La fibrilación auricular (FA) es una arritmia que se caracteriza por la actividad eléctrica caótica (desorganizada y rápida) de las aurículas (fig. 1). Por ello, a) el ECG de superficie muestra intervalos RR absolutamente irregulares, por conducción variable de los impulsos a través del nodo auriculoventricular (AV); b) no se puede identificar ondas P simultáneas en varias derivaciones del ECG, aunque ocasionalmente se puede detectar oscilaciones eléctricas en alguna derivación, principalmente V1, y c) si se detecta o se sospecha actividad auricular en alguna derivación, esta tiene ciclos variables y con frecuencias cardiacas altas (aproximadamente 300 lpm).

Figura 1.

Ejemplo electrocardiográfico de fibrilación auricular.

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La asincronía de la contracción de las fibras miocárdicas auriculares en la FA hace que se pierda la fuerza contráctil de la aurícula para llenar el ventrículo (disminuye la fracción de eyección del ventrículo) y se origina cierto «estancamiento» sanguíneo en las aurículas, con flujos turbulentos. Esto favorece la coagulación y, consecuentemente, los procesos tromboembólicos. De ello se deduce que esta arritmia incrementa la mortalidad y la morbilidad. Su manejo, por lo tanto, es de gran importancia para cualquier sociedad y para su sistema sanitario. Así, los médicos de diversas especialidades van a enfrentarse al reto de tratar esta enfermedad, que requiere un manejo integral y multifactorial del paciente. Es necesario conocer el carácter evolutivo de esta enfermedad. Así, hablamos de FA «paroxística» (autolimitada en plazo < 7 días, habitualmente < 48h), «persistente» (> 7 días o que requiere cardioversión) y «permanente» (aceptada como crónica) (fig. 2). Este artículo se centra en la epidemiología de la FA, haciendo énfasis en los datos españoles disponibles.

Figura 2.

Nomenclatura habitualmente utilizada para describir el tipo de fibrilación auricular.

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La FA afecta a un 1–2% de la población1,2, y está previsto un incremento en los próximos años2. Así pues, las previsiones indican que la prevalencia por lo menos se doblará en los próximos 50 años2,3. Esto dependerá fundamentalmente del aumento de la longevidad y del grado de control de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente la hipertensión arterial, y el estilo de vida que pueda condicionar.

El incremento de incidencia y prevalencia en relación con la edad de la persona está ampliamente constatado4–6. Parece que la práctica de deporte (> 1.500h durante la vida de la persona) facilita el desarrollo de FA7.

En España, diversos estudios4–6,8–11 muestran que un importante porcentaje de los pacientes atendidos en asistencia primaria lo son por FA (tabla 1). Asimismo, los datos recientes indican que aproximadamente el 31% de los pacientes hospitalizados en los servicios de medicina interna y geriatría presentan FA12. Por lo tanto, es una arritmia que causa muy altos costes sanitarios.

El estudio VAL-FAAP, recientemente publicado en Revista Española de Cardiología4,ha analizado exhaustivamente los datos de 119.526 pacientes (edad, 52,9±15,2 años; el 40,9% varones) atendidos durante 5 días en consultas de asistencia primaria de todo el territorio español. La prevalencia de FA fue del 6,1% (tabla 1), porcentaje que aumentaba con la edad (fig. 3), con la hipertensión arterial y con el sexo masculino. Asimismo, entre los 3.287 sujetos con FA previamente diagnosticada (edad, 71,9±10,1 años; el 52,3% varones) fueron frecuentes factores de riesgo como hipertensión arterial (92,6%) e hiper-colesterolemia (70,6%), y la enfermedad cardiovascular concomitante, como insuficiencia cardiaca (21,3%) y cardiopatía isquémica (20,9%). El tipo de FA constatado con mayor frecuencia fue la FA permanente (45,3%). El incremento de edad y de las cardiopatías (especialmente las valvulopatías) y enfermedades renales se asoció con una mayor probabilidad de sufrir FA permanente. A pesar de que el 67,4% de las personas tenían una puntuación en la escala de CHADS2 > 213,14, poco más de la mitad (57%) recibía anticoagulación oral (ACO) y un 19,3% recibía antiagregación plaquetaria (fig. 4). Sin embargo, el 46,8% de los pacientes con CHADS2 = 0 estaban en tratamiento con ACO pese a que este tratamiento no está indicado. Así pues, un importante porcentaje de los sujetos que acuden a las consultas de atención primaria acuden debido a la FA. Estos tienen una elevada comorbilidad y reciben un tratamiento con ACO que dista mucho de ser óptimo.

Figura 3.

Presencia de fibrilación auricular según la edad. FA: fibrilación auricular. Modificado con permiso de Barrios et al4.

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Figura 4.

