El patrón de alimentación provegetariano (PVG) se considera cardioprotector en los adultos mayores de poblaciones no mediterráneas, pero apenas hay datos disponibles sobre las poblaciones mediterráneas. El estudio evaluó la relación entre 3 patrones de alimentación PVG diferentes y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en la cohorte SUN (Seguimiento Universidad de Navarra).
MétodosEl Proyecto SUN es un estudio de cohortes mediterráneo compuesto por graduados universitarios españoles relativamente jóvenes. Para el cálculo del patrón PVG se asignaron puntuaciones positivas a los alimentos de origen vegetal y negativas a los de origen animal. Además, se obtuvieron 2 patrones adicionales —uno saludable (hPVG) y otro no saludable (uPVG)— basados en la calidad de los alimentos de origen vegetal.
ResultadosEn el análisis final se incluyó a 18.560 participantes, con una edad basal media±desviación estándar de 38±12 años. Durante una mediana [intervalo intercuartílico] de seguimiento de 16 [10-20] años, se identificaron 227 casos de ECV. Los participantes que se encontraban en el cuartil superior del patrón PVG tenían un riesgo de ECV un 37% menor (HRQ4vsQ1=0,63; IC95%, 0,42-0,94) en comparación con los del cuartil inferior. Esta asociación inversa fue similar para el hPVG (HRQ4vsQ1=0,60; IC95%, 0,40-0,90). El patrón uPVG, por el contrario, mostró un incremento del 76% en el riesgo de ECV al comparar cuartiles extremos (HRQ4vsQ1=1,76; IC95%, 1,17-2,64).
ConclusionesTanto el patrón PVG general como el hPVG se asociaron con una reducción significativa del riesgo de ECV en una población mediterránea relativamente joven. Una mayor adhesión al patrón uPVG se asoció con un mayor riesgo.
Palabras clave
En los últimos años, un número cada vez mayor de personas han adoptado dietas de origen vegetal, motivados por preocupaciones relativas al bienestar animal, al impacto medioambiental y a la salud1,2. Las dietas de origen vegetal que no excluyen por completo los alimentos de origen animal son más fáciles de mantener a largo plazo comparado con las dietas vegetarianas o veganas estrictas. En varios estudios, se ha informado de que las dietas de origen vegetal, que insisten en el consumo de alimentos de origen vegetal aunque sin excluir necesariamente los de origen animal, se relacionan con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)3–9. No obstante, no todas las dietas de origen vegetal se han creado de la misma forma, y su impacto en la salud variará considerablemente4–6,9–16.
Son pocos los estudios realizados con poblaciones mediterráneas11,17,18. En un análisis transversal llevado a cabo en el ensayo aleatorizado de intervención PREDIMED-Plus, financiado por el European Research Council19 y realizado con adultos mayores de una población mediterránea con un riesgo cardiometabólico alto, se observó que los participantes con mayor adhesión a un patrón de alimentación provegetariano saludable (hPVG) corrían un riesgo cardiometabólico menor comparado con aquellos con menor adhesión. Al contrario, las personas con mayor adhesión a un patrón de alimentación provegetariano no saludable (uPVG) mostraron un mayor riesgo cardiometabólico estimado en comparación con aquellas con menor adhesión17. No obstante, por lo que se sabe, no se han hecho estudios prospectivos de cohortes grandes con adultos más jóvenes.
El objetivo de este estudio fue examinar la asociación entre 3 patrones de alimentación vegetarianos (PVG) (general, saludable y no saludable) y el riesgo de ECV en una población mediterránea de adultos relativamente jóvenes.
MÉTODOSDiseño del estudio y poblaciónEl Proyecto SUN (Seguimiento Universidad de Navarra) es un estudio de cohortes continuo, prospectivo y con varios objetivos en el que intervienen licenciados universitarios españoles relativamente jóvenes. El diseño, los objetivos y la metodología ya se han descrito ampliamente en otra parte20. El proceso de inclusión en el estudio empezó en diciembre de 1999. Los participantes completan un cuestionario inicial, seguido de cuestionarios bienales de seguimiento para actualizar la información sobre su estilo de vida y condiciones de salud.
Entre diciembre de 1999 y abril de 2024, se incluyó a un total de 23.321 participantes (figura S1). Se excluyó a 186 participantes por seguimiento insuficiente, a 353 por ECV prevalente al inicio, a 2.276 por aporte total de energía poco probable (por debajo o por encima de los percentiles 5 y 95, respectivamente), a 153 porque no respondieron 70 o más ítems del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (Food Frequency Questionnaire, FFQ) y a 1.793 por falta de información sobre el seguimiento (tasa de retención del 91%). La muestra final constó de 18.560 participantes.
Los voluntarios dieron el consentimiento implícito al completar el cuestionario inicial; el estudio siguió la Declaración de Helsinki y lo aprobó la junta de revisión ética de la Universidad de Navarra (número 2001_30).
