Las bases de estos programas de RC se han descrito ampliamente11. El algoritmo de la vía clínica de los pacientes remitidos a RC al alta se resume en la figura y está estructurado en 3 fases: captación activa, implementación del programa de RC (desde intensivos de 2 semanas a programas de 3 meses) y revisión presencial/virtual al año. Con el modelo ACS-Europath12 (#RutaSCA) y su instrumento de autoevaluación, se puede confirmar que se cumplen cada una de estas 3 fases y las partes que las conforman dentro de la RC. Esto supondría una ayuda en la gestión del control de lípidos de dichas unidades, con más importancia todavía en las unidades emergentes.

Figura 1.

Algoritmo de la vía clínica de los pacientes remitidos a rehabilitación cardiaca al alta. Figura de elaboración propia. Apo(b): apolipoproteína b; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; iPCSK9: inhibidores de PCSK9; Lipo(a): lipoproteína a; RC: rehabilitación cardiaca; SCA: síndrome coronario agudo; TG: triglicéridos.

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Además, gracias al seguimiento de 3 meses por el servicio de RC, se da una excelente oportunidad para comprobar si el paciente está en objetivo de cLDL y si tolera bien el tratamiento asignado. Si no se cumpliera lo anterior, se puede plantear un cambio en caso de intolerancia o intensificar si no se alcanzan los objetivos. Asumiendo que nuestro paciente ya esté en tratamiento hipolipemiante (THL) combinado de máxima intensidad por estar en riesgo muy alto o extremo, el siguiente paso para alcanzar el objetivo de cLDL sería administrar los inhibidores de PCSK9 (iPCSK9) alirocumab o evolocumab13. Dentro de este grupo terapéutico, hay diferentes opciones para individualizar el tratamiento, en función del porcentaje de reducción necesario para alcanzar el objetivo y el perfil de paciente. Alirocumab se presenta en 3 pautas posológicas (alirocumab 75 mg y alirocumab 150 mg administrados cada 2 semanas, y alirocumab 300 mg 1 vez al mes en una única administración de menos de 20 s14,15) y evolocumab se presenta en 2 (140 mg administrado cada 2 semanas y 420 mg 1 vez al mes administrado mediante 3 plumas precargadas consecutivas en un plazo de 30 min16). Una de las ventajas del servicio de RC es la posibilidad de conocer mejor todas las esferas relacionadas con el paciente, clínicas, analíticas y de factores psicosociales y económicos. Además, en caso de que el paciente sea candidato a iPCSK9 que, por motivos diversos, tuviera algún tipo de dificultad de acceso al centro hospitalario, el iPCSK9 mensual sería una elección idónea.

Se considera que todo paciente tras un SCA está en muy alto riesgo y, en consecuencia, el control lipídico debe ser estricto y con unos objetivos de cLDL < 55 mg/dl. No obstante, no todos los pacientes con SCA presentan las mismas características, y para este grupo existen criterios que definen un riesgo de eventos isquémicos incluso más alto en el seguimiento. Las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología sobre síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST establecen una serie de características clínicas y angiográficas (aspectos técnicos en el caso de intervención coronaria percutánea) que confieren al paciente un riesgo de eventos isquémicos especialmente alto que requiere un