Existen numerosas guías clínicas1-7 con recomendaciones sobre el tratamiento de los pacientes con endocarditis infecciosa (EI). No hay, sin embargo, información sobre su cumplimiento en la práctica; hasta donde sabemos, sólo una publicación reciente8 se ha ocupado del tema.

El propósito de este trabajo es investigar la posible discordancia que existe entre las recomendaciones establecidas y la práctica diaria; lo que, para simplificar, podríamos llamar discordancia teórico-práctica. Nuestra hipótesis es que la EI, al tener una incidencia baja y estar sujeta, por su polimorfismo clínico, a los cuidados de múltiples especialistas, constituye terreno abonado para que se produzcan maniobras que, por acción u omisión, se alejen de las pautas aconsejadas. El objetivo secundario consiste en ver si las incorrecciones detectadas se relacionan con el desenlace de la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes y método de análisis

Con la ayuda de un formulario específico, que contenía un total de 90 apartados, se revisaron las historias clínicas de 34 pacientes, no adictos, que ingresaron por EI sobre válvula nativa durante un período de 4 años (1996-1999). Doce pacientes procedían de otros hospitales. Los restantes ingresaron a través del servicio de urgencia (n = 18) o una consulta externa (n = 4) de nuestra institución.

Para evaluar el grado de discordancia, se escrutó un catálogo específico de 15 errores potenciales distribuidos en 4 fases consecutivas (tabla 1). El grado de discordancia (%) fue establecido por el cociente entre el número de acciones catalogadas como erróneas y el total de las evaluadas, multiplicado por cien. Como corolario del análisis se construyó un tanteador, puntuando cada una de las 4 fases, según la mayor (sólo una) de las incorrecciones detectadas (0 = todo correcto; 1 = incorrección sin trascendencia; 2 = incorrección importante; 4 = incorrección grave; 8 = incorrección muy grave). La suma de los puntos de cada fase resultó en un tanteador final que, en consecuencia, podía ir desde 0 hasta 32.

La trascendencia de las incorrecciones fue juzgada de acuerdo con la probabilidad estimada de compromiso vital y no por su contenido formal. Por ejemplo, no realizar profilaxis antibiótica antes de la extracción dentaria de un paciente con regurgitación mitral puede considerarse, formalmente, como una omisión grave; sin embargo, bajo el prisma del riesgo vital, es una incorrección importante (2 puntos), pero no grave, puesto que el paciente podrá curarse con un tratamiento apropiado. Otro ejemplo: una tardanza en la sospecha diagnóstica mayor de 2 semanas se tipificó como incorrección importante (2 puntos), que pasó a ser grave (4 puntos) si al ingreso el paciente ya presentaba lesiones intracardíacas graves. Se consideró como incorrección muy grave una dilación injustificada en la operación de una complicación que daba lugar a una indicación de clase I. Los ejemplos podrían multiplicarse, pero baste decir que el análisis se realizó mediante la individualización de cada caso y la búsqueda de consenso entre los 3 autores. Para que un error grave pesase más que 4 intrascendentes, cada índice de la escala duplicaba el previo. En todo caso, este tanteador no tiene más objeto que atisbar si la incorrección de tratamiento, respecto de la norma establecida, orienta hacia el desenlace de la enfermedad.

Análisis estadístico

Las diferencias entre variables continuas se evaluaron con el test de la t de Student no apareado y las porcentuales con la prueba exacta de Fisher. Para todos los tests, un valor de p < 0,05 fue considerado como significativo.

El marcador, aunque traducido a número, tiene un mero sentido ordinal; además, no se trata de un índice validado. Por este motivo los datos no se sometieron a tratamiento estadístico paramétrico; simplemente se usaron para visualizar su distribución escalar en función de la evolución de los pacientes.

