La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en la población general. En España, los últimos datos indican que en mayores de 40 años la prevalencia de fibrilación auricular puede ser > 4%. La prevalencia y la incidencia de FA se han incrementado con el tiempo. Las posibles causas de este incremento son el envejecimiento de la población, el aumento de los factores de riesgo cardiovascular y la mejora de la supervivencia a enfermedades cardiovasculares. También puede influir la disponibilidad de mejores herramientas diagnósticas para su detección. Este artículo revisa los datos epidemiológicos de fibrilación auricular disponibles en España y los países occidentales.
Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia in the general population. In Spain, the latest data suggest that the prevalence in people aged over 40 years could be greater than 4%. Both the prevalence and incidence of atrial fibrillation have increased substantially over time. Possible reasons for this rise are the aging of the population, an increase in the number of cardiovascular risk factors and better cardiovascular disease survival. In addition, the increased availability of improved diagnostic tools for detecting atrial fibrillation could have contributed. This article provides a review of the evidence available on the epidemiology of atrial fibrillation in Spain and other western countries.
fibrilación auricular
electrocardiograma
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente con repercusión clínica y la que genera mayor número de consultas a los servicios de urgencias, así como más días de ingreso hospitalario1. En modelos ajustados, la FA se asocia con un incremento de la morbilidad (especialmente ictus e insuficiencia cardiaca) y la mortalidad2–4.
La prevalencia de la FA se incrementa con la edad, tanto en varones como en mujeres. En un porcentaje significativo de los casos, la FA se asocia con enfermedad cardiaca orgánica. Por otro lado, la aparición de FA se relaciona cada vez más no con la presencia de cardiopatía establecida, sino con la combinación de factores de riesgo cardiovascular muy ligados al estilo de vida (obesidad, sedentarismo, hipertensión, diabetes mellitus, síndrome de apneas/hipopneas del sueño, etc.). En los países desarrollados, donde ambos factores —envejecimiento de la población y cambio de estilos de vida— convergen, se puede anticipar que la FA llegará a tener cotas epidémicas en los próximos años5.
PrevalenciaLa FA afecta a un 1-2% de la población general y está previsto un incremento en los próximos años6,7. Así pues, las previsiones indican que la prevalencia por lo menos se doblará en los próximos 50 años. Esto dependerá fundamentalmente del aumento de la longevidad y del grado de control de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente hipertensión arterial y obesidad. El incremento de prevalencia en relación con la edad está ampliamente constatado8,9. Otros factores que pueden estar implicados en el progresivo aumento de la prevalencia de FA son la mejor supervivencia a enfermedades cardiovasculares y el desarrollo de nuevas tecnologías de detección. La mayoría de los estudios que analizan la prevalencia de FA no son estrictamente comparables, por 2 razones: a) las características de la población analizada, su distribución por edad y sexo, y b) el método de diagnóstico de FA. Un tercer factor que puede condicionar el diagnóstico es que en algunos casos no se diferencia del flutter auricular. La mayoría de los estudios no distinguen entre flutter y FA, asumiendo que las implicaciones clínicas de ambas arritmias son parecidas.
Estudios estadounidensesLos primeros estudios sobre prevalencia e incluso poblacionales basados en la presencia de FA en el ECG de superficie se realizaron en Estados Unidos.
Uno de los primeros en publicarse, en 1962, analizó los hallazgos electrocardiográficos en 122.043 varones con edades comprendidas entre los 16 y los 50 años, y solo en 5 de ellos se observó FA o flutter. Los autores reconocen que muchos otros individuos tenían antecedentes de FA, pero presentaban un registro electrocardiográfico normal en el momento de su realización. Por otro lado, la edad tan joven de esta población estudiada explica la escasa prevalencia10.
Posteriormente, el estudio de Framingham advirtió que la prevalencia de FA era del 0,4-1% de la población general mayor de 40 años, pero que aumentaba progresivamente con la edad y llegaba al 8% de los mayores de 80 años. En ese estudio poblacional, el riesgo de FA de por vida era de 1 de 4 para varones y mujeres11.