Escala CHADS2 y tratamiento farmacológico en pacientes con fibrilación auricular. AAP: antiagregantes plaquetarios; ACO: anticoagulantes orales. Modificado con permiso de Barrios et al4.

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La FA es la principal indicación de ACO para los pacientes atendidos en las unidades de coagulación de los servicios de hematología (el 47% de los pacientes)15. La ACO con dicumarínicos tiene importantes limitaciones (fig. 5) y no está exenta de problemas clínicos, tanto isquémicos como hemorrágicos. Cuatro de los mejores servicios de hematología de España publicaron sus tasas de complicaciones15; su población conjunta era de 1.541.914 habitantes, y en sus áreas recibían ACO 13,19 pacientes/1.000 habitantes (total, 20.347 pacientes tratados con ACO en las cuatro áreas). La FA era la razón más habitual de la ACO (el 47% de los pacientes). Los cuatro centros hicieron un total de 211.987 controles de coagulación en 1 año. Se detectó un total de 2.369 eventos hemorrágicos, 190 (8%) graves, con 20 muertes (0,1/100 pacientes/año). Además, se registraron 299 episodios tromboembólicos, con 11 fallecimientos (0,05/100 pacientes/año). Por lo tanto, pese a tener amplia experiencia en el tratamiento dicumarínico, hay que reconocer sus complicaciones, incluso en centros de excelencia.

Figura 5.

Resumen de las limitaciones del tratamiento con dicumarínicos.

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Recientemente, Roldán et al16 han estudiado a 829 pacientes con FA permanente, en situación clínicamente estable de al menos 6 meses, tratados con dicumarínicos con un INR objetivo 2–3, durante un seguimiento de 828 (intervalo, 18-1.085) días. El análisis multivariable mostró que la edad >75 años, los antecedentes de ictus, la insuficiencia cardiaca y las concentraciones plasmáticas elevadas (>221IU/dl) de factor de von Willebrand se asociaban de forma estadísticamente significativa (todos p < 0,05) con sufrir eventos cardiovasculares adversos. La edad avanzada, el factor de von Willebrand plasmático elevado, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y el tabaquismo (todos p < 0,05) se asociaban a mortalidad. Además, el factor von Willebrand era un predictor independiente de sangrado mayor (hazard ratio [HR] = 4,47; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,86–10,75; p < 0,001). Estos investigadores españoles proponen utilizar este biomarcador para refinar el poder predictivo de las escalas de riesgo tromboembólico actuales.

A pesar de que la FA supone un alto riesgo de tromboembolia, debe sopesarse el riesgo de sangrado del tratamiento antitrombótico. Los motivos de que los pacientes que según las guías clínicas deberían recibir anticoagulación no la reciban son diversos, especialmente en el caso de personas de edad avanzada. Recientemente, autores españoles17 han demostrado que incluso en personas de edad >80 años (n = 269; edad media, 83±3 años; con ACO el 61%; seguimiento, 2,8±1,9 años), la ACO reduce las tasas (por 100 pacientesaño) de embolia (el 1,52 frente al 8,3%; p < 0,0001) y de mortalidad (el 6,67 frente al 10,94%; p = 0,04). Así pues, la ACO utilizada siguiendo las recomendaciones de las guías es efectiva y segura, y mejora el pronóstico de vida incluso de las personas de más de 80 años.

La FA suele iniciarse con episodios cortos y poco frecuentes, llamados «paroxísticos». Con el paso del tiempo, estos episodios aumentan en duración y frecuencia hasta hacerse «persistentes» y «permanentes». Tanto los episodios breves como las formas sostenidas de FA pueden causar complicaciones, especialmente tromboembólicas. Los síntomas de la FA varían mucho de un individuo a otro. Algunos sufren síntomas muy importantes, mientras que otros están aparentemente asintomáticos (FA «silente»), y la arritmia se puede descubrir tanto casualmente como por sus complicaciones, por ejemplo, un ictus.

Actualmente se utiliza una gradación de los síntomas propuesta por la European Heart Rhythm Association (tabla 2).

Al ser una arritmia que frecuentemente se asocia a comorbilida-des, debe hacerse una evaluación integral del paciente (fig. 6) y tratar todos los factores intercurrentes. Asimismo, se han identificado algunas alteraciones genéticas que predisponen a formas familiares de FA, aunque parece que tienen poca prevalencia18.

Figura 6.

Recomendaciones para el manejo de la fibrilación auricular. AAP: antiagregantes plaquetarios; ACO: anticoagulación oral; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FA: fibrilación auricular; FAA: fármacos antiarrítmicos; FC: frecuencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

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Diversos estudios en España han mostrado diferencias sustanciales en la prevalencia de la FA y sus comorbilidades. Así, recientemente, el estudio PREHVIA11, desarrollado en Andalucía con una muestra de 570 pacientes hipertensos reclutados de forma aleatorizada y proporcional a la distribución de la población por provincias, ha descrito la presencia de hipertrofia ventricular detectable por ECG en el 13,7% de los pacientes. La prevalencia de FA en esta población fue del 5,1%.

