La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo, resultado de una alteración cardiaca estructural o funcional. Se caracteriza por la progresión de los síntomas que conducen a hospitalizaciones frecuentes, mala calidad de vida y alta tasa de mortalidad1–3.

Según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), se han definido 3 fenotipos básicos: a) con FEVI reducida (IC-FEr), ≤ 40%; b) con FEVI conservada (IC-FEc), ≥ 50%, y c) con FEVI en rango medio (IC-FEm), del 41-49%3,4. Alrededor del 40-50% de los pacientes muestran una IC-FEr2,4,5. La diferenciación de los pacientes con IC según la FEVI es importante, dada su relación con diferentes etiologías subyacentes, comorbilidades y, sobre todo, la respuesta al tratamiento1–3.

De hecho, la modulación neurohormonal con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II), combinados con bloqueadores beta y antagonistas de la aldosterona (AA), además de otras dianas terapéuticas, como la potenciación del sistema de péptidos natriuréticos y otros sistemas vasodilatadores endógenos, se ha demostrado repetidamente como modificador del pronóstico de la enfermedad en la IC-FEr y de modo menos robusto en la IC-FEm6,7.

La prevalencia estimada de la IC se sitúa alrededor del 2% de los adultos en países desarrollados, y aumenta a más del 10% en los mayores de 70 años8. En España, se han reportado cifras incluso > 5%, quizá por carecerse de estudios de base poblacional nacional que permitan dimensionar el impacto real de la enfermedad5,9. Además, el conocimiento del tratamiento médico recibido se basa en registros procedentes de unidades especializadas de IC, que pueden no representar el mundo de la población real10. Por todo ello, sería de enorme interés disponer de datos poblacionales recientes que permitan conocer la prevalencia real y la aplicación de tratamientos modificadores del pronóstico, con el fin de poder planificar adecuadamente intervenciones presentes o futuras. El objetivo del estudio es describir la epidemiologia (prevalencia/incidencia), las características basales y el tratamiento administrado a la población con IC, especialmente a los pacientes con IC-FEr, durante 2017-2019 en situación de práctica clínica habitual en España. El estudio se conoce como PATHWAYS-HF, dado que se pretende aportar información respecto al estado actual de la IC y el recorrido terapéutico de estos pacientes.

Este estudio es, hasta donde se ha podido conocer, el mayor estudio de base poblacional sobre IC llevado a cabo en España hasta la fecha. Se trata de una cohorte amplia, reciente y representativa de la población española, que permite obtener una aproximación a la situación real. Los principales hallazgos del estudio son que la prevalencia de la IC en España en el año 2019 era del 1,89% de la población de 18 o más años, con una incidencia de 2,78/1.000 sujetos/año, y que ambas se han mantenido estables en los últimos 3 años. Además, la IC es un problema de salud asociado con el envejecimiento, y alcanza una prevalencia del 9% de los octogenarios; el fenotipo más frecuente es la IC-FEr (51,7%). Por último, en contra de la creencia avalada por registros nacionales e internacionales, la optimización del tratamiento de los pacientes con IC-FEr dispone de un amplio margen de mejora según las recomendaciones de guías clínicas1,3.

Durante el periodo analizado, los datos epidemiológicos se mantienen estables, con una ligera tendencia incremental que no alcanza la significación estadística. Las tasas de incidencia se mantuvieron alrededor de 2,8 casos/1.000 pacientes/año. En nuestro país los estudios epidemiológicos publicados previamente son escasos y con prevalencias diversas en función de la población estudiada y el territorio analizado. Así, en el estudio PRICE13 (15 hospitales y 55 centros de salud de 9 comunidades autónomas), con una muestra aleatoria de pacientes de edad ≥ 45 años, la prevalencia fue del 6,8%. El estudio EPISERVE14 mostró una prevalencia del 2% en atención primaria, el 17% en cardiología y el 12% en medicina interna. Cortina et al.15 (n = 391) describen en Asturias una prevalencia del 4,9%. Sin embargo, en los estudios de base poblacional, los resultados muestran unas cifras de prevalencia sensiblemente inferiores. En este sentido, Farre et al.16 describen en Cataluña una prevalencia del 1,2% de los mayores de 15 años y el 2,7% en los mayores de 44. Estos datos están alineados con el estudio de Carmona et al.17, en la comunidad de Madrid. Es decir, los estudios de base no poblacional de nuestro país han ofrecido cifras de prevalencia muy superiores a las reales. Sin embargo, en los estudios de base poblacional, la prevalencia está en consonancia con los resultados de nuestro estudio1–4,18,19

En el estudio que se presenta, la proporción de pacientes con IC-FEr fue del 51,7% y con IC-FEc, del 40,2%. La distribución de fenotipos por FEVI muestra resultados discretamente superiores a los publicados4,5,10. Sin embargo, las comorbilidades más destacadas (hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular, diabetes e insuficiencia renal) están en consonancia con las cifras observadas en otros estudios4,15,16. Conde et al.5 describieron que las comorbilidades asociadas con la IC a menudo son la causa de los reingresos hospitalarios y que el perfil de un paciente ingresado es de edad avanzada, con múltiples comorbilidades que dificultan su diagnóstico y su tratamiento, complican la evolución y se asocian con un peor pronóstico de la enfermedad. En función de las publicaciones revisadas, las cifras de comorbilidades tienen ciertas oscilaciones2,5,13,15,16,20, aunque todos los estudios coinciden en la elevada comorbilidad y que la IC-FEr oscila en un 40-60% de los pacientes1,3,7.