Esta relación con la edad se corroboró en el estudio ATRIA, que analizó durante los años 1996 a 1997 los ECG habituales de 1,89 millones de adultos mayores de 20 años, de los que 17.974 sufrían FA. La prevalencia de FA en menores de 55 años fue del 0,1%, comparada con el 9% en mayores de 80. La prevalencia general fue del 0,95%. En ambos estudios también se observó que la FA era más frecuente en varones que en mujeres de cualquier grupo de edad12. Los autores de este estudio ya estimaron que 50 años después estas cifras podrían multiplicarse por 2 debido al envejecimiento de la población estimado. Análisis similares en Estados Unidos demuestran este crecimiento en las próximas décadas. El análisis de la Clínica Mayo indica que el número de adultos con FA seguirá incrementándose en los próximos años, incluso con una proyección relativamente conservadora, que multiplicaría las cifras actuales por 3 en 2050. Este análisis es conservador porque se basa en una incidencia ajustada por edad, lo que vuelve a indicar que pueden estar involucrados otros factores independientes del envejecimiento de la población, como el aumento de factores de riesgo de FA y de morbilidad cardiovascular, como la obesidad13.
Estudios europeosEn los estudios europeos, la prevalencia en la población general se estima entre el 0,2 y el 2%, y en poblaciones mayores de 50 años se ha estimado entre el 1,5 y el 5,5%. Aunque existan diferencias entre los estudios que analizan la prevalencia por los motivos reseñados previamente, los datos disponibles indican una prevalencia similar en los países europeos y demás países desarrollados, incluida España.
Existen múltiples estudios europeos que analizan la prevalencia de FA en diferentes países de nuestro entorno, pero hay 3 que destacan: el estudio de Rotterdam, por ser el más representativo de Europa, y los estudios portugués y francés, por su cercanía geográfica. El estudio de Rotterdam, uno de los mejor diseñados, analizó la incidencia y la prevalencia de la FA en una población mayor de 55 durante unos 7 años; en total, incluyó a 7.983 pacientes. La prevalencia de FA fue del 5,5% de la población total, el 0,7% del grupo de 55-59 años y el 17,8% del de 85 o más14. En Portugal, el estudio FAMA analizó la prevalencia de FA en 10.447 personas mayores de 40 años elegidas aleatoriamente. La prevalencia total fue del 2,5%, similar en ambos sexos, con incrementos asociados a la edad15. El estudio francés, sobre una población de 154.070 personas mayores de 30 años, utilizando el ECG como patrón diagnóstico, identificó una prevalencia del 0,05% de los varones menores de 50 años y el 0,01% de las mujeres menores de 50 años; entre los mayores de 80 se apreciaron prevalencias del 6,5 y el 5,2% respectivamente16. En la tabla 1 se recogen los resultados y las características principales de los estudios de prevalencia de FA europeos7,14,15,17–30.
Resultados y características principales de los estudios de prevalencia de fibrilación auricular europeos.
| Autores | Lugar | Muestra | Año | Diagnóstico FA | Edad | Mujeres, % | Prevalencia, % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Majeed et al7 | Reino Unido | 1,4 millones, 211 médicos | 1998 | Historia clínica | Todas | NR | V, 1,2; M, 1,3 |
| Heeringa et al14 | Rotterdam (Países Bajos) | 6.808 | 1993-1994 | ECG e historia | > 55 | 59 | 5,5 |
| Bonhorst et al15, estudio FAMA | Portugal | 10.447 | 2009 | ECG | > 40 | 55 | 2,5 |
| Onundarson et al17 | Reikiavik (Islandia) | 9.067 | 1968-1971 | ECG | 32-64 | 52 | V, 0,41; M, 0,15 |
| Langenberg et al18 | Países Bajos | 40.185, 10 médicos | 1996 | Historia clínica, ECG si pulso irregular | > 60 | NR | 5,1 |
| Wheeldon et al19 | Sheffield (Reino Unido) | 1.207, 4 médicos | 1998 | ECG | > 65 | NR | 5,4 |
| Sudlow et al20 | Northumberland (Reino Unido) | 4.863, 28 médicos | 1998 | ECG | > 65 | NR | 4,7 |
| Gehring et al21 | Alemania | 4.003 | 1984-1985 | ECG | 25-64 | 50 | V, 0,2; M, 0,3 |
| Hobbs et al22 | West Midlands (Reino Unido) | 14.781 | 2005 | Historia clínica | > 65 | 57 | 7,2 |
| Schmutz et al23 | Ginebra (Suiza) | 3.285 | 2005-2007 | ECG | > 50 | 50 | V, 3,3; M, 1,3 |
| Stefansdottir et al24 | Islandia | 145.907 | 1991-2008 | Historia clínica y ECG | > 20 | NR | V, 2,3; M,1,5 |
| Davis et al25 | Reino Unido | 3.960 | 1995-1999 | ECG | > 45 | 51 | V, 2,4; M, 1,6 |
| Wilke et al26 | Alemania | 8,3 millones | 2008 | Historia clínica | Todas | 49 | 2,1 |
| Bilato et al27 | Italia | 1.599 | 2004-2008 | ECG | > 65 | NR | 7,4 |
| Smith et al28 | Suecia | 30.447 | 1991-1996 | Historia clínica y ECG | > 44 | NR | 1,3 |
| Friberg et al29 | Dinamarca | 6.733 | 1991-1994 | ECG | > 50 | NR | V, 3,3; M, 1,1 |
| Ntaios et al30 | Grecia | 1.155 | 2002-2003 | Historia clínica y ECG | > 20 | 48 | V, 3,52; M, 4,29 |
ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; M: mujeres; NR: no registrado; V: varones.