RESULTADOS

Características de los pacientes y del episodio de EI

En la tabla 2 se consignan las características básicas de los enfermos. Respecto a los episodios de EI (tabla 3), cabe destacar que el estado al ingreso era muy grave en 6 pacientes; que no se identificó el microorganismo causante en cinco, y que Staphylococcus aureus estaba presente en casi la cuarta parte de los episodios. Merece también subrayarse que se detectó un total de 77 complicaciones importantes en los 34 enfermos. Veinte pacientes fueron operados durante el ingreso y tres en los meses que siguieron a la curación de la infección. Hubo un total de 10 fallecimientos (29%), siete tras cirugía.

Incorrecciones detectadas a lo largo del proceso

Etapa prediagnóstica

En sólo 2 enfermos coincidía una maniobra de riesgo séptico --­absceso subungueal y extracción dentaria, respectivamente--­ con el conocimiento previo de afección valvular. Circunstancia idónea para la prevención, que no se realizó en ninguno.

En 18 pacientes se alcanzó el diagnóstico en las dos primeras semanas del comienzo sintomático; en seis, después de las 2 semanas, pero dentro del primer mes; en los diez restantes, después del primer mes. Las infecciones estafilocócicas se diagnosticaron antes que las otras (9 ± 9 días frente a 42 ± 46 días; p = 0,044), probablemente debido a la mayor sospecha que indujo la virulencia del cuadro infeccioso.

Diecinueve enfermos recibieron antibióticos antes de la realización de hemocultivos, mientras que en diez no se produjo la toma; en cinco no se pudo determinar esta circunstancia. En el grupo no estafilocócico (n = 23) se observó una tendencia a mayor lentitud diagnóstica cuando se había administrado antibiótico antes del hemocultivo (45 ± 41 frente a 14 ± 14 días; p = 0,070). En el grupo estafilocócico sólo hubo un caso sin antibioterapia previa, circunstancia que ocurrió en tres de los 5 pacientes con hemocultivos negativos.

Etapa de diagnóstico

A partir de la sospecha de EI, sólo hubo un error de tipo clínico. Se trataba de un enfermo con regurgitación aórtica leve que ingresó por un síndrome febril de 4 días de duración; el hemocultivo fue negativo y el ecocardiograma transtorácico (ETT) poco concluyente, respecto a la existencia de vegetaciones aórticas. Un dolor torácico atípico y derrame pericárdico ligero inclinaron el diagnóstico hacia una pericarditis aguda idiopática que, mediante tratamiento antiinflamatorio, evolucionó hasta obtener el alta precoz. Reingresó 35 días más tarde con edema agudo de pulmón, regurgitación grave por mutilación infecciosa de las válvulas aórtica y mitral, y absceso perivalvular mitral. Afortunadamente curó tras la intervención quirúrgica.

No se cometió ningún error de tipo 5: en todos los enfermos con sospecha clínica y hallazgos ecocardiográficos, sugestivos o definitivos de EI, y hemocultivos negativos se realizó estudio serológico y búsqueda de microorganismos especiales como los del grupo HACEK o los estreptococos nutricionalmente deficientes.

Una incorrección de tipo 6 ­no realizar ecocardiograma transesofágico (ETE) cuando estaba claramente indicado­ la encontramos en 3 casos en los que pasaron desapercibidos sendos abscesos perianulares, uno de los cuales pudo originar la muerte por bloqueo AV completo, seguido de asistolia irrecuperable. Se trataba de una enferma con Staphylococcus aureus y regurgitación aórtica, grave aunque estable, que se encontraba en espera de intervención quirúrgica que curara la infección de una prótesis vascular de hemodiálisis.

Tratamiento médico

El foco de entrada identificado se trató correctamente en todos los casos, salvo en uno: la mencionada prótesis vascular de hemodiálisis, infectada, que no fue retirada como es obligado9. Los casos con Staphylococcus viridans fueron sistemáticamente investigados y tratados, si procedía (n = 5), desde el punto de vista dental. Tal y como propugnan algunos autores10, nunca se realizó la investigación de los senos maxilares.