La dieta se evaluó al inicio y al cabo de 10 años de seguimiento con un FFQ semicuantitativo de 136 ítems autoadministrado por el propio paciente. Este FFQ se ha validado anteriormente en España21,22.
Evaluación de la dietaMartínez-González et al. describieron en 201424 el PVG global, e informaron de una gran asociación prospectiva e inversa monotónica entre el PVG global y la mortalidad por cualquier causa en los participantes del ensayo aleatorizado PREDIMED23. A estos resultados les siguieron los de otras cohortes. Según los resultados del PREDIMED original, en 2016 Satija et al.16 también definieron los patrones hPVG y uPVG en las cohortes de Harvard. Para calcular el hPVG y el uPVG, se siguieron los métodos utilizados por Satija et al.16 y aplicados previamente en la cohorte SUN25–29.
Se definieron 19 grupos de alimentos: 8 eran grupos de alimentos de origen vegetal saludables; 5, de origen vegetal no saludables, y 6, de origen animal. El método residual se utilizó por separado en varones y mujeres para ajustar el consumo de cada grupo de alimentos (g/día) al consumo total de energía30. Las estimaciones (residuales) ajustadas a la energía se jerarquizaron según los quintiles específicos por sexos, y cada quintil recibió una puntuación que oscilaba entre 1 y 5. Para obtener el PVG, se asignaron puntuaciones positivas a los grupos de alimentos de origen vegetal, mientras que los de origen animal recibieron puntuaciones negativas. Con respecto al patrón de alimentación hPVG, solo los alimentos de origen vegetal saludables recibieron una puntuación positiva, mientras que a los alimentos de origen vegetal no saludables y a los de origen animal se les asignó una puntuación negativa. En cambio, en el caso del patrón de alimentación uPVG, los alimentos de origen vegetal no saludables se clasificaron positivamente, mientras que tanto los alimentos de origen vegetal saludables como los de origen animal recibieron puntuaciones negativas. Se sumaron los valores de los quintiles de los grupos de alimentos. Su puntuación final oscilaría entre 19 (la menor adhesión) y 95 (la mayor adhesión). En la tabla S1, se enumeran los alimentos incluidos en cada patrón de alimentación PVG junto con los criterios de puntuación respectivos.
Los participantes se clasificaron en cuartiles según su adhesión a cada patrón PVG. El consumo de margarina y de bebidas alcohólicas se excluyó de la puntuación conforme a los métodos descritos por Martínez-González et al.23 y Satija et al.16.
Evaluación de los resultadosEl criterio de valoración de este estudio fue la incidencia de ECV, que incluía síndrome coronario agudo no mortal (infarto de miocardio del segmento ST y del segmento no ST), ictus no mortal y muerte cardiovascular. Cuando fue el propio paciente quien comunicó la ECV en cualquiera de los cuestionarios bienales de seguimiento, el diagnóstico de ECV de nueva aparición se confirmó tras revisar la historia clínica de los participantes. Un comité de cardiólogos expertos, desconocedor de la dieta de los participantes y de su estilo de vida, hizo de árbitro en los casos confirmados.
La cuarta definición universal de infarto de miocardio se aplicó a los síndromes coronarios no mortales31. El ictus no mortal se definió como déficit neurológico focal de inicio repentino de más de 24horas de duración y que presentaba un mecanismo vascular. De los decesos comunicaron los familiares más cercanos, los compañeros de trabajo o las autoridades postales. Las muertes cardiovasculares se confirmaron de acuerdo con la 10.ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades, mediante la revisión de historias clínicas y de informes con el permiso de los familiares de los participantes más cercanos. Se comprobó anualmente el Índice Nacional de Defunciones de España para determinar la causa de la muerte de los miembros de la cohorte que fallecieron durante el seguimiento. La información sobre el estado vital y la causa de la muerte procedía del Instituto Nacional de Estadística de España a través de un acuerdo específico.
Evaluación de otras variablesSe obtuvo información sobre las características sociodemográficas, las variables antropométricas, las variables alimentarias, los factores relacionados con el estilo de vida, los antecedentes de enfermedades crónicas, el uso de fármacos cardiovasculares y los antecedentes familiares de ECV. Previamente se validaron el peso y el IMC comunicados por el propio paciente en una submuestra de esta cohorte32. Se calculó una puntuación de adhesión a la dieta mediterránea (DietMed) de 9 puntos siguiendo el método de Trichopoulou et al.33.
Análisis estadísticoSe ajustaron los modelos de regresión de Cox para evaluar la asociación entre los patrones de alimentación PVG y el riesgo de ECV. Se calcularon las hazard ratios (HR) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%), y se incluyó la edad como variable temporal subyacente y considerando siempre el menor cuartil de adhesión con respecto a cada patrón alimenticio como categoría de referencia. El momento de entrada en el estudio se definió como la fecha de compleción del primer cuestionario, mientras que el momento de salida del estudio fue la fecha de un episodio cardiovascular, la fecha en que los participantes completaron su último cuestionario de seguimiento o la fecha de la muerte por una causa no relacionada con ECV en el caso de aquellos que no experimentaron un episodio de este tipo.
