INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población, habiéndose descrito numerosas series de pacientes con presentación de infarto agudo de miocardio (IAM) a edades muy tempranas 1-5,19 .

Se ha demostrado que la extensión de la arteriopatía coronaria es un determinante importante de la supervivencia post-IAM 6,7 , siendo la incidencia de enfermedad multivaso (EMV) de hasta un 50-75% 8-11 .

Aunque la prueba de esfuerzo (PE) precoz en pacientes post-IAM tiene una aceptable sensibilidad (67%), con una elevada especificidad y valor predictivo

(90% para ambos casos) en el grupo de edad habitual 9,12 y algo menor en el caso de pacientes ancia-

nos 13 , no existen referencias bibliográficas en jóvenes supervivientes a un IAM.

El objetivo del presente estudio es evaluar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la PE en la detección de EMV en un grupo de pacientes jóvenes tras un IAM, a los que se les realizó un estudio coronariográfico.

MÉTODOS

Pacientes

El estudio analiza a 100 pacientes jóvenes, de hasta 40 años de edad, supervivientes a un IAM, con criterios definidos de infarto de miocardio (según la OMS). De ellos, en 83 se realizaron PE y coronariografía y forman el grupo de estudio del trabajo.

Prueba de esfuerzo

Se realizó previamente al alta y fue máxima limitada por síntomas. Dicho test fue realizado mediante cicloergómetro, con incremento progresivo de cargas de 25 en 25 W partiendo de 75, y en los últimos casos mediante tapiz rodante según protocolo de Bruce, suspendiéndose una vez alcanzada la frecuencia máxima teórica para el paciente o tras aparición de infradesnivelación del punto J y del segmento ST mayor de 1,0 mm a los 80 ms del mismo acompañada o no de sensación de dolor anginoso referida por el paciente. En todos los casos la ergometría fue realizada previamente al estudio hemodinámico.

Se consideraron, asimismo, los siguientes criterios ergométricos de «alto riesgo» 14,15 : caída de la presión sistólica superior a 10 mmHg o respuesta plana ante el ejercicio; descenso del segmento ST en varias derivaciones; descenso del segmento ST más de 6 minutos postejercicio; infradesnivelación del ST igual o superior a 0,2 mV, e incapacidad de alcanzar 6,5 MET o el II estadio del protocolo de Bruce.

Estudio hemodinámico

Se realizó electivamente antes del alta, utilizando la vía de abordaje femoral, según la técnica descrita por Seldinger, obteniéndose coronariografías selectivas en proyecciones múltiples. Se definió como lesión coronaria significativa cuando la luz del vaso epicárdico principal afectado estaba disminuida al menos en un 70%. Se consideró EMV si se encontraba afectación significativa de 2 o más arterias coronarias principales.

Otras pruebas complementarias

Debido a la escasa disponibilidad de cardiología nuclear durante el período objeto del estudio tan sólo se practicó gammagrafía de esfuerzo en 12 pacientes (10 con IAM anterior y 2 con alteraciones importantes de la repolarización ventricular). No se realizaron otras modalidades de sobrecarga farmacológica ni ecocardiografía de estrés.

Correlación entre prueba de esfuerzo y hemodinámica

Para estudiar la rentabilidad diagnóstica del test de esfuerzo en relación a las lesiones halladas en la coronariografía se definieron los siguientes conceptos:

Verdaderos positivos (VP)

Ergometrías positivas con EMV en coronariografía.

Falsos positivos (FP)

Ergometrías positivas sin EMV en coronariografía.

Verdaderos negativos (VN)

Ergometrías negativas sin EMV en coronariografía.

Falsos negativos (FN)

Ergometrías negativas con EMV en coronariografía.

La sensibilidad (S), especificidad (E), valor Predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron definidos según los algoritmos correspondientes basados en los parámetros anteriormente descritos.

RESULTADOS

Características demográficas y clínicas

Valoración de la prueba de esfuerzo y angiografía coronaria

Ergometría precoz

La ergometría precoz (EP) se realizó en un total de 83 pacientes antes del alta hospitalaria, con un tiempo medio desde el inicio del infarto de 11 ± 3 días, mientras que no fue posible practicarse por problemas técnicos en 8 casos, por negativa en 3 y por coexistencia de alteraciones osteoarticulares que impedían el ejercicio en 2 más. La duración media del test fue de 9,5 minutos, oscilando entre 3 y 16, con una desviación típica de 3,2; la frecuencia cardíaca máxima alcanzó un valor medio de 161 lat/min, oscilando entre 110 y 220, con una desviación típica de 24,6 y el doble producto entre 2.100 y 39.900, con una media de 24.637 y una desviación típica de 2.714.