Sólo 9 pacientes recibieron una antibioterapia ortodoxa. El error más frecuente (n = 13) fue por exceso: adición de un aminoglucósido al tratamiento de 4 semanas con penicilina para erradicar un Staphylococcus viridans sensible a esta última (n = 9); adición durante tiempo prolongado de un aminoglucósido a la vancomicina para tratar un Staphylococcus aureus sensible a esta última (n = 3); adición de vancomicina al régimen de ampicilina y gentamicina para combatir un enterococo. En un paciente con Staphylococcus viridans y fiebre persistente al décimo día de tratamiento se indagó en el antibiograma, encontrándose que el germen era relativamente resistente a penicilina. Este error, achacable a una comunicación deficiente, se subsanó sustituyendo la penicilina por vancomicina. Uno de los 5 casos con hemocultivo negativo fue tratado con penicilina y gentamicina, en lugar del régimen aconsejado de vancomicina y aminoglucósido.

Sólo se detectaron dosis insuficientes en un caso que recibió únicamente 4 g/24 h de ampicilina, junto con gentamicina, para erradicar un enterococo; sin embargo, la sobredosificación se dio con mayor frecuencia, especialmente en lo que respecta al uso de penicilina. Así, por ejemplo, de los 12 casos con Staphylococcus viridans sensible a la penicilina, ocho recibieron la dosis excesiva de 24 millones U/24 h, frente a sólo cuatro a quienes se administró la recomendada (12-18 millones U/24 h). Si añadimos a esto que los 12 enfermos recibieron gentamicina, sin que ello entrañase acortar el tratamiento a las 2 semanas estipuladas, concluiremos que fueron tratados en exceso.

Al margen de los 3 casos con insuficiencia renal crónica, 9 enfermos llegaron a tener una creatinina ≥ 2,5 mg/dl en el curso de la evolución. Aunque esta elevación de la creatinina pudo ser multifactorial, en 5 casos se consideró que el aminoglucósido empleado tuvo un efecto importante. En general, la vigilancia del potencial tóxico de los antibióticos, mediante la determinación de su nivel plasmático, fue relativamente poco usada; así, de los 30 pacientes que recibieron antibioterapia potencialmente tóxica, en diez no se determinó la concentración del antibiótico en cuestión.

El poder bactericida del suero se determinó en trece de los 29 casos con hemocultivos positivos. En cuatro de los 12 casos en que la indicación parecía clara (curva febril persistente tras una semana de tratamiento aparentemente apropiado) no se realizó.

Decisión sobre la cirugía

Veinte enfermos fueron operados antes de ser dados de alta. En 19 de ellos la indicación quirúrgica fue de clase I11, mientras que en el otro paciente la indicación pudo ser incorrecta ya que tenía daño cerebral grave con escasa posibilidad de recuperación (clase III). No hubo ninguna indicación aislada de clase II, puesto que los que la tenían ­p. ej., embolismo recurrente a pesar de tratamiento apropiado (clase IIa; n = 3) o vegetaciones móviles > 10 mm (clase IIb; n = 3)­ ya contaban con una de clase I.

Catorce casos no fueron operados, decisión que resultó apropiada en nueve de ellos. En uno fue más discutible, ya que el paciente presentaba embolismo recidivante (indicación de clase IIa). En otros 2 enfermos la indicación era clara, pero no se hizo por negativa del paciente en un caso y por ancianidad/comorbilidad en el otro. En los dos restantes se erró claramente. Uno fue dado de alta para ser operado de manera electiva, a pesar de tener regurgitación aórtica aguda y grave, con taquicardia y cierre precoz de la válvula mitral; volvió a los 4 días con edema pulmonar, y finalmente fue intervenido con éxito. El otro, referido con anterioridad, tenía un Staphylococcus aureus y regurgitación aórtica grave sin insuficiencia cardíaca; la muerte se produjo de forma súbita por bloqueo AV completo, seguido de asistolia irrecuperable, cuando la enferma estaba esperando para ser intervenida a que curase la infección de una prótesis de hemodiálisis.