Los modelos de regresión de Cox se ajustaron para posibles factores de confusión. Los modelos se estratificaron por edad (periodo de 10 años) y periodo de compleción del cuestionario inicial (periodo de 6 años). Además, se hicieron pruebas de tendencia lineal entre los cuartiles sucesivos de adhesión.
Se realizaron mediciones repetidas para evaluar el impacto de la variación en el consumo de alimentos en aquellos participantes que completaron el FFQ al cabo de 10 años de seguimiento. Se utilizaron los promedios acumulados para la información alimenticia.
Para evaluar el grado de superposición entre cada patrón de alimentación PVG y la DietMed, se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson entre cada patrón de alimentación PVG y la escala de 9 puntos de la DietMed33. También se calculó la proporción de participantes que se asignaron al mismo cuartil por ambos patrones de alimentación.
Aunque se tuvo en cuenta una amplia variedad de posibles variables de confusión, no puede excluirse totalmente la posibilidad de factores de confusión residuales. Para abordar esta cuestión, se calculó el valor E propuesto por VanderWeele et al.34.
Se estudió el posible efecto de modificación de cada patrón de alimentación PVG por sexo, edad, IMC, actividad física y consumo de tabaco. En este análisis de subgrupos, se evaluó la interacción estadística con pruebas de razón de verosimilitud.
Para medir la robustez de los resultados, se hicieron análisis de sensibilidad y se evaluaron los modelos en distintas circunstancias.
Los análisis se hicieron con la versión 15.0 de STATA/SE (StataCorp, College Station, Estados Unidos). Un valor de p <0,05 en la prueba bilateral se consideró estadísticamente significativo.
RESULTADOSSe analizaron los datos de 18.560 participantes (62% mujeres). La media de edad±desviación estándar al inicio fue de 38±12 años. Durante un seguimiento medio [intervalo intercuartílico] de 16 [10-20] años y observación de 234.867 años-persona en riesgo, se registraron 227 casos nuevos confirmados de ECV (infarto agudo de miocardio [mortal o no]: 96 episodios, ictus [mortal o no]: 76 episodios y decesos por ECV [excluidos el infarto agudo de miocardio y el ictus]: 55 episodios).
En la tabla 1, se presentan las características iniciales de los participantes en los distintos cuartiles de cada patrón PVG. En la tabla S2, se presenta la información alimenticia inicial de los participantes en el SUN.
Características iniciales de los participantes según los cuartiles de los patrones de alimentación provegetariano, provegetariano saludable y provegetariano no saludable del Proyecto SUN
| Variables | PVG | hPVG | uPVG | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Q1 | Q1-Q3 | Q4 | Q1 | Q1-Q3 | Q4 | Q1 | Q2-Q3 | Q4 | |
| N | 5.268 | 8.818 | 4.474 | 5.159 | 9.293 | 4.108 | 5.123 | 9.372 | 4.065 |
| Puntuación provegetariana (índice) | 29-53 | 54-61 | 62-80 | 33-52 | 53-62 | 63-87 | 31-52 | 53-62 | 63-86 |
| Edad (años) | 35,5±11,7 | 37,7±11,9 | 39,8±12,1 | 33,3±10,2 | 37,8±11,8 | 42,5±12,5 | 40,8±12,5 | 37,2±11,8 | 34,3±10,9 |
| Sexo femenino (%) | 61,3 | 62,6 | 60,9 | 61,6 | 62,4 | 60,8 | 61,7 | 62,2 | 61,9 |
| Casado (%) | 44,7 | 50,0 | 53,4 | 38,9 | 51,0 | 58,5 | 55,9 | 49,0 | 41,8 |
| Años de educación universitaria | 5,0±1,5 | 5,0±1,5 | 5,2±1,6 | 5,0±1,5 | 5,0±1,5 | 5,1±1,6 | 5,1±1,5 | 5,1±1,5 | 5,0±1,4 |
| IMC (kg/m2) | 23,3±3,5 | 23,5±3,5 | 23,5±3,5 | 23,1±3,4 | 23,5±3,5 | 23,6±3,5 | 23,9±3,6 | 23,4±3,5 | 23,0±3,4 |
