expresadas como n (%). Valores perdidos < 1% en todas las variables.

b 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres.

Los pacientes con ITB < 0,9 (Tabla 3) tomaban antihipertensivos, hipolipemiantes, hipoglucemientes y antiagregantes o anticoagulantes en una mayor proporción que los pacientes con ITB ≥ 0,9, en consonancia con el peor perfil de factores de riesgo cardiovascular y enfermedades cardiovasculares de la Tabla 1.

Tabla 3. Tratamiento farmacológico de los factores de riesgo cardiovascular en función del índice tobillo-brazo *

 ITB ≥ 0,9 (n=2.967)ITB<0,9 (n=204)p
Antihipertensivos1.091 (37)116 (56,9)< 0,001
Estatinas762 (25,8)73 (35,8)0,002
Hipoglucemiantes290 (9,8)52 (25,5)< 0,001
Antiagregantes o anticoagulantes233 (7,9)49 (24,1)< 0,001

ITB: índice tobillo-brazo.

* Variables expresadas como n (%). Valores perdidos, < 1% en todas las variables.

El efecto del ITB < 0,9 en la reclasificación del riesgo cardiovascular se detalla en la Tabla 4 y las Figura 1, Figura 2 (por sexos). Con la función de Framingham-Wilson, el 4,7% de los varones cambian en alguna de las categorías de riesgo (54 de 1.137 personas), frente al 5,8% de las mujeres (88 de 1.511). Con REGICOR, estas proporciones son del 8,1% en varones (92 de 1.137) y el 6,2% en mujeres (94 de 1.511). Por último, con SCORE cambian el 3% de los varones (22 de 726) y el 4,9% de las mujeres (52 de 1.054).

Tabla 4. Reclasificación del riesgo cardiovascular a 10 años al considerar como en riesgo alto a los pacientes con índice tobillo-brazo<0,9

 VaronesMujeres
 Sin ITB, n (%)Con ITB, n (%)Diferencia, %Sin ITB, n (%)Con ITB, n (%)Diferencia, %
Framinghama
< 10% (bajo)122 (10,7)120 (10,6)–1,6935 (61,9)909 (62)–2,8
10-20% (intermedio)552 (48,5)527 (46,4)–4,5520 (34,4)502 (33,2)–3,5
≥ 20% (alto)463 (40,7)490 (43,1)5,856 (3,7)100 (6,6)78,6
 
REGICORa
< 5% (bajo)254 (22,3)249 (21,9)–21.002 (66,3)974 (64,5)–2,8
5-10% (intermedio)647 (56,9)607 (53,4)–6,2478 (31,6)459 (30,4)–4
≥ 10% (alto)236 (20,8)281 (24,7)19,131 (2,1)78 (5,2)151,6
 
SCOREb
< 2,5% (bajo)210 (28,9)205 (28,2)–2,4876 (83,1)858 (81,4)–2,1
2,5-5% (intermedio)268 (36,9)262 (36,1)–2,2126 (12)118 (11,2)–6,3
≥ 5% (alto)248 (34,2)259 (35,7)4,452 (4,9)78 (7,4)50

ITB: índice tobillo-brazo.

a Calculado sobre 1.137 varones y 1.511 mujeres de edad ≤ 74 años.

b Calculado sobre 726 varones y 1.054 mujeres de edad ≤ 64 años.

Figura 1. Porcentaje de varones reclasificados al considerar como en riesgo alto a los pacientes con índice tobillo-brazo < 0,9. ITB: índice tobillo-brazo; < 0,9.

Figura 2. Porcentaje de mujeres reclasificadas al considerar como en riesgo alto a los pacientes con índice tobillo-brazo < 0,9. ITB: índice tobillo-brazo.

Respecto a la reclasificación a la categoría de riesgo alto, en varones se observa un aumento discreto con Framingham-Wilson y SCORE (el 5,8 y el 4,4%, respectivamente), incremento que es mayor con REGICOR (19,1%). La reclasificación con Framingham-Wilson y REGICOR se produce sobre todo, como era de esperar, en los pacientes con riesgo intermedio, mientras que con SCORE se produce por igual en los pacientes con riesgo bajo e intermedio. En mujeres las diferencias son más acusadas, de manera que con SCORE la categoría de riesgo alto aumenta un 50%; con Framingham-Wilson, un 78,6% y con REGICOR, un 151,6%. En este caso la reclasificación desde las categorías de riesgo bajo e intermedio hacia la categoría de alto riesgo fue similar con las tres funciones.