Estos dos últimos casos ilustran, de forma dramática el segundo, que la indicación quirúrgica ha de ser correcta en forma, pero también en tiempo. A este respecto, en siete de los 20 casos operados se juzgó que el tiempo transcurrido, desde la detección de una complicación que daba lugar a una indicación de clase I hasta la realización de la intervención, fue demasiado largo en relación con estándares publicados recientemente12.

Grado de discordancia y tanteador

En la figura 1 se representa gráficamente la adecuación teórico-práctica. El grado medio de discordancia fue del 30,5% (rango, 0-66%). No hubo diferencias entre los 10 enfermos que fallecieron (28%) y los 24 supervivientes (31%), o entre que el enfermo hubiese sido tratado en el servicio de cardiología (31%) o en otro servicio del hospital (31%).

Fig. 1. Superficies de concordancia (zona tramada) y discordancia, obtenidas mediante la proyección individual de los 34 casos.

Los 2 pacientes que fallecieron sin ser deliberadamente operados fueron excluidos de la confección del tanteador, puesto que la intervención constituía intrínsecamente un acto potencialmente decisivo para conseguir la supervivencia. Para el resto, un valor del tanteador superior a 6 parece estar en relación con una evolución desfavorable (fig. 2).

Fig. 2. Distribución del valor del tanteador en 2 grupos, separados por la supervivencia o el fallecimiento durante la estancia hospitalaria. Un valor superior a 6 parece discriminante claro de la evolución.

DISCUSIÓN

Este estudio pone de manifiesto que en nuestro medio hay una discordancia considerable entre lo recomendado por las guías clínicas y la práctica cotidiana de atención a los pacientes con EI. En una publicación reciente8, la única que hemos encontrado al respecto, se informa que sólo el 38% de los enfermos fue tratado de acuerdo con las directrices de las guías clínicas, y un editorial que acompaña al artículo mencionado13 suscita la posibilidad de que el fenómeno sea más frecuente de lo sospechado, y aboga por la realización de estudios que investiguen la cuestión.

No hemos encontrado relación entre el grado de discordancia y el tipo de especialista médico que se ocupó del paciente durante la hospitalización; tampoco la hubo con el desenlace del episodio. Sin embargo, un análisis cualitativo, mediante el empleo de una escala ordinal y su posterior traducción en un tanteador numérico, apunta a que el alejamiento de las normas establecidas puede acarrear consecuencias indeseables (fig. 2). Parece conveniente, pues, reflexionar sobre el origen y contexto en el que ocurren las discordancias halladas en nuestro análisis.

Prevención y sospecha diagnóstica

Ambas cuestiones están ligadas a la educación sanitaria y a la práctica médica general. En sólo 2 casos de nuestra serie, al coincidir una maniobra de riesgo de bacteriemia con el conocimiento de sustrato valvular patológico, teóricamente se habría podido prevenir la enfermedad. Encontrar sólo 2 casos de contravención flagrante de las normas puede sugerir que el nivel global de profilaxis es adecuado, pero probablemente se trata de que las maniobras de riesgo, especialmente las dentales, no parecen tan peligrosas como se presumía14,15. En este sentido, se ha encontrado un mayor riesgo en aspectos relacionados con el huésped, como la higiene bucodental en general, la diabetes o la insuficiencia renal, y en infecciones cutáneas previas, que en el caso de maniobras de presumible peligro bacteriémico16; de éstas, sólo la administración intravenosa de líquidos se relaciona con el riesgo de contraer EI, especialmente de tipo nosocomial17,18.