El estudio CARDIOTENS8 incluyó en su muestra a 32.051 pacientes visitados en el mismo día por 1.159 médicos de atención primaria (79%) y cardiólogos (21%). La prevalencia de FA fue del 4,8% (n = 1.540) del total de la muestra. Esta proporción ascendió al 25% entre los pacientes con enfermedad cardiovascular previa (n = 6.194). Un 33% (469/1.420) de los pacientes con insuficiencia cardiaca y un 12% (387/3.226) de los pacientes con enfermedad arterial coronaria presentaban FA. Entre los pacientes con FA, un 25% eran hipertensos. Sólo el 33% recibía tratamiento con ACO (el 41% si los trataban cardiólogos y el 26% si los trataba un médico de familia; p < 0,005). El antiarrítmico utilizado con mayor frecuencia fue digoxina (36%).

El estudio PREV-ICTUS5,6 mostró una prevalencia de FA del 8,5% en una muestra de población española de edad >60 años de 7.108 individuos (edad media, 71,9 años; el 53,6% mujeres). Esta prevalencia de FA era mayor en varones que en mujeres (el 9,3 y el 7,9%; p = 0,6) y se incrementaba proporcionalmente con la edad. Así, los individuos de 60-64 años tenían una prevalencia de FA del 4,2% y los >85 años alcanzaban un 16,5%. En el análisis multivariable, este estudio mostró una potente asociación de la FA con enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, edad e hipertrofia ventricular izquierda. Esta última se detectó con ECG en el 12,9% de los sujetos.

Desde el punto de vista clínico, diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la FA multiplica aproximadamente por 2–6 veces la probabilidad de sufrir un ictus y por 1,5–2,2 veces la mortalidad2,13,19. El pronóstico es especialmente malo en mujeres con FA que han sufrido un ictus20. Además, debe mencionarse que los ictus por FA, incluso actualmente, no sólo causan una elevada mortalidad2,13,19,21, sino también discapacidad22,23 y mayor tendencia a las recurrencias24que la observada en pacientes sin FA.

En el estudio PREV-ICTUS5,6, el riesgo estimado de ictus a los 10 años fue del 19,6±17,3%, que era mayor en los sujetos con hipertensión conocida (23,7±18,5%) que en los pacientes hipertensos de nuevo diagnóstico (12,4±9,2%) y que en los sujetos normotensos (5,3±0,2%; p < 0,001).

Es de gran relevancia para el médico poder predecir fácilmente el riesgo de mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con ictus. Para este fin, Arboix et al25 estudiaron el pronóstico intrahospitalario de 1.355 pacientes que sufrieron un ictus por afección de arteria cerebral media25. Fallecieron 235 pacientes (17,3%). Los predictores independientes de mortalidad fueron los ataques epilépticos tempranos (odds ratio [OR] = 4,49; IC95%, 1,77-11,4), edad >85 años (OR = 2,61; IC95%, 1,88-2,6), la FA (OR = 2,57; IC95%, 1,89-3,49), debilidad de las extremidades (OR = 2,55; IC95%, 1,4-4,66), presencia de cardiopatía (OR = 2,33; IC95%, 1,43-3,8) y alteraciones sensoriales (OR = 2,29; IC95%, 1,68-3,12). Así pues, la presencia de FA es uno de los factores determinantes del pronóstico de estos pacientes. Arboix et al26 también han presentado un análisis evolutivo de las características clínicas de los pacientes afectados por ictus en diversos periodos (1986-1992; 1993-1998; 1999-2004), mediante el estudio de 2.416 pacientes con un primer episodio de ictus isquémico (n = 2.028) o hemorrágico (n = 334). La edad de los pacientes fue incrementándose entre los periodos. La prevalencia de hipertensión arterial (p = 0,001), diabetes mellitus (p = 0,004), enfermedad arterial coronaria (p = 0,002) y FA (p < 0,001) se incrementó. Sin embargo, disminuyeron el tabaquismo (p < 0,001), los antecedentes de accidentes isquémicos transitorios (p = 0,025), la mortalidad (p = 0,001) y la estancia hospitalaria media (p = 0,001). Así pues, en el periodo de 19 años analizado (1986–2004), se puede constatar mejorías en el manejo agudo del ictus y un mejor control de los factores de riesgo cerebrovasculares en los pacientes españoles admitidos en unidades especializadas.