Discusión

Los resultados del presente trabajo confirman que, en un medio con bajo riesgo cardiovascular como el nuestro, una importante proporción de pacientes puede ser reclasificada hacia la categoría de riesgo cardiovascular alto tras la práctica de una prueba válida, fiable, barata y fácil de aplicar como el ITB.

Comparación con estudios similares

En el metaanálisis de la Ankle Brachial Index Collaboration10, que agrupaba mayoritariamente países con alto riesgo cardiovascular, la práctica del ITB supuso algún cambio, con las mismas categorías de riesgo que en nuestro estudio con la función de Framingham-Wilson, en un 19% de los varones y un 36% de las mujeres, cifras bastante superiores a las de nuestro trabajo, como es de esperar, dado que la prevalencia de ITB < 0,9 es más baja en nuestro país17,18, por lo que se originan menos cambios en las categorías de riesgo cardiovascular.

Un trabajo poblacional publicado en España sobre prevalencia de arteriopatía periférica17 también ha puesto de manifiesto que una importante proporción de pacientes con ITB < 0,9 están clasificados como en riesgo intermedio o bajo y que la adición del ITB supondría un aumento del número de pacientes considerados en alto riesgo, mucho más acusado en la mujeres, de manera similar que en nuestro estudio.

Asimismo, nuestros resultados coinciden con los de otros estudios no poblacionales que han mostrado el elevado riesgo cardiovascular de los pacientes con un ITB < 0,9. Así ha sucedido en pacientes de servicios de medicina interna19, en pacientes con diabetes mellitus o riesgo cardiovascular con SCORE ≥ 3% a 10 años20 y en pacientes de prevención primaria atendidos en un centro de salud21.

Limitaciones del estudio

Las conclusiones de nuestro trabajo son aplicables a los pacientes mayores de 49 años. No obstante, en España y especialmente en mujeres, el riesgo cardiovascular por debajo de esta edad es bajo11 y la probabilidad de tener un ITB < 0,9 también es muy pequeña17,18, por lo que no creemos que se trate de una limitación importante. Dado que no hay seguimiento, no podemos afirmar con completa seguridad si la reclasificación mediante el ITB contribuye a mejorar la capacidad de predicción de las funciones de riesgo cardiovascular. La exclusión de los pacientes con ITB > 1,4 se ha basado en que la significación clínica es distinta respecto al ITB < 0,9, pero sobre todo porque su riesgo cardiovascular no es en absoluto comparable. Así, en el metaanálisis de la Ankle Brachial Index Collaboration10 las hazard ratio (HR) del ITB > 1,4 tanto en varones como en mujeres no alcanzaron significación estadística ni tendencias para los eventos coronarios: en varones, HR=0,9 (IC del 95%, 0,68-1,18) y en mujeres, HR=1,11 (IC del 95%, 0,77-1,58). Para la mortalidad cardiovascular en varones, HR=1,14 (IC del 95%, 0,8-1,63) y en mujeres, HR=1,48 (IC del 95%, 1-3,21). Sin embargo, para los pacientes con ITB < 0,9 el riesgo fue muy superior. Para los eventos coronarios, las HR del ITB < 0,9 estratificado en cuatro categorías oscilaron entre 2,15 y 3,45 en varones y entre 2,06 y 5,43 en mujeres10. Lo mismo sucedió con la mortalidad cardiovascular, con HR entre 3,03 y 5,58 en varones y 2,77 y 7,04 en mujeres10.

Implicaciones para la práctica clínica y líneas de futuro

Una estrategia basada en la práctica del ITB puede contribuir a mejorar la baja sensibilidad de las funciones de riesgo cardiovascular debida a que, como se ha comentado, gran parte de los eventos cardiovasculares se producen en pacientes con riesgo bajo o moderado5. Por ello, algunos autores proponen priorizar su uso en pacientes en riesgo moderado22, puesto que no podemos implementar el ITB para toda la población. De hecho, en nuestro trabajo se observa (Tabla 4 y Figura 1, Figura 2) que con las funciones de Framingham y REGICOR el ITB < 0,9 supone reclasificar (especialmente en varones) sobre todo a pacientes con riesgo intermedio, como sería de esperar. Sin embargo, con SCORE se reclasifica una proporción similar de pacientes varones desde la categoría de riesgo bajo, lo que limita el uso de esta ecuación con esta premisa22. Además, como se sabe, el cálculo del riesgo cardiovascular con SCORE sólo llega hasta los 65 años, mientras que la prevalencia del ITB < 0,9 es máxima a partir de esa edad17,18, lo que también limita el uso de dicha función si el ITB se confirma como una herramienta importante en la reclasificación del riesgo cardiovascular.