El panorama del diagnóstico precoz es ciertamente sombrío. Estamos ante una enfermedad poco común (la incidencia anual estimada es de 24 casos por millón de habitantes10); es lógico, pues, que no forme parte de las preocupaciones del médico de atención primaria. Pero es verdad también que está en desuso el viejo aforismo de «fiebre inexplicada más soplo cardíaco igual a EI, en tanto que los hemocultivos pertinentes no demuestren lo contrario». Algunos pacientes que sufren EI --­especialmente de tipo nosocomial­-- no tienen una semiología auscultatoria franca por carecer de lesiones valvulares predisponentes; pero, en otros, no se pone en práctica el aforismo, simplemente porque la auscultación no es lo cuidadosa que debiera. Para complicar aún más el tema, existe la pésima costumbre de utilizar antibioterapia empírica en los enfermos con síndrome febril aún por diagnosticar.

Confirmación del diagnóstico y tratamiento médico

La microbiología y la ecografía, a pesar de ser dos herramientas diagnósticas muy importantes, no tienen una sensibilidad absoluta. Por esto, el juicio clínico y, llegado el caso, la observación atenta y suficientemente prolongada no deben ser desdeñados; esta actitud probablemente hubiese evitado uno de nuestros errores: el del paciente que reingresó con las válvulas rotas, 35 días más tarde de haberse desechado el diagnóstico por hemocultivos negativos y ausencia de vegetaciones evidentes en el ETT. La ecocardiografía, especialmente en su modalidad TE, es primordial en la detección de abscesos y otras complicaciones. El empleo de la ETE no está clarificado, y se aconseja su uso «cuando preguntas específicas no son adecuadamente contestadas por el ETT inicial»19. La Guía de la Sociedad Española de Cardiología7 es más explícita y recomienda su realización cuando se sospeche por ETT o ECG (trastorno nuevo de la conducción) la extensión perianular de la infección o, simplemente, siguiendo la sugerencia de Vivancos et al20, cuando estamos ante un episodio de «riesgo alto»: germen virulento, destrucción valvular o evolución clínica desfavorable. El interés clínico de la detección precoz de la extensión perianular infecciosa reside en que se trata de una patología muy grave21-26, que requiere tratamiento quirúrgico para su curación. El seudoaneurisma constituye posiblemente una excepción a esta regla, ya que se ha observado una evolución favorable sin operación26.

Las dos principales deficiencias encontradas en la antiobioterapia fueron: a) tratamiento excesivo de los casos con Staphylococcus viridans, y b) escasa vigilancia de los antibióticos potencialmente tóxicos. La gran mayoría de los Staphylococcus viridans que causan EI son muy sensibles a la penicilina y no necesitan la adición de un aminoglucósido; si éste se añade es para acortar el tratamiento a 2 semanas, cosa que nunca se hizo en nuestra serie. En otro caso, el empleo del aminoglucósido debe reservarse para ese 15% de S. viridans relativamente resistentes a la penicilina, las variantes nutricionales y los gérmenes del grupo B, como S. agalactiae, que son más virulentos. Cuando se usa un antibiótico de potencial toxicidad es importante determinar su concentración sérica. Esto fue poco cumplido en la presente serie y es posible que algunas elevaciones importantes de la creatinina tuviesen que ver con concentraciones elevadas del aminoglucósido usado. De todas formas, el carácter multifactorial de la insuficiencia renal en la EI hace muy difícil la valoración retrospectiva del problema. Por lo que respecta a la determinación de la actividad bactericida del suero contra el microorganismo infectivo, hay quien afirma que su valor clínico es muy limitado27.

Decisión sobre la cirugía

La decisión de operar o no a un enfermo con EI puede ser correcta o incorrecta. En este último supuesto se puede pecar tanto por defecto como por exceso. Un ejemplo de lo segundo sería la intervención de un paciente sin lesión valvular endocardítica grave, u otro tipo de complicación intracardíaca (p. ej., absceso), y con una buena evolución desde el punto vista infeccioso. En esta serie no hubo ningún error de estas características. Error por defecto ­no operar cuando la situación lo requería­ se identificó en un caso que, afortunadamente, pudo ser subsanado a tiempo. Creemos que el error se debió a la conjunción de una engañosa estabilidad clínica y al desconocimiento de lo que significa el cierre precoz de la válvula mitral28. De todas formas, el error por defecto más frecuente no se dio con respecto a la intención de operar, sino sobre la presteza con la que se llevó a cabo la operación. En un caso, «esperando a que curase una prótesis vascular de hemodiálisis», la dilación, sin ser retirada9, fue abusiva y probablemente tuvo que ver con el desenlace fatal. Sin llegar a este extremo, en el 35% de los casos operados se juzgó retrospectivamente que había transcurrido demasiado tiempo desde que se detectó la complicación intracardíaca, que daba lugar a una indicación de clase I, hasta que se realizó la operación.