| Actividad física (MET-h/semana) | 21,5±23,5 | 21,8±22,6 | 23,5±24,1 | 20,0±22,0 | 21,6±22,3 | 26,1±26,3 | 23,9±23,9 | 22,0±23,4 | 20,3±21,9 |
| Consumo de tabaco (%) | |||||||||
| Nunca ha fumado | 52,8 | 49,8 | 46,8 | 56,1 | 49,1 | 44,2 | 45,3 | 50,1 | 55,5 |
| Fumador en el momento del estudio | 26,3 | 25,2 | 25,0 | 27,4 | 25,9 | 22,3 | 23,5 | 26,2 | 26,4 |
| Exfumador | 20,9 | 24,9 | 28,2 | 16,6 | 25,1 | 33,5 | 31,2 | 23,8 | 18,1 |
| Consumo televisivo (horas/día) | 4,7±2,8 | 4,6±2,8 | 4,7±2,8 | 4,6±2,8 | 4,6±2,8 | 4,7±2,9 | 4,7±2,8 | 4,6±2,8 | 4,7±2,8 |
| Picoteo entre comidas (%) | 38,6 | 34,1 | 30,6 | 42,1 | 33,1 | 28,2 | 27,8 | 34,1 | 43,9 |
| Sigue una dieta especial (%) | 5,9 | 7,9 | 9,4 | 4,6 | 7,5 | 11,9 | 12,5 | 6,8 | 3,4 |
| Ingesta de alcohol (g/día) | 7,1±11,7 | 6,6±9,8 | 6,4±8,6 | 5,7±8,4 | 6,7±10,0 | 7,9±12,1 | 6,4±9,1 | 6,8±9,9 | 7,0±11,8 |
| Adhesión a una dieta mediterránea, Trichopoulou (%) | |||||||||
| Baja (0-3) | 54,0 | 33,9 | 15,7 | 63,0 | 31,6 | 8,4 | 19,4 | 37,1 | 50,9 |
| Media (4-5) | 35,8 | 41,4 | 38,3 | 31,0 | 45,1 | 35,6 | 40,3 | 39,9 | 35,7 |
| Alta (6-9) | 10,2 | 24,7 | 46,0 | 6,1 | 23,2 | 56,0 | 40,3 | 23,1 | 13,5 |
| Consumo de complementos (%) | 18,8 | 18,9 | 19,8 | 17,9 | 18,9 | 21,0 | 20,2 | 18,6 | 18,9 |
| Consumo de fármacos cardiovasculares (%) | 2,1 | 2,6 | 3,0 | 1,7 | 2,5 | 3,8 | 3,3 | 2,4 | 2,0 |
| Hipertensión al inicio (%) | 9,0 | 10,2 | 10,5 | 7,0 | 10,2 | 12,9 | 12,6 | 9,5 | 7,6 |
| Hipercolesterolemia al inicio (%) | 12,7 | 16,7 | 19,8 | 11,8 | 16,3 | 22,1 | 20,0 | 15,8 | 13 |
| Diabetes al inicio (%) | 1,5 | 1,6 | 1,7 | 0,9 | 1,6 | 2,5 | 3,0 | 1,3 | 0,6 |
| Cáncer al inicio (%) | 2,2 | 2,6 | 2,8 | 1,6 | 2,6 | 3,7 | 3,4 | 2,3 | 1,9 |
| Antecedentes familiares de ECD (%) | 12,9 | 13,0 | 15,2 | 11,1 | 13,7 | 16,1 | 15,3 | 13,1 | 12,2 |
hPVG: provegetariano saludable; IMC: índice de masa corporal; MET: equivalentes metabólicos; PVG: provegetariano; Q: cuartil; uPVG: provegetariano no saludable.
A no ser que se indique de otro modo, los datos expresan media±desviación estándar.
En la tabla 2 y la figura 1, se explican las asociaciones entre cada patrón de alimentación PVG y el riesgo cardiovascular en el estudio de la cohorte SUN. En los participantes del cuartil más alto del patrón de alimentación PVG, el riesgo confirmado de ECV durante el seguimiento fue considerablemente menor que en aquellos del cuartil más bajo en el modelo totalmente ajustado (HRQ4vsQ1=0,63; IC95%, 0,42-0,94; p de tendencia=0,048). Asimismo, el modelo totalmente ajustado puso de relieve que, en los participantes con un nivel de adhesión al patrón de alimentación hPVG elevado, era menor el riesgo de ECV comparado con aquellos con un nivel de poca adhesión (HRQ4vsQ1=0,60; IC95%, 0,40-0,90; p de tendencia=0,040). En cambio, en las personas del cuartil más alto del patrón de alimentación uPVG, el riesgo de ECV era un 76% más alto tras ajustar para múltiples variables comparado con aquellos del cuartil más bajo (HRQ4vsQ1=1,76; IC95%, 1,17-2,64), con una relación significativa entre la dosis y la respuesta (p de tendencia=0,006). En mediciones repetidas, la asociación entre los patrones de alimentación PVG, hPVG y uPVG, y el riesgo de ECV se mantuvo significativa (PVG: HRQ4vsQ1=0,66; IC95%, 0,44-0,99; p de tendencia=0,100; hPVG: HRQ4vsQ1=0,59; IC95%, 0,39-0,89; p de tendencia=0,041; uPVG: HRQ4vsQ1=1,74; IC95%, 1,16-2,61; p de tendencia=0,008).