Según los datos del estudio de Rotterdam, se ha estimado la población que puede verse afectada por FA en la Unión Europea desde 2000 a 2060. Según este estudio, se calcula que en 2010 había en Europa 8,8 millones de adultos con FA. Si la prevalencia estimada de FA permanece estable, este número será más del doble y puede alcanzar 17,9 millones en 206031.
Estudios españolesLos estudios españoles se han realizado a partir de registros de pacientes con otras enfermedades cardiovasculares (p. ej., hipertensos) o en áreas geográficas muy concretas, lo que ha ocasionado estimaciones muy variables, con prevalencias entre el 0,7 y el 8,5%. Solo se han realizado 5 estudios de base poblacional y un último estudio es un compendio de estudios poblacionales en los que se realizaba un ECG, pero no diseñados específicamente para analizar la prevalencia de FA.
Estudios no poblacionalesEn 1999, el estudio CARDIOTENS describió una prevalencia general de FA crónica del 4,8%, que aumentaba con cada década de vida (desde un 1% en menores de 50 años al 11,1% en sujetos de 80 o más años). Incluyó a pacientes consecutivos que acudían con cita a las consultas de atención primaria o de cardiología, razón por la cual no se lo puede considerar de ámbito poblacional. El diagnóstico de FA no requería ECG, sino que se basaba en la historia clínica32. En el estudio transversal CARDIOTENS 2, que se llevó a cabo en 2009, se recogió información de 25.137 pacientes que acudían a la consulta de atención primaria o de cardiología; la prevalencia de FA fue del 6,1%33.
En 2012, el estudio ESFINGE analizó la prevalencia de FA en pacientes de ambos sexos y edad ≥ 70 años hospitalizados en unidades de medicina interna o de geriatría. La prevalencia total fue del 31,3%. El 88,7% de los pacientes ya tenían FA antes del ingreso, y en 728 casos (89,1%) era persistente de larga duración o permanente34.
El registro FAPRES, diseñado para conocer la prevalencia de FA en pacientes de edad > 65 años con diagnóstico clínico de hipertensión arterial (HTA) en la Comunidad Valenciana, se realizó en 2008. Incluyó a 1.028 pacientes hipertensos con una media de edad de 72,8 años. El 10,3% de los pacientes presentaban FA (el 6,7% en el ECG; el 3,6% estaba en ritmo sinusal, pero tenía antecedentes de FA), que no era conocida en el 1,7% de este grupo. De nuevo, este estudio no es de base poblacional, sino que incluyó a los primeros 3 pacientes consecutivos que acudieron a la consulta35.
Barón et al36 analizaron la prevalencia de FA entre los pacientes atendidos en las consultas de cardiología (759 pacientes atendidos en 5 semanas en un hospital de tercer nivel), y se comprobó que 160 (21%) sufrían o habían sufrido FA. No hubo diferencias por sexo.
El estudio VAL-FAAP ha analizado exhaustivamente los datos de 119.526 pacientes (edad, 52,9 años; el 40,9% varones) atendidos durante 5 días en consultas de asistencia primaria de todo el territorio español. La prevalencia de FA fue del 6,1%, porcentaje que aumentaba con la edad, la HTA y el sexo masculino. El tipo de FA constatado con mayor frecuencia fue la FA permanente (45,3%)37.
