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Vol. 61. Núm. 4.
Páginas 346-348 (Abril 2008)
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¿El infarto agudo de miocardio es un escenario adecuado para los stents farmacoactivos?
Is Acute Myocardial Infarction an Appropriate Setting for Drug-Eluting Stents?
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Raúl Morenoa
a Sección de Hemodinámica. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
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Los stents farmacoactivos (SFA) constituyen el avance más importante que ha tenido lugar en la cardiología intervencionista de los últimos 15 años1. Estos dispositivos han modificado la evolución de los pacientes sometidos a procedimientos de intervencionismo coronario percutáneo (ICP), al reducir de forma drástica la recurrencia de la angina y la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización2. A pesar de las limitaciones todavía existentes de este tipo de stents (mayor coste, necesidad de administrar doble antiagregación durante más tiempo y un ligero incremento en la incidencia de trombosis del stent a partir del primer año de implantación), las evidentes ventajas clínicas que ofrecen han hecho que actualmente se implante este tipo de stents en aproximadamente 2 de cada 3 pacientes sometidos a ICP en España, cifra similar a la media europea3.

La angioplastia primaria es el tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (SCACEST), y por ello el número de ICP realizados en este contexto clínico se está incrementando año tras año3,4. Debido al gran contenido trombótico de sus lesiones, frecuentemente el SCACEST es uno de los contextos en que la utilización de nuevos dispositivos es más controvertida, por lo que se incorporan de forma más tardía a la práctica clínica. En el caso de los stents convencionales, la preocupación más importante fue la posibilidad de un riesgo elevado de trombosis del stent, pero los estudios aleatorizados demostraron que el tratamiento del SCACEST mediante la implantación sistemática de stent reduce claramente la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización del vaso tratado5. A pesar de que no se observó ningún beneficio en el tamaño del infarto ni en la mortalidad o el riesgo de reinfarto en comparación con la angioplastia sólo con balón, esta reducción en la tasa de nuevas revascularizaciones hizo que en la mayor parte de los pacientes con SCACEST tratados con ICP se incluya habitualmente la implantación de stent.

Incluso con la utilización de stents, una de las limitaciones más importantes a medio y largo plazo de la angioplastia primaria es la reestenosis, dado que en muchos casos se asocia a recurrencia de la isquemia que motiva la realización de nuevos procedimientos de revascularización, y además puede limitar la recuperación de la función ventricular izquierda6. Por tanto, las potenciales ventajas de los SFA en los pacientes con SCACEST son especialmente una reducción en el riesgo de reestenosis, recurrencia de la isquemia y necesidad de nuevos procedimientos de revascularización. Como potenciales inconvenientes, se puede señalar que el riesgo de trombosis del stent es especialmente elevado en el SCACEST7 y que probablemente la trascendencia clínica de una reestenosis sea menor en vasos que irrigan territorios miocárdicos total o parcialmente necrosados. Especial atención merece el riesgo de trombosis del stent en el SCACEST. Algunos registros sobre la implantación de SFA en pacientes con SCACEST han mostrado un riesgo elevado de trombosis del SFA (2-4%) en este contexto8. No obstante, hemos de recordar que este 2-4% de riesgo de trombosis del stent en el SCACEST ya se había descrito en pacientes tratados con stents convencionales9, y lo que importa es conocer si el riesgo es o no mayor con los SFA que con los stents convencionales.

En este número de Revista Española de Cardiología, se publica la experiencia de un centro español en el tratamiento del SCACEST con SFA10. A pesar de las limitaciones obvias que los autores reconocen (realización en un centro con pocos ICP en el SCACEST, carácter no aleatorizado del estudio y número de pacientes relativamente bajo), en ese trabajo se muestra que cuando utilizamos SFA en el SCACEST mejoramos el pronóstico de los pacientes con SCACEST, pues se reduce la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización y, por lo tanto, mejora la calidad de vida de estos pacientes. Los autores consiguieron esto de forma segura, sin que se observara un incremento en el riesgo de trombosis del stent en comparación con una población similar de pacientes con SCACEST que habían sido tratados con stents convencionales.