Riesgos proporcionales de Cox e intervalos de confianza del 95% para enfermedad cardiovascular según los cuartiles de cada patrón de alimentación provegetariano
| PVG | Q1 | Q2 | Q3 | Q4 | p de tendencia |
|---|---|---|---|---|---|
| N | 5.268 | 4.374 | 4.444 | 4.474 | |
| Casos/años-persona | 64/76.869 | 45/63.819 | 65/64.175 | 53/63.682 | |
| Ajustados por edad y sexo | 1,00(ref.) | 0,71(0,49-1,03) | 0,88(0,62-1,25) | 0,66(0,45-0,95) | 0,048 |
| Modelo ajustado para múltiples variables | 1,00(ref.) | 0,66(0,44-0,98) | 0,86(0,59-1,25) | 0,63(0,42-0,94) | 0,048 |
| Medidas repetidas de dieta | 1,00(ref.) | 0,66(0,44-0,99) | 0,89(0,61-1,30) | 0,66(0,44-0,99) | 0,100 |
| hPVG | Q1 | Q2 | Q3 | Q4 | p de tendencia |
| N | 5.159 | 4.912 | 4.381 | 4.108 | |
| Casos/años-persona | 45/75.571 | 54/71.958 | 66/63.414 | 62/57.603 | |
| Ajustados por edad y sexo | 1,00(ref.) | 0,73(0,49-1,10) | 0,90(0,61-1,32) | 0,63(0,42-0,94) | 0,062 |
| Modelo ajustado para múltiples variables | 1,00(ref.) | 0,71(0,48-1,07) | 0,86(0,59-1,29) | 0,60(0,40-0,90) | 0,040 |
| Medidas repetidas de dieta | 1,00(ref.) | 0,66(0,44-1,01) | 0,91(0,62-1,34) | 0,59(0,39-0,89) | 0,041 |
| uPVG | Q1 | Q2 | Q3 | Q4 | p de tendencia |
| N | 5.123 | 4.992 | 4.380 | 4.065 | |
| Casos/años-persona | 75/71.516 | 51/72.512 | 54/64.098 | 47/60.419 | |
| Ajustados por edad y sexo | 1,00 (ref.) | 0,94(0,65-1,35) | 1,23(0,86-1,76) | 1,68(1,15-2,46) | 0,009 |
| Modelo ajustado para múltiples variables | 1,00 (ref.) | 1,02(0,70-1,50) | 1,30(0,90-1,90) | 1,76(1,17-2,64) | 0,006 |
| Medidas repetidas de dieta | 1,00 (ref.) | 1,00(0,69-1,47) | 1,30(0,91-1,88) | 1,74(1,16-2,61) | 0,008 |
hPVG: provegetariano saludable; PVG: provegetariano; Q: cuartil; uPVG: provegetariano no saludable.
Todos los modelos se estratificaron por grupos de edad (periodos de 10 años) y periodo de inclusión (periodos de 6 años). Modelo ajustado para múltiples variables: edad, sexo, índice de masa corporal (kg/m2, términos lineales y cuadráticos, continua), situación conyugal (5 categorías), años de educación universitaria (continua), actividad física (continua), consumo televisivo (continua), aporte total de energía (continua), consumo de tabaco (paquetes-año, 4 categorías), consumo de tabaco (3 categorías), consumo de alcohol (g/día, 3 categorías), seguir un dieta especial (dicotómica) y picotear (dicotómica), cáncer prevalente (dicotómica), diabetes prevalente (dicotómica), hipertensión prevalente (dicotómica), hipercolesterolemia prevalente (dicotómica), hipertrigliceridemia prevalente (dicotómica), consumo de fármacos cardiovasculares y antecedentes familiares de ECV (dicotómica).
Incidencia de enfermedad cardiovascular según los cuartiles de cada patrón de alimentación provegetariano. Ajustada por edad, sexo, índice de masa corporal, situación conyugal, años de educación universitaria, actividad física, consumo televisivo, aporte de energía, consumo de tabaco acumulado, consumo de tabaco, consumo de alcohol, dieta especial y picoteo, cáncer, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, fármacos cardiovasculares y antecedentes familiares de ECV. ECV: enfermedad cardiovascular; IC95%: intervalo de confianza del 95%; hPVG: provegetariano saludable; PVG: provegetariano; Q: cuartil; uPVG: provegetariano no saludable.
No se observó ninguna interacción estadísticamente significativa entre los patrones de alimentación PVG y el sexo, aunque el efecto fue más aparente entre los varones que entre las mujeres. Se observó interacción entre el patrón de alimentación uPVG y el IMC (p de interacción=0,013). El valor nominal de p también fue significativo para el efecto de modificación por la actividad física (p de interacción=0,040). No obstante, estas interacciones no se mantuvieron estadísticamente significativas tras corregir para múltiples comparaciones con el método de Bonferroni (valores de p corregidos: IMC=0,065; actividad física=0,200) (figura 2, figura 3 y figura 4).