El hecho de que la ecuación calibrada REGICOR (y en menor medida la de Framingham-Wilson) sea la que reclasifique a más pacientes en riesgo intermedio22 es un argumento adicional para aconsejar su uso, además de ser la única validada en nuestro país11.

Las recomendaciones de diferentes consensos respecto a la priorización del ITB son bastante dispares. Así, el Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease23 establece que el ITB se debería practicar a los pacientes con síntomas con el ejercicio, a los pacientes entre 50 y 69 años con factores de riesgo cardiovascular, a todos los pacientes de más de 70 años y a los que presentan un riesgo cardiovascular entre el 10 y el 20%. Las American Heart Association Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease24 aconsejan el ITB en pacientes con síntomas con el ejercicio, en mayores de 70 años y en mayores de 50 años con antecedentes de diabetes mellitus o hipertensión. American Diabetes Association25, en todos los diabéticos mayores de 50 años y en los menores de esta edad con otros factores de riesgo o con más de 10 años de evolución de la diabetes. Contrariamente, la United States Preventive Services Task Force26 concluye que los riesgos del cribado exceden a los potenciales beneficios en adultos asintomáticos. Puesto que no podemos practicar un ITB a toda la población22, parece necesario desarrollar instrumentos que determinen en qué individuos debe priorizarse, que estén validados en nuestra población y con adecuadas sensibilidad y especificidad.

Otro aspecto importante es el efecto de la reclasificación en el tratamiento farmacológico de los pacientes con ITB < 0,9. En nuestro trabajo optamos por no analizar este aspecto debido a la disparidad de criterios entre los diferentes consensos2,23,24. Sin embargo, es indudable que la reclasificación originaría un incremento de los tratamientos farmacológicos, puesto que en los pacientes con riesgo alto hay que intensificar las medidas (farmacológicas o no) para lograr un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular2. Sin embargo, un reciente metaanálisis27 ha mostrado que el tratamiento antiagregante sólo aporta beneficios a los pacientes con enfermedad arterial periférica, a expensas de los ictus no fatales, y un reciente ensayo clínico en pacientes con arteriopatía periférica asintómatica y diabetes mellitus28 indica que no hay beneficio con el tratamiento antiagregante en estos pacientes.

Por otro lado, se ha señalado que un ITB normal podría hacer virar la clasificación hacia un menor grado de riesgo10. Esto podría contribuir de manera importante a mejorar la capacidad predictiva de las funciones de riesgo cardiovascular5 y es de esperar que los estudios prospectivos en marcha en nuestro país aclaren tan importante cuestión17,18.

Conclusiones

Una de las estrategias de prevención primaria que deben priorizarse es la correcta identificación y el posterior tratamiento de los individuos con alto riesgo cardiovascular5,6. Para ello es preciso mejorar la capacidad predictiva de las funciones de riesgo cardiovascular, que adolecen de una baja sensibilidad5. La utilización de una prueba fácil de aplicar, fiable y barata como es el cálculo del ITB puede contribuir a la reclasificación de los pacientes hacia su verdadera categoría de riesgo, con lo que mejoraría la capacidad predictiva de dichas funciones. De hecho, la aplicación de medidas de reclasificación es una buena herramienta para mejorar la precisión individual del la estimación del riesgo cardiovascular29. No obstante, es preciso definir en qué pacientes debe de priorizarse la práctica del ITB mediante estudios poblacionales que establezcan criterios que definan con adecuadas sensibilidad y especificidad a los pacientes candidatos a dicha exploración.

Financiación

Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS: PI070403 y ETES: PI0790415).

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

A todos los pacientes y los investigadores del estudio ARTPER/PERART. El listado completo de los investigadores del estudio puede consultarse en: http://www.idiapjgol.org/noticies/upload/documents/appendix.pdf

Recibido 16 Junio 2010

Aceptado 18 Octubre 2010

Autor para correspondencia: Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM), Dr. Aiguader 88, 08003 Barcelona, España. jbaena@imim.es

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