Limitaciones del estudio

Este estudio tiene dos limitaciones aparentes: su carácter retrospectivo y el número restringido de observaciones. En cuanto a la primera, es evidente que un análisis de esta naturaleza sólo puede ser retrospectivo. Por lo que se refiere a la segunda, es cierto que un número mayor de pacientes habría reforzado nuestros hallazgos; no obstante, la muestra fue suficiente como para poner de relieve la importancia de la discordancia teórico-práctica en el tratamiento de la EI.

Sin duda, el principal defecto de nuestra investigación consistió en que la confección del tanteador se hizo a la par que el conocimiento de la evolución. No puede descartarse, pues, que hubiese un sesgo en la calificación de errores, atribuyendo mayor gravedad a los cometidos en los pacientes que fallecieron.

Implicaciones clínicas

La consecuencia fundamental de este estudio es que debemos mejorar en la adecuación teórico-práctica para tratar con mayor rigor a los enfermos portadores de EI. En relación con la prevención, parece difícil ir más allá de la información al paciente con una cardiopatía de riesgo. Lo mismo sucede con el diagnóstico precoz; lo más realista es que el enfermo de riesgo sepa que cualquier síndrome febril que dure más de 48-72 h exige la realización de hemocultivos. Evidentemente, los enfermos que no presentan enfermedad cardíaca predisponente (o lo desconocen) no pueden beneficiarse de esta estrategia. Para ellos sólo cabe el recurso de volver a poner en vigor el aforismo auscultatorio antes citado; acompañado, además, del concepto de que la prescripción de hemocultivos nunca es abusiva, a diferencia de la dispensación de un antibiótico para tratar una fiebre inexplicada. Las endocarditis nosocomiales deben estar en la mente de todos los médicos que trabajan con pacientes de riesgo; por ejemplo, nefrólogos (hemodiálisis) u oncólogos y hematólogos (inmunodepresión). Debido a la naturaleza cerebrovascular del inicio del cuadro clínico en algunos casos, también los neurólogos deben incluir la EI en su recordatorio diagnóstico.

Todo paciente que ingresa en el hospital con la sospecha fundada de EI ha de estar en manos expertas; la discusión de si deben ser las de un cardiólogo o las de cualquier otro especialista del área de medicina nos parece banal. Probablemente sea más operativo crear en cada hospital un «Comité de EI» que se ponga automáticamente en marcha cada vez que sea preciso. Un internista, infectólogo si lo hubiese, y un cardiólogo clínico, que mantengan relaciones fluidas con cardiólogos-ecografistas, intensivistas y cirujanos cardíacos, pueden constituir el embrión de este comité.

En cuanto a la cirugía, la adopción de una actitud intervencionista más decidida, menos dubitativa, incluso anticipadora de complicaciones cuando estamos ante gérmenes muy virulentos como, por ejemplo, el Staphylococcus aureus, puede ser un factor importante para alcanzar la curación de los casos más graves. Para hacer esto posible se ha de entender que buena parte de las indicaciones en el campo de la EI son código 0 o 1 de la clasificación adoptada conjuntamente por la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular12, y que, para dar cabida a estos enfermos, con frecuencia hay que alterar el siempre ajustado programa quirúrgico.

Ver Editorial

Correspondencia: Dr. J. Azpitarte.

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

Avda. de las Fuerzas Armadas, 2. 18014 Granada.

Correo electrónico: jazpitarte@eresmas.com