Estudios poblacionalesEn nuestro país, en los últimos 20 años se han realizado 5 estudios poblacionales que han intentado evaluar la prevalencia de la FA. Dos se hicieron en la década de los noventa, uno en la de los años 2000 y los 2 últimos en 2012 y 2013. Ninguno se centra en la misma población; el más antiguo (REGICOR) analiza la población de 25-74 años, otro realizado en 1998 se centra en los mayores de 65 y los de 2006 y 2012 (AFABE), en los mayores de 60. El más reciente (estudio OFRECE) se centra en la población de edad ≥ 40 años.
El estudio REGICOR, el primero realizado en población general, apreció una prevalencia del 0,7%. Sin embargo, presenta la importante limitación de la exclusión de los mayores de 74 años, en los que la prevalencia es mayor38.
En el estudio PREV-ICTUS, un estudio transversal de base poblacional que analizó a mayores de 60 años, la prevalencia de FA fue del 8,5% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 7,9-9,2), mayor en varones (el 9,3 frente al 7,9% de las mujeres), y aumentó del 4,2% de los sujetos de 60-64 años al 16,5% de los de 85 o más39.
El estudio de Labrador-García et al40, realizado en atención primaria, solo incluyó a pacientes de un área sanitaria de Toledo, mayores de 65 años. Se definió la presencia de FA por el ECG y registro de la historia. En ese estudio, la prevalencia fue del 5,6%. Se apreció un 8,6% de casos no diagnosticados previamente.
El AFABE es un estudio observacional, transversal, retrospectivo, de base poblacional y multicéntrico. Se seleccionó aleatoriamente a 1.043 sujetos mayores de 60 años para realizarles un ECG. La prevalencia total de FA fue del 10,9% (IC95%, 9,1-12,8), de la que el 20,1% era desconocida41.
En el estudio DARIOS37 se estimó una prevalencia de FA del 1,5%, calculada a partir de 6 estudios poblacionales realizados en distintas comunidades, y aumentaba con la edad. Se incluyó a individuos de más de 18 años a los que se realizó un ECG. Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones: en primer lugar, no se incluyó a pacientes mayores de 75 años y en segundo, no se incluyó el antecedente de FA paroxística o persistente42.
Por último, los datos del estudio OFRECE sobre una base poblacio- nal estimaron la prevalencia de FA en la población española de 40 o más años por grupos de edad (décadas) y sexo. Se evaluó a 8.343 personas (media de edad, 59,2 años; el 52,4% mujeres). El diagnóstico de FA se realizó según 2 situaciones: a) FA en el ECG realizado el día del examen, o b) antecedentes de FA no permanente (paroxística o persistente) bien documentada en la historia clínica del paciente. Al menos 2 cardiólogos leyeron de manera centralizada e independiente todos los ECG. La prevalencia total de FA fue del 4,4% (IC95%, 3,8-5,1). La prevalencia fue similar en varones (4,4%; IC95%, 3,6-5,2) y mujeres (4,5%; IC95%, 3,6-5,3) y se incrementaba progresivamente a partir de los 60 años. En los mayores de 80, la prevalencia fue del 17,7% (IC95%, 14,1-21,3) (figura 1). Se diagnosticó una FA no conocida a un 10% de los pacientes. Con estos datos, se estima que en España el número de pacientes con FA mayores de 40 años es 1.025.846 (IC95%, 879.077-1.172.614), de los que 94.546 (IC95%, 57.944131.148) estarían sin diagnosticar. Esto tiene implicaciones importantes desde el punto de vista de salud pública, por la frecuencia y la gravedad de las complicaciones que ocasiona esta arritmia en ausencia de tratamiento43.
Prevalencia de fibrilación auricular en España en el estudio OFRECE, por sexo, fibrilación auricular y grupos de edad. Reproducido con permiso de Gómez-Doblas et al43.
En la tabla 2 se comparan los datos de prevalencia de estos estudios, y se aprecian resultados más homogéneos en la población más joven, pero con diferencias en los mayores de 75 años38–43.
IncidenciaHay menos información sobre la incidencia de FA. El estudio de Framingham de 1982 es el primero que aportó información al respecto, y publicó una incidencia general de FA crónica de 2/100 pacientes de 32-65 años con ECG cada 2 años seguidos durante 22 años44. Hay pocos estudios posteriores, y con resultados difícilmente comparables por falta de homogeneidad entre las poblaciones analizadas (grupos de edad, diferentes tipos de FA, diferentes formas de diagnóstico). En Estados Unidos, en pacientes mayores de 65 años la incidencia de FA no ha cambiado sustancialmente desde 1993 (27,3/1.000 personas/año) hasta 2007 (28,3/1.000 personas/año). Tal incidencia es mayor en varones que en mujeres (34 y 25/1.000 personas/año respectivamente) y especialmente alta en ancianos (18,8/1.000 personas/año en la franja de 70-74 años frente a 53,9/1.000 personas/año en la de 84-89). La prevalencia de FA se dobló de 1993 a 2007, con un incremento anual del 5%45. Se han comunicado datos similares sobre la población del condado de Olmsted en sujetos mayores de 18 años, donde la incidencia de FA se ha incrementado ligeramente entre 1980 (3,04/1.000 personas/año) y 2000 (3,68/1.000 personas/año), sin diferencias entre sexos46.