Análisis de subgrupos para la asociación entre el patrón de alimentación provegetariano y la incidencia de enfermedad cardiovascular. Ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, situación conyugal, años de educación universitaria, actividad física, consumo televisivo, aporte de energía, consumo de tabaco acumulado, consumo de tabaco, consumo de alcohol, dieta especial y picoteo, cáncer, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, fármacos cardiovasculares y antecedentes familiares de ECV. ECV: enfermedad cardiovascular; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; MET: equivalentes metabólicos; PVG: provegetariano.
Análisis de subgrupos para la asociación entre el patrón de alimentación provegetariano saludable y la incidencia de enfermedad cardiovascular. Ajustado por edad, sexo, IMC, situación conyugal, años de educación universitaria, actividad física, consumo televisivo, aporte de energía, consumo de tabaco acumulado, consumo de tabaco, consumo de alcohol, dieta especial y picoteo, cáncer, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, fármacos cardiovasculares y antecedentes familiares de ECV. ECV: enfermedad cardiovascular; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; hPVG: provegetariano saludable; MET: equivalentes metabólicos.
Análisis de subgrupos para la asociación entre el patrón de alimentación provegetariano no saludable y la incidencia de enfermedad cardiovascular. Ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, situación conyugal, años de educación universitaria, actividad física, consumo televisivo, aporte de energía, consumo de tabaco acumulado, consumo de tabaco, consumo de alcohol, dieta especial y picoteo, cáncer, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, fármacos cardiovasculares y antecedentes familiares de ECV. ECV: enfermedad cardiovascular; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; MET: equivalentes metabólicos; uPVG: provegetariano no saludable.
Se observaron asociaciones parecidas entre los patrones de alimentación PVG, hPVG y uPVG, y ECV tras excluir a las personas con diabetes, cáncer, antecedentes familiares de ECV al inicio y casos de ECV que tuvieron lugar durante los 2 primeros años de seguimiento. Los resultados se mantuvieron consistentes tras ajustar para el consumo de margarina, grasas y aceites vegetales, sodio, consumo de suplementos y depresión. Sin embargo, no se observó ninguna asociación significativa entre los patrones de alimentación PVG y hPVG, y el riesgo de ECV cuando se excluyó a las personas con un consumo energético <500 o >3.500kcal/día en mujeres, y <800 o> 4.000kcal/día en varones, o cuando se excluyó a aquellos con dietas especiales al inicio. Cuando se excluyeron los decesos por ECV, no se observó ninguna asociación entre el patrón PVG y el riesgo de ECV. No obstante, los resultados para hPVG y uPVG coincidieron con los principales análisis, con magnitudes de asociación aumentadas (tabla 3).
Análisis de sensibilidad para la asociación entre cada patrón de alimentación provegetariano y enfermedad cardiovascular en distintos contextos (cuartil más alto frente a cuartil más bajo)
| Análisis | N | Casos nuevos | PVG | hPVG | uPVG |
|---|---|---|---|---|---|
| HR(IC95%) | HR(IC95%) | HR(IC95%) | |||
| Global | 18.560 | 227 | 0,63(0,42-0,94) | 0,60(0,40-0,90) | 1,76(1,17-2,64) |
| Excluidos los participantes con | |||||
| Aporte total de energía poco probable* | 18.611 | 244 | 0,77(0,53-1,11) | 0,68(0,46-1,01) | 1,78(1,22-2,58) |
| Dieta especial al inicio | 17.141 | 205 | 0,66(0,43-1,01) | 0,66(0,43-1,01) | 1,87(1,22-2,86) |
| Diabetes al inicio | 18.261 | 209 | 0,62(0,41-0,93) | 0,57(0,37-0,89) | 2,06(1,35-3,14) |
| Cáncer al inicio | 18.089 | 219 | 0,62(0,41-0,93) | 0,61(0,40-0,92) | 1,71(1,14-2,56) |
| Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular | 16.054 | 175 | 0,59(0,38-0,93) | 0,56(0,36-0,88) | 1,89(1,21-2,95) |
| Decesos por ECV | 18.446 | 113 | 0,72(0,43-1,21) | 0,49(0,28-0,84) | 2,20(1,27-3,81) |
| Casos prematuros (primeros 2 años) | 18.408 | 200 | 0,71(0,46-1,09) | 0,56(0,36-0,87) | 1,86(1,21-2,87) |
| FFQ no completado en el seguimiento de 10 años | 6.809 | 58 | 0,88(0,42-1,85) | 0,51(0,23-1,14) | 2,26(1,00-5,08) |
| Adicionalmente ajustado para | |||||
| Margarina | 18.560 | 227 | 0,63(0,43-0,94) | 0,60(0,40-0,90) | 1,75(1,17-2,62) |
| Grasas y aceites vegetales | 18.560 | 227 | 0,63(0,42-0,94) | 0,60(0,40-0,90) | 1,76(1,17-2,63) |
| Aporte de sodio | 18.560 | 227 | 0,64(0,43-0,97) | 0,62(0,40-0,94) | 1,77(1,18-2,64) |
| Aporte de suplementos | 18.560 | 227 | 0,63(0,43-0,94) | 0,60(0,40-0,90) | 1,77(1,19-2,65) |
| Depresión prevalente | 18.560 | 227 | 0,63(0,42-0,94) | 0,60(0,40-0,90) | 1,76(1,18-2,63) |
ECV: enfermedad cardiovascular; FFQ: cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos; hPVG: provegetariano saludable; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PVG: provegetariano; uPVG: provegetariano no saludable.
