Aunque las revascularizaciones percutánea y quirúrgica han demostrado beneficio en la enfermedad coronaria, en ocasiones no son factibles por anatomía difusamente enferma. La información sobre estos pacientes es escasa, pues los criterios de inclusión suelen ser términos subjetivos como «angina refractaria», «enfermedad difusa grave» o «anatomía no susceptible de revascularización», lo que motiva gran heterogeneidad. El propio Medicare carece de código de clasificación para ellos y la Task Force estadounidense subraya que se requieren estudios con urgencia1.

Se analiza la evolución de una cohorte de pacientes con enfermedad coronaria muy difusa sin posibilidad de ningún tipo de revascularización por criterios anatómicos. En diciembre de 2004 se seleccionó a todos los pacientes que desde enero de 1999 habían sido diagnosticados de enfermedad de tres vasos en un centro que es referencia de hemodinámica para nueve hospitales. Las coronariografías fueron revisadas por un hemodinamista y un cirujano cardiaco, y los no candidatos a alguna opción de revascularización completa o incompleta constituyeron la cohorte del estudio. Se excluyó a los pacientes con enfermedad valvular que pudiese causar los síntomas. Los datos clínicos y angiográficos se recogieron de la base de datos del laboratorio de hemodinámica y el seguimiento fue telefónico anual desde diciembre de 2005 hasta diciembre de 2013. El de los fallecidos se obtuvo de su familia o su historia clínica.

Entre enero de 1999 y diciembre de 2004, se realizó coronariografía a 16.215 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria; 3.672 (22,6%) presentaban enfermedad de tres vasos. De ellos, se consideró no candidatos a revascularización completa o incompleta por criterios anatómicos a 220 (el 5,9% de los pacientes con enfermedad de tres vasos y el 1,3% de la muestra total). La tabla muestra las características clínicas y la medicación.

Se consiguió el seguimiento de 217 pacientes (98,6%); tras 45,1 [intervalo intercuartílico, 8,3-67,9] meses, la mortalidad total fue muy alta (el 61,1% a los 5 años). La figura muestra la curva de supervivencia según grupos de edad. En el análisis de Cox realizado, los predictores de mortalidad a 5 años fueron edad, infarto previo, enfermedad de tronco ≥ 50%, fracción de eyección, insuficiencia mitral ≥ 2 y concentración de hemoglobina. Las variables sexo, aclaramiento de creatinina, diabetes mellitus, ictus previo, fibrilación auricular y bloqueo de rama izquierda fueron excluidas del modelo final. El área bajo la curva ROC fue 0,77 (0,70-0,84; p<0,001).

Figura.

Análisis de supervivencia.

(0,23MB).

Este trabajo analiza la evolución de una cohorte de pacientes con diferentes manifestaciones clínicas de cardiopatía isquémica y el denominador común de una anatomía no susceptible de revascularización. La mortalidad fue notablemente superior a la de la población general por grupos de edad ofrecida por el Instituto Nacional de Estadística. Así, a los 70 años la supervivencia media de la población general es de 16,49 años y a los 80, 9,3 años, claramente superior a los 4,47±0,45 años de los pacientes de 70–80 años de nuestra serie2.

La disparidad de supervivencia entre las series publicadas puede deberse a las diferencias entre las características de los pacientes. En la serie de Henry et al3, cuyo criterio de inclusión era angina refractaria o isquemia miocárdica no susceptible de revascularización, la mortalidad fue del 3,9% al año, el 17,5% a los 5 años y el 28,4% a los 9 años, mientras que en series cuyo punto de partida es la anatomía coronaria englobando diferentes manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica la mortalidad es mucho mayor. En una serie de 2.776 pacientes con enfermedad multivaso e imposibilidad anatómica de revascularización, la mortalidad a 5 años fue del 37%4. En otro estudio de pacientes con enfermedad de tres vasos o tronco con función ventricular < 50%, no se realizó revascularización al 41%, y tras 2,2 años había fallecido el 38%5. La diferente orientación en el criterio de inclusión se traduce en diferencias muy marcadas entre los pacientes de las series. En la de Henry et al3, con media de edad de 63,5 años, el 36,6% de diabéticos y el 14,8% con enfermedad renal crónica, presentan perfil de menor riesgo que los nuestros, entre los que tenía angina refractaria solo el 34,1%.

Las variables predictoras observadas en nuestro trabajo ya han sido descritas en series previas. La diabetes mellitus y la insuficiencia renal no mostraron asociación estadísticamente significativa, aunque esta probablemente la habría tenido con un tamaño muestral mayor. La falta de significación de ambas puede deberse también al criterio de inclusión: en otras series ambas variables pueden haber afectado al pronóstico mediante el deterioro progresivo de la anatomía coronaria. En nuestra serie todos los pacientes, con o sin diabetes mellitus o insuficiencia renal, parten desde el inicio con una anatomía fuertemente deteriorada.

Como limitaciones, no puede descartarse la posible subjetividad en la valoración de las coronariografías. En segundo lugar, el análisis de la medicación es complejo por los cambios realizados durante el seguimiento y las modificaciones en las guías pero, a pesar de la infrautilización de algunos fármacos, esta serie refleja la práctica diaria durante dicho periodo, pues los pacientes provenían de nueve centros hospitalarios diferentes. Por último, no se puede descartar que no se hayan considerado variables asociadas al pronóstico en series previas.

En conclusión, los pacientes con enfermedad coronaria grave y difusa e imposibilidad anatómica de revascularización representan un subgrupo de pacientes de muy alta mortalidad y con insuficiente aplicación del tratamiento médico óptimo.