Respecto al resultado de la EP, fue negativa en 53 casos (63,8%), seguida de positividad clínica y eléctrica en 24 (28,9%) y positiva eléctrica en los 6 restantes (7,2%). Seis pacientes tuvieron una PE positiva de alto riesgo (fig. 1).

Fig. 1. Resultado de la prueba de esfuerzo precoz postinfarto en pacientes jóvenes. Positiva ECG: positiva eléctrica; Positiva clín.-ECG: positiva clínica y eléctrica.	Fig. 2. Gravedad de la enfermedad arterial coronaria. Normales: coronarias normales; 1V: enfermedad monovaso; 2V: enfermedad de 2 vasos coronarios; 3V: enfermedad de 3 vasos coronarios; NS: lesiones no significativas.

Se realizó en 96 pacientes del total, excluyéndose uno por avería del sistema, dos por negativa del paciente y otro por insuficiencia renal en hemodiálisis (IRC), aunque sólo se valoraron en el estudio los 83 que realizaron PE.

Atendiendo al número de vasos afectados, como se observa en la figura 2, veintisiete pacientes tenían EMV, 16 dos vasos (19%), y 11 tres vasos (13%), 30 (36,1%) tenían enfermedad de 1 vaso, 21 (25%) coronarias normales y 5 (6%) lesiones no significativas.

Rentabilidad diagnóstica de la ergometría precoz

De los 27 sujetos con EMV, 15 tuvieron ergometría positiva (VP) y 12 negativa (FN). De los 56 sujetos sin EMV 15 la tuvieron positiva (FP) y 41 negativa (VN), resultando una S del 56%, una E del 73%, un VPP del 50% y un VPN del 77% (fig. 3).

Fig. 3. Poder diagnóstico de la ergometría precoz postinfarto en la detección de enfermedad multivaso. EP: ergometría precoz; EMV: enfermedad multivaso; 0V: coronarias sanas; 1V: enfermedad monovaso; VP: verdaderos positivos; FN: falsos negativos; FP: falsos positivos; VN: verdaderos negativos; NS: lesiones no significativas.

Al aplicar dentro del grupo de 30 pacientes con EP positivas los criterios definidos previamente como de alto riesgo, de los 6 casos que los cumplían, 5 presentaban EMV y en el paciente restante, enfermedad de

1 vaso, por lo que el VPP se incrementó del 50% al 80%.

DISCUSIÓN

En nuestra serie, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la PE en pacientes jóvenes post-IAM, fue del 56%, 73%, 50% y 77%, respectivamente. Cuando utilizamos los criterios de PE de alto riesgo, el valor predictivo positivo aumentó al 80%.

Aunque el IAM en adultos jóvenes es poco frecuente, el estudio de Framingham refiere una incidencia de 12,9 por 1.000 habitantes en varones de 30 a 34 años y del 5,2 en mujeres de 35 a 44 años de edad 16 .

En este grupo de población se ha descrito un curso clínico más favorable, análisis de factores de riesgo con predominio franco del tabaquismo, perfil coronariográfico definido por el frecuente hallazgo de coronarias normales y enfermedad monovaso, así como un mejor pronóstico a corto y largo plazo 1-5 .

Se ha descrito un excelente pronóstico vital a los 7 años en pacientes jóvenes post-IAM sin lesiones coronarias, del 91% frente al 78% de los casos con EMV 17 .

Sin embargo, la determinación de la extensión de la enfermedad arterial coronaria en los distintos estudios se ha realizado mediante coronariografía, sin que se haya aclarado hasta la actualidad el papel exacto de la PE como herramienta de cribado de sujetos con mayor riesgo de presentar EMV y, por tanto, subsidiarios de estudios invasivos 1-5 .

Nuestros datos de valor diagnóstico de la PE en la detección de EMV presentan una S y una E sensiblemente menores que las referidas para la población de edad mayor. En este sentido, contrasta la S del 56% que hemos encontrado con la del 90% referida en el metaanálisis de Gianrosi et al 18 para la población general, así como una menor, aunque aceptable, E (73%) en nuestro estudio respecto del 85% para los citados autores.

Queremos destacar que cuando se aplicaron los criterios definidos anteriormente de PE de alto riesgo en nuestra serie, se alcanzó un valor predictivo positivo superior (80%) en la detección de EMV, hecho tampoco descrito en la bibliografía consultada.

De nuestros resultados podría desprenderse que en pacientes jóvenes post-IAM, la PE simple no es suficiente para descartar EMV, lo que haría necesario

realizarla asociada a otros estudios complementarios como el talio convencional o tras estrés farmacológico, ecocardiografía de estrés o estudio coronariográfico.