* <500 o> 3.500kcal/día en mujeres, y <800 o> 4.000kcal/día en varones.
Se observó una correlación moderada entre la DietMed y los patrones de alimentación PVG (r=0,40) y hPVG (r=0,54). Solo el 35% de los participantes se colocaron en el mismo cuartil para la DietMed y el patrón de alimentación PVG, y únicamente el 40% se hallaban en el mismo cuartil para la DietMed y el hPVG (tabla S3).
Los resultados ajustados para múltiples variables dieron un valor E de 2,553 para la estimación y de 1,324 para el IC95% en el caso del PVG. En el caso del hPVG, los valores correspondientes fueron de 2,721 para la estimación y de 1,462 para el IC95%. Además, el valor de E para el uPVG fue de 2,917 para la estimación y de 1,616 para el IC95%.
DISCUSIÓNEl patrón de alimentación PVG y el PVG saludable se relacionaron inversamente con la incidencia de ECV. Un patrón de alimentación PVG no saludable se asoció con un mayor riesgo de ECV (figura 5).
Figura central. Patrón de alimentación provegetariano y enfermedad cardiovascular en la cohorte SUN (Seguimiento Universidad de Navarra). ECV: enfermedad cardiovascular; hPVG: provegetariano saludable; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PVG: provegetariano; Q: cuartil; uPVG: provegetariano no saludable.
En los participantes con mayor adhesión a un patrón de alimentación PVG, el riesgo de ECV fue un 37% inferior. Se observaron resultados parecidos en otros estudios de cohortes4–6,9–15. No obstante, la mayor parte de los estudios de cohortes se han llevado a cabo con participantes mayores de poblaciones no mediterráneas3–7,9,10,12–15,35–38. Por lo que se sabe, solo en un estudio de cohortes prospectivo se ha evaluado la relación entre los patrones de alimentación PVG y el riesgo de ECV en poblaciones mediterráneas, aunque el tamaño de la muestra era relativamente reducido11. En el estudio ATTICA, se realizaron análisis parecidos en la gran zona metropolitana de Atenas, con 2.020 participantes con una media de edad al inicio del estudio ligeramente superior a la de la cohorte SUN. La mayor adhesión a un patrón de alimentación hPVG se asoció a un riesgo de ECV un 40% inferior. En cambio, los participantes del cuartil más alto del patrón de alimentación uPVG mostraron un riesgo de ECV un 76% mayor en el Proyecto SUN. En otros estudios, también se ha informado de una asociación entre el patrón uPVG y la ECV4,5,9,12,15. En el estudio ATTICA, se observó una asociación positiva entre el patrón uPVG y el riesgo de ECV al cabo de 10 años, aunque esta asociación no alcanzó significación estadística, posiblemente debido a la limitada potencia estadística11.
La asociación entre un patrón hPVG y el riesgo de ECV podría explicarse por varios mecanismos biológicos. Las dietas de origen vegetal son ricas en nutrientes beneficiosos, como los polifenoles, los esteroles vegetales, las proteínas vegetales y la fibra, que se han asociado a efectos positivos sobre la ECV39–44. Además, las dietas de origen vegetal son pobres en colina y L-carnitina, metabolizadas por la microbiota intestinal en trimetilamina N-óxido, un compuesto que contribuye a la progresión de la ateroesclerosis45,46. Asimismo, las dietas de origen vegetal contienen menor cantidad de hierro hemo, que se encuentra en fuentes animales como la carne roja. El hierro hemo se ha asociado a un mayor riesgo de ECV47. La asociación entre el patrón de alimentación uPVG y el riesgo de ECV puede explicarse por el consumo elevado de alimentos ricos en azúcares añadidos, cereales refinados, sodio y ácidos grasos trans, todos los cuales contribuyen a la patogenia de la ECV48–52.
La DietMed, que insiste en un mayor consumo de alimentos de origen vegetal, también se ha relacionado con un menor riesgo de ECV53–55. En el presente estudio, hubo poca superposición entre la DietMed y el patrón de alimentación hPVG. Esto puede deberse a las diferencias entre ambos patrones de alimentación.