En Europa, en el estudio de Rotterdam realizado en población mayor de 55 años, la incidencia total fue de 9,9/1.000 personas/año, mayor en varones que en mujeres. La incidencia en el grupo de edad de 55-59 años fue de 1,1/1.000 personas/año, y subía a 20,7/1.000 personas/año en la franja de 80-84 años14. En un reciente estudio inglés en pacientes mayores de 45 años, se aprecia un incremento de la incidencia estandarizada de FA en la última década, de 5,9 a 6,9/1.000 personas/año47. Estudios más recientes realizados en población general en la última década muestran incidencias que van de 0,23/1.000 personas/año en Islandia a 0,41 en Alemania y 0,9 en Escocia. Un estudio también reciente analiza la epidemiología de la FA en el mundo. En ese estudio, la incidencia general en la población mundial en 1990 era de 60,7/100.000 personas/año en varones y 43,8/100.000 personas/año en mujeres. En 2010, la incidencia estimada era mayor, 77,5/100.000 personas/año en varones y 59,5/100.000 personas/año en mujeres48.
Hay una incidencia significativamente mayor (aproximadamente el doble) en países desarrollados que en países en desarrollo. Si estas tasas de incidencia se aplican a la población mundial en 2010, el número estimado de nuevos casos de FA por año es de 2,7 millones de varones y 2 millones de mujeres. En España no se dispone de estudios prospectivos que permitan evaluar la incidencia de FA en población general.
Tendencias futurasAunque todo indica un crecimiento en la prevalencia de FA en los próximos años, especialmente ligado al envejecimiento de la población, es necesario analizar un poco más esta conclusión49. Dado que la FA es común en pacientes ancianos, es probable que la prevalencia sea al menos el doble en las próximas 2 o 3 décadas. Si a ello sumamos que aumenta la prevalencia de los factores de riesgo relacionados con FA, esta predicción se hace más potente50. Por otro lado, en los países desarrollados, el uso de dispositivos como marcapasos o de monitori- zación ambulatoria avanzados demuestra que la FA se infradiagnos- tica con las técnicas habituales (ECG de superficie). El desarrollo de estas tecnologías de monitorización (que incluirá el uso de aplicaciones para smartphones) solo aumentará la prevalencia y la incidencia de la enfermedad. Por último, la epidemia de obesidad en los países desarrollados va ligada al aumento de la FA. Es indudable la relación epidemiológica y fisiopatológica entre ambas enfermedades, así como que la modificación de estos factores de riesgo puede repercutir en la reducción de FA51–53. Esta tendencia se confirma en la publicación de los datos de 50 años de seguimiento del estudio de Framingham, donde se aprecia que la prevalencia ajustada por edad e incidencia de FA se multiplicó por 454. Cuando se evaluó solo el ECG en la consulta, se incrementó la prevalencia pero no la incidencia, lo cual indica que parte del cambio epidemiológico se debe a un aumento de la vigilancia. La prevalencia de factores de riesgo se ha modificado durante estos 50 años, con un cambio de tendencia a más obesidad, diabetes mellitus e HTA, aunque esta está mejor tratada. Se aprecia además una reducción del 74% en la tasa de ictus y una reducción de mortalidad del 25% después del diagnóstico de FA54.
ConclusionesLa prevalencia de FA es superior al 4% de la población mayor de 40 años. Se constata un aumento de la prevalencia de la FA en los países desarrollados y es previsible que esta prevalencia se duplique en las próximas décadas en España. El motivo de este aumento es el envejecimiento progresivo de la población, la mayor supervivencia de los pacientes con enfermedad cardiovascular y el aumento de los factores de riesgo relacionados con FA, especialmente la obesidad. Los avances tecnológicos permitirán además detectar a pacientes que ahora están infradiagnosticados.
Conflicto de interesesNinguno.