Cuando se analiza el tratamiento médico de los pacientes con IC-FEr en el periodo más reciente (2019), destaca que el 35,7% de los pacientes no reciben tratamiento con bloqueadores beta; el 19,5%, IECA/ARA-II o sacubitrilo-valsartán, y el 70,2%, AA. Por lo tanto, la optimización terapéutica debe constituir uno de los principales pilares para mejorar síntomas, capacidad funcional y calidad de vida y reducir hospitalizaciones y mortalidad1–4,9. Para el tratamiento de la IC-FEr, la guía recomienda, con una indicación de clase I y nivel de evidencia A, un IECA/ARA-II, un bloqueador beta y un AA3. Recientemente, y con base en la creciente información sobre los beneficios del sacubitrilo-valsartán, se recomienda la sustitución de los IECA/ARA-II por sacubitrilo-valsartán21. Sin embargo, al analizar diferentes estudios se comprueba la brecha existente entre la indicación y la práctica clínica real22–25. Nuestros resultados difieren de los procedentes de los 2.834 pacientes españoles incluidos en el registro Europeo de Insuficiencia Cardiaca, según el cual el uso de IECA/ARA-II, bloqueadores beta y AA fue del 92, el 93,3 y el 74,5% respectivamente10; aunque refleja la vida real, lo hace desde la perspectiva específica de las unidades de IC, mientras que cuando se analizan cohortes amplias de base poblacional y no vinculadas a unidades especializadas de IC, los resultados son muy similares a los nuestros. Como muestra, el reciente registro americano CHAMP-HF26 evidenció que, en ausencia de contraindicaciones, el 27, el 33 y el 67% de los pacientes con IC-FEr no recibían IECA/ARA-II o sacubitrilo-valsartán, bloqueadores beta o AA respectivamente. Por lo tanto, existe un claro margen de mejora para optimizar del tratamiento de la IC-FEr.

En la muestra de 1.550 pacientes con diagnóstico de IC-FEr en 2017, se observa una optimización del tratamiento en los primeros 3-6 meses, con una estabilización a los 12-24 meses. Estos resultados de evolución temporal, a nuestro entender, indican que es posible mejorar el tratamiento de estos pacientes y que subyace un componente importante de inercia terapéutica. Pero también es posible que existan factores o características de los pacientes, como contraindicaciones para determinados fármacos, que no se han evaluado en el estudio y podrían explicar parcialmente estos resultados10. En este sentido, los autores creen que sería importante establecer programas de formación y vías clínicas sencillas para mejorar la adecuación de la práctica clínica a las guías1,2 y establecer estrategias de mejora de la adherencia al tratamiento27fomentando la coordinación entre niveles asistenciales, especialmente en las fases de transición.

Por último, en nuestro estudio hubo un 40% de pacientes con IC de causa isquémica (coronaria). A pesar de que hay cierta variabilidad en este tipo de datos en función de la bibliografía disponible, es posible que nuestros resultados sean inferiores a los de algunas series revisadas (> 60%)28. Esta discrepancia puede deberse a 2 factores: a) en un porcentaje no despreciable de casos, es difícil atribuir a una única etiología específica de IC, ya que se produce solapamiento de 2 o más causas; son bien conocidos el hallazgo de enfermedad coronaria arterioesclerótica, que no siempre justifica la IC que padece el paciente, o el protagonismo otorgado en otros a la presencia de HTA como factor de riesgo de cardiopatía isquémica o directamente como causa intrínseca de IC, y b) al tratarse de un estudio retrospectivo, podría darse un infrarregistro de los casos de etiología isquémica. No obstante, nuestros resultados parecen estar en consonancia con otros estudios reportados4,25. Las posibles limitaciones del análisis son las propias de las revisiones retrospectivas con bases de datos, como el infrarregistro de la enfermedad, la posible variabilidad de los profesionales y de los pacientes, al ser un diseño observacional, la posible existencia de un sesgo de clasificación, la posible inexactitud de la codificación diagnóstica, la ausencia de ciertos biomarcadores pronósticos, como los péptidos natriuréticos, puesto que no se determinó sistemáticamente, o algunas variables, como la FEVI o la clase NYHA, falta de registro de cambios de dosis o falta del grado de adherencia al tratamiento y ausencia de información sobre recetas emitidas en atención médica privada o recetas en papel, lo que podría haber llevado a una subestimación del porcentaje de tratamiento. Además, habría sido interesante conocer la distribución de los distintos tratamientos farmacológicos según los 3 fenotipos de IC según la FEVI. No obstante, no se consideró como un objetivo del estudio, dado que en la IC el fenotipo con FEVI reducida es el único que tiene tratamiento modificador del pronóstico de la enfermedad. Finalmente, los resultados de muerte de causa cardiovascular pueden haberse subestimado, por no tener en consideración la causa del fallecimiento de los pacientes que murieron en el domicilio.

Durante el periodo analizado, los datos epidemiológicos sobre IC se mantienen estables, con una prevalencia próxima al 2%, inferior a la reportada en otros estudios de base no poblacional, pero en consonancia con lo descrito en países de nuestro entorno. Gran parte de los pacientes presentan múltiples comorbilidades, y hay un amplio margen de mejora en la optimización del tratamiento de la IC-FEr para adaptarse a las recomendaciones de las sociedades científicas.

El presente trabajo ha sido financiado por AstraZeneca, España.

En la concepción y el diseño del manuscrito participaron todos los autores. A. Sicras-Navarro se encargó de la recogida de los datos y el análisis estadístico. Todos los autores llevaron a cabo la interpretación de los datos, la redacción, la revisión y la aprobación del manuscrito remitido.

A. Sicras-Mainar y A. Sicras-Navarro son consultores independientes en relación con el desarrollo de este manuscrito. B. Palacios y L. Varela son empleados de AstraZeneca.