Roquer et al20 estudiaron el impacto de la FA en la mortalidad intrahospitalaria en una población española de 1.678 pacientes con un primer episodio de ictus isquémico. Los predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria (11,3%) fueron la gravedad del ictus según la escala NIHSS (HR = 1,178; IC95%, 1,149–1,207), la edad (HR = 1,044; IC95%, 1,026-1,061), la FA (HR = 1,416; IC95%, 1,048-1,913) y la cardiopatía isquémica (HR = 1,527; IC95%, 1,063-2,192). Estratificando los datos por sexo, se constató que la FA era un predictor independiente de mal pronóstico sólo para las mujeres (HR = 2,183; IC95%, 1,402-3,396).

La FA es la arritmia que causa más ingresos hospitalarios y su manejo supone, obviamente, un coste personal y sanitario muy alto para cualquier sociedad. Especialmente remarcable es la elevada prevalencia de la FA (aproximadamente 1/3 pacientes) en los servicios de medicina interna y geriatría12. Esta arritmia también se asocia a disfunción cognitiva y disminución de los índices de calidad de vida y de capacidad funcional22,27. Asimismo, los pacientes con FA suelen presentar otras comorbilidades que son consecuencia u originan alteraciones de la matriz extracelular (p. ej., cambios inflamatorios y fibrosis), de los miocitos (como hipertrofia, apoptosis y necrosis), alteraciones de la microcirculación y fibrosis endocárdica. Entre ellas destacan la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca, las valvulo-patías, las miocardiopatías, los defectos congénitos cardiacos y, en particular, la comunicación interauricular, la cardiopatía isquémica, la disfunción tiroidea, la obesidad, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la apnea del sueño y la nefropatía crónica13,14,19,28. Se sabe que puede haber predisposición genética13,14,18.

La alta prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de la FA han hecho que las sociedades de cardiología más importantes publiquen guías de práctica clínica para el manejo de esta enfermedad13,14,29. Además, como ya se ha comentado, las estimaciones hacen presuponer un aumento de su prevalencia, con cifras que por lo menos duplicarán las actuales durante los próximos 40 años2,3. Por lo tanto, la FA supone un reto tanto para los pacientes como para los médicos y los gestores sanitarios.

Entre los pacientes hospitalizados en España por insuficiencia cardiaca, la FA es una comorbilidad frecuente. López-Castro et al30 estudiaron a 2.387 pacientes hospitalizados por disfunción sistólica o diastólica (edad media, 74,8 [36-95] años; el 53,4% varones; el 56,5% en primer ingreso) durante un seguimiento mínimo de 2 años. Los antecedentes más habituales eran la hipertensión arterial (59,5%) y las valvulopatías (41,9%). Un 44,3% de los pacientes presentaban FA o aleteo (flutter). Los predictores de mortalidad fueron la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) avanzada (III-IV) antes del ingreso, el deterioro del filtrado glomerular, la hipoalbuminemia, la hiponatremia y la hiperpotasemia.

La asociación entre FA y cardiopatía isquémica sigue siendo controvertida. Los datos españoles recientes presentados por Bouzas-Mosquera et al31 analizan el pronóstico de 17.100 pacientes de edad >50 años con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada, referidos para realizar un test ergométrico (n = 11.911) o una ecografía de esfuerzo (n = 5.189). En el momento de las pruebas, 619 pacientes (3,6%) presentaban FA. En el análisis multivariable, la FA fue un predictor independiente de mortalidad (HR = 1,45; IC95%, 1,2-1,76; p < 0,001), pero no de infarto de miocardio o de necesidad de revascularización. Así pues, a pesar de la aparente falta de relación entre la FA y un resultado de las pruebas con alteraciones, la mortalidad a los 10 años de los pacientes con FA fue del 43%, mientras que la de los pacientes sin FA fue del 19% (p < 0,001).

Ante una arritmia que incrementa muy significativamente el riesgo de mortalidad y morbilidad, es lógico intentar evitarla, lo que puede hacerse con tratamientos farmacológicos antiarrítmicos y con tratamientos intencionalmente curativos (ablación transcatéter, cirugía) o preventivos. La prevención de los factores de riesgo cardiovascular es una estrategia que también debe utilizarse para reducir la incidencia y la prevalencia de la FA. Los tratamientos antiarrítmicos y los que evitan la tromboembolia se detallan en otros artículos de esta monografía.

La FA es una arritmia de muy alta prevalencia, que implica una mortalidad y una morbilidad elevadas. Asimismo, parece probable un incremento de su incidencia y su prevalencia. Por ello, la FA supone un triple reto: para los pacientes, ya que modifica su calidad y su pronóstico de vida; para los médicos, por ser una enfermedad difícil de tratar, y para los gestores, debido a su alto coste sanitario.

Ninguno.