Puntos fuertes y limitacionesEste estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la información alimentaria utilizada procedía del propio paciente, lo que podría haber causado cierto grado de clasificación errónea. No obstante, el FFQ se ha validado repetidamente en España20–22. Además, el alto nivel educativo de los participantes mejora la calidad de los datos proporcionados por ellos mismos56. En segundo lugar, puesto que los participantes son licenciados universitarios, la generalizabilidad de los resultados a la población general es limitada. Sin embargo, el hecho de restringir el estudio a participantes con un nivel educativo alto ayudó a minimizar los posibles factores de confusión debido al nivel educativo57. En tercer lugar, dadas las limitaciones inherentes de los estudios observacionales, no pueden excluirse por completo los factores de confusión residual; la incapacidad para controlar todos los factores de confusión implica que las asociaciones observadas no siempre o necesariamente reflejan relaciones causales. Sin embargo, los valores E sugieren que las asociaciones observadas son robustas ante los factores de confusión no medidos. En cuarto lugar, el número de episodios en la cohorte SUN fue relativamente bajo, lo que podría afectar a las estimaciones obtenidas y limitar la potencia estadística para detectar asociaciones significativas en algunos subgrupos. Además, tras ajustar para los factores de confusión, la asociación entre el patrón de alimentación PVG y la ECV fue significativa en Q2, pero no en Q3, lo que potencialmente refleja mayor clasificación errónea de la exposición en los cuartiles intermedios.
Entre los puntos fuertes del presente estudio, destacan el gran tamaño de la muestra, el diseño prospectivo, el seguimiento prolongado, la posibilidad de ajustar para numerosos factores de confusión, y la evaluación de los patrones de alimentación PVG al inicio y a los 10 años de seguimiento. Además, los episodios cardiovasculares se confirmaron desconociendo la exposición y con registros de las historias clínicas.
CONCLUSIONESEn una población mediterránea de licenciados universitarios que habitualmente mostraba hábitos alimentarios más saludables que la población general, la mayor adhesión a un patrón de alimentación hPVG se asoció a un menor riesgo de ECV. En cambio, la mayor adhesión a un patrón de alimentación uPVG se asoció a un riesgo aumentado de ECV.
FINANCIACIÓNEl Gobierno de España y el Instituto de Salud Carlos III, el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) (RD 06/0045, CIBEROBN, subvenciones PI10/02658, PI10/02293, PI13/00615, PI14/01668, PI14/01798, PI14/01764, PI17/01795, PI21/00564, PI23/01132, PI24/01723 y G03/140), el Gobierno Regional de Navarra (27/2011, 45/2011, 122/2014 y 19/2023), el Plan Nacional sobre Drogas (2020/021) y la Universidad de Navarra financiaron esta investigación.
CONSIDERACIONES ÉTICASEste estudio se hizo conforme a los principios de la Declaración de Helsinki. La compleción voluntaria del cuestionario inicial se consideró una indicación del consentimiento informado. El comité de ética de la Universidad de Navarra aprobó este enfoque para obtener el consentimiento informado de los participantes, y el comité de ética de investigación con seres humanos de la Universidad de Navarra concedió la aprobación (2001/30).
Se han seguido las guías SAGER. El Proyecto SUN está compuesto aproximadamente por un 60% de mujeres; así pues, las mujeres cuentan con una representación importante. Además, todos los análisis de múltiples variables se han ajustado al sexo, y se hicieron análisis estratificados que evaluaban los diferentes resultados entre varones y mujeres.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIALTodos los datos se obtuvieron y analizaron sin utilizar herramientas de inteligencia artificial.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESIdea: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Metodología: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Software: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Validación: M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela, M. Bes-Rastrollo y J. Díaz-Gutiérrez. Análisis formal: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Investigación: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Recursos: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Custodia de los datos: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Preparación y redacción del artículo original: A. Martínez-Tabar. Revisión y edición de la redacción: V. Bullón-Vela, C. de la Fuente-Arrillaga, C. Sayón-Orea, J. Díaz-Gutiérrez, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Visualización: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Supervisión: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo. Administración del proyecto: C. de la Fuente-Arrillaga y M. Bes-Rastrollo. Obtención de financiación: A. Martínez-Tabar, M.Á. Martínez-González, M. Ruiz-Canela y M. Bes-Rastrollo.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores afirman no tener ningún conflicto de intereses.
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En poblaciones no mediterráneas, un patrón de alimentación provegetariano saludable (hPVG) se ha asociado a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), mientras que un patrón de alimentación provegetariano no saludable (uPVG) se ha asociado con un mayor riesgo.
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No hay pruebas sobre el efecto de los patrones de alimentación provegetariano (PVG) en el riesgo de ECV en poblaciones mediterráneas.
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Este es el primer gran estudio prospectivo en el que se examina el efecto de los patrones de alimentación PVG en la ECV en una población mediterránea relativamente joven.
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La mayor adhesión a un patrón de alimentación PVG y hPVG se asoció con un menor riesgo de ECV. La mayor adhesión a un patrón de alimentación PVG y hPVG se asoció a un menor riesgo de ECV.
Los autores agradecen a los participantes SUN su colaboración entusiasta y continuada con el proyecto, y al personal del SUN y a los investigadores su excepcional trabajo.