Como ocurrió en su día con los stents convencionales, también el SCACEST ha sido un escenario inicialmente no recomendado para la implantación de SFA, fundamentalmente por los temores a un incremento significativo en la incidencia de trombosis en comparación con los stents convencionales. Algunos estudios recientes, con escaso rigor científico por establecer conclusiones a partir de pacientes no distribuidos de forma aleatorizada y sin datos relacionados con el procedimiento ICP (tipo de SFA, número de stents, longitud de la lesión, etc.), han indicado que los SFA incluso podrían aumentar la mortalidad de los enfermos con SCACEST en comparación con los stents convencionales11. Este tipo de estudios ha tenido una repercusión importante incluso en la prensa de divulgación general que ha generado cierto grado de alarma en algunos pacientes. Es más, algunos cardiólogos han decidido no implantar SFA en pacientes con SCACEST y tratar a todos ellos sistemáticamente con stents convencionales. No obstante, los médicos debemos ser responsables y no debemos olvidar que la forma de comparar dos estrategias terapéuticas es llevar a cabo estudios aleatorizados; de lo contrario, el sesgo de selección de los pacientes puede llevarnos a conclusiones erróneas y, por lo tanto, a no ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento disponible.

Ya hay una decena de estudios que han comparado de forma aleatorizada los SFA con los stents convencionales. De forma constante, esos estudios han demostrado que, en comparación con los stents convencionales, los SFA reducen la necesidad de nuevas revascularizaciones en pacientes con SCACEST, sin que haya diferencias en la incidencia de trombosis del stent12,13. Por ejemplo, en un metaanálisis publicado recientemente, se demuestra la eficacia de los SFA en comparación con los convencionales en 2.786 pacientes con SCACEST, dado que los casos asignados a SFA tuvieron una reducción significativa en la tasa de nuevas revascularizaciones (el 5,1 frente al 13,1%; p < 0,001)12. En este mismo metaanálisis, se demuestra también la seguridad de los SFA en este contexto, sin diferencias en cuanto a mortalidad, reinfarto y trombosis del stent en comparación con los convencionales; de hecho, todos estos eventos ocurrieron --aunque sin diferencias significativas-- en menor proporción en los pacientes asignados a SFA (el 4,1 frente al 5,1% para mortalidad; el 3,1 frente al 4% para reinfarto, y el 1,6 frente al 2,2% para trombosis del stent en pacientes asignados a SFA y stent convencional, respectivamente)12.

También a partir de los estudios aleatorizados pueden apreciarse dos puntos débiles de los SFA en el SCACEST: a) la evaluación de la seguridad de los SFA requiere en la actualidad seguimientos a largo plazo (probablemente, 5 años), y la mayor parte de los estudios que han comparado SFA y stents convencionales en el SCACEST tienen un tiempo de seguimiento de 2 años o menos, y b) el beneficio clínico de los SFA en los pacientes con SCACEST parece ser menor que en otros contextos clínicos, y esto probablemente esté relacionado con el hecho de que la trascendencia clínica de la reestenosis en vasos que irrigan territorios miocárdicos parcial o totalmente necrosados sea menor. En pacientes sin SCACEST, el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para evitar un nuevo procedimiento de revascularización es aproximadamente 8 (entre 4 y 12, dependiendo de cada estudio)14. En el SCACEST, el NNT se encuentra entre 8 y 50, dependiendo de cada estudio. Por tanto, el beneficio clínico de los SFA en el SCACEST parece ser menor que en pacientes sin SCACEST13. Esto se traduce en que para evitar un procedimiento de revascularización del vaso tratado sea necesario tratar a un mayor número de enfermos y, por lo tanto, que el coste sea también superior.

Con estos datos, y desde el punto de vista personal que permite aportar un comentario editorial, se puede decir que el SCACEST sí es un escenario adecuado para utilizar SFA, aunque probablemente su utilización deba ser algo más restrictiva que en otros contextos puesto que el beneficio clínico aparentemente es menor. En un futuro será importante identificar en qué pacientes con SCACEST el beneficio de los SFA es más evidente, así como confirmar que el beneficio clínico de los SFA en el SCACEST se mantiene a más largo plazo (4-5 años) en los estudios aleatorizados que ya se han realizado. Mientras tanto, la propuesta en pacientes con SCACEST podría ser utilizar SFA en pacientes con mayor riesgo de reestenosis, pero que además tengan una cantidad importante de miocardio potencialmente viable (probablemente aquellos con menor tiempo de evolución o con el vaso abierto en la coronariografía inicial)15.

Véase artículo en págs. 360-8

Full English text available from: www.revespcardiol.org


Correspondencia: Dr. R. Moreno.

Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.

Hospital Universitario La Paz.

P.° de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.

Correo electrónico: raulmorenog@terra.es

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