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Vol. 67. Núm. 9.
Páginas 776-778 (Septiembre 2014)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2014.04.010
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Endocarditis infecciosa por Lactococcus garvieae: presentación de 2 casos y revisión de la literatura
Lactococcus Garvieae Infective Endocarditis: Report of 2 Cases and Review of the Literature
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Carlos Ortiz
Autor para correspondencia
ortiz.bautista.carlos@gmail.com

Autor para correspondencia:
, Javier López, Ernesto del Amo, Teresa Sevilla, Pablo Elpidio García, José Alberto San Román
Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España
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Anteriormente se ha descrito que Lactococcus garvieae es un patógeno importante en el entorno de la acuicultura, con baja virulencia para el ser humano. No obstante, en la literatura se han descrito diversos episodios de infecciones humanas. Presentamos los primeros 2 casos de endocarditis infecciosa (EI) por L. garvieae en población española.

El primero es una paciente de 70 años de edad, sin factores de riesgo cardiovascular, que fue ingresada a causa de una insuficiencia cardiaca progresiva sin que se hubiera identificado fiebre ni síntomas infecciosos. La exploración física reveló un soplo holosistólico no conocido anteriormente, que se auscultaba en el ápex cardiaco con irradiación a la axila. Al ingreso se detectaron anemia, leucocitosis y elevación de proteína C reactiva.

Se inició un tratamiento diurético intravenoso, que obtuvo buena respuesta. Se realizaron hemocultivos (×4) y se inició un tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-ácido clavulánico y gentamicina. La ecocardiografía transtorácica mostró que había 2 vegetaciones adheridas a las valvas anterior y posterior de la válvula mitral e insuficiencia mitral grave. Todos los hemocultivos fueron positivos para L. garvieae sensible a cefotaxima, ciprofloxacino, eritromicina, daptomicina y vancomicina. Se cambió el tratamiento antibiótico a vancomicina. No había antecedentes de consumo de pescado crudo ni de trastornos gastrointestinales previos al ingreso. Se realizaron nuevas ecocardiografías transtorácica (figura 1A) y transesofágica (figuras 1B y 2), que mostraron varias vegetaciones adheridas tanto a la valva posterior de la válvula mitral como a la anterior, con insuficiencia mitral e hipertensión pulmonar graves. Dado que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca resultó ineficaz, se sometió a la paciente a cirugía cardiaca urgente y se le implantó una prótesis valvular biológica (Mosaic N.o 27). Después de 6 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso, se le dio el alta, y al 1 año seguía asintomática y sin sufrir nuevos episodios de EI.

Figura 1.

A: ecocardiografía transtorácica. B: ecocardiografía transesofágica en plano X. Vegetaciones mitrales (flechas).

(0,1MB).
Figura 2.

A: ecocardiografía transesofágica tridimensional; vegetación mitral (flecha). B: ecocardiografía transesofágica que muestra insuficiencia mitral grave.

(0,14MB).

El segundo caso es una paciente de 77 años de edad, con antecedentes de hipertensión, leucemia linfática crónica y una intervención quirúrgica por cáncer colorrectal que se complicó con una bacteriemia por L. garvieae, que hizo que la paciente tuviera que ingresar en el hospital 2 meses después de la cirugía a causa de dolor de espalda y fiebre persistente. Las exploraciones mediante radiografía, gammagrafía ósea y resonancia magnética mostraron enfermedad inflamatoria que afectaba a las vértebras L4-L5 y los tejidos blandos paravertebrales. Los hemocultivos fueron positivos para L. garvieae. El ecocardiograma transesofágico mostró una estenosis aórtica grave, sin signos de EI. No había antecedentes de consumo de pescado crudo previos al ingreso, y la paciente recibió una terapia antimicrobiana parenteral en régimen ambulatorio.

Al cabo de 3 meses, la paciente ingresó en el hospital debido a la aparición de lesiones purpúreas, malestar general y fiebre las últimas 48h, junto con insuficiencia renal aguda (creatinina, 3,24mg/dl). Los hemocultivos (×3) fueron positivos para L. garvieae sensible a penicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, ciprofloxacino y vancomicina. La ecocardiografía transesofágica mostró vegetaciones adheridas a las válvulas aórtica y mitral, que causaba estenosis aórtica, insuficiencia mitral e hipertensión pulmonar graves. Se inició tratamiento diurético intravenoso y tratamiento antibiótico con ampicilina más gentamicina y se realizó una biopsia cutánea de las lesiones purpúreas, que mostró vasculitis leucocitoclástica. Se descartó la opción de intervención quirúrgica debido al elevado riesgo quirúrgico de la paciente, que finalmente falleció a causa de insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento médico.

El género Lactococcus, debido a sus características microbiológicas, se consideró que pertenecía al género Streptococcus hasta el año 1985, en que, con la ayuda de un análisis genético del ADN y con los datos de secuenciación del ARNr 16S, los microorganismos hasta entonces denominados estreptococos del ácido láctico pasaron a designarse con el nombre Lactococcus1. Son 8 las especies de Lactococcus identificadas, de las cuales L. lactis y L. garvieae son las que se observan con mayor frecuencia en las infecciones humanas2.

L. garvieae son cocos anaerobios facultativos, Gram-positivos y catalasa-positivos, que se agrupan formando cadenas cortas. Aunque anteriormente se lo ha descrito como un patógeno importante en el entorno de la acuicultura en Asia, este microorganismo se ha reconocido como un patógeno zoonótico emergente y se han documentado varios casos de infección en el ser humano en las últimas décadas3. Los Lactococci pueden identificarse erróneamente como Enterococci por problemas de los métodos fenotípicos, por lo que la incidencia de las infecciones en el ser humano puede ser superior a la descrita anteriormente3. La identificación de este microorganismo ha mejorado gracias a la secuenciación génica del ARNr 16S. Por lo que respecta a su sensibilidad a los fármacos antimicrobianos, se ha demostrado que es resistente a la clindamicina y sensible a las penicilinas y los aminoglucósidos4.

Se ha relacionado a L. garvieae con diferentes infecciones oportunistas en el ser humano: bacteriemia, EI, osteomielitis, absceso hepático y peritonitis. El mecanismo exacto que conduce a las infecciones en el ser humano no está bien establecido, pero se ha relacionado con trastornos gastrointestinales, como la poliposis y la diverticulosis del colon, así como con el consumo de pescado crudo5. La enfermedad infecciosa más frecuentemente asociada a este microorganismo es la EI. Hasta la fecha, solo se han publicado 13 casos de EI debida a este germen. De ellos, el 46% se produjo en Asia, un 62% en varones, y un 69% fueron episodios de EI en válvulas nativas. Se observaron trastornos gastrointestinales en 5 casos (38%) (3 poliposis colónicas, 1 diverticulosis colónica y 1 úlcera gástrica), y en un 46% había antecedentes de consumo de espinas de pescado o pescado crudo. El curso clínico fue favorable con el tratamiento intravenoso con penicilinas o aminoglucósidos en monoterapia o en combinación durante 6 semanas. En 6 pacientes (46%) fue necesaria la cirugía cardiaca (4 de urgencia y 2 programadas tras el alta hospitalaria, a causa de los efectos residuales de la EI). A diferencia de las altas tasas de mortalidad por EI previas en población española (30%)6, la mortalidad intrahospitalaria debida a este microorganismo fue baja (8%), con 1 muerte causada por una hemorragia intracraneal masiva y otra que se produjo 3 semanas después del alta hospitalaria por causas no identificadas.

Bibliografía
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R. Facklam, J.A. Elliott.
Identification, classification, and clinical relevance of catalase-negative, Gram-positive cocci, excluding the streptococci and enterococci.
Clin Microbiol Rev., 8 (1995), pp. 479-495
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Lactococcus garvieae endocarditis with initial presentation of acute cerebral infarction in a healthy immunocompetent man.
Intern Med., 47 (2008), pp. 1143-1146
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Lactococcus garvieae endocarditis presenting with subdural haematoma.
BMC Cardiovasc Disord., 14 (2014), pp. 13
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J.A. Elliott, R. Facklam.
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J Clin Microbiol., 34 (1996), pp. 1296-1298
[5]
C.Y.C. Wang, H.S. Shie, S.C. Chen, J.P. Huang, I.C. IHsieh, M.S. Wen, et al.
Lactococcus garvieae infections in humans: possible association with aquaculture outbreaks.
Int J Clin Pract., 61 (2007), pp. 68-73
[6]
N. Fernández-Hidalgo, P. Tornos Mas.
Epidemiología de la endocarditis infecciosa en España en los últimos 20 años.
Rev Esp Cardiol., 66 (2013), pp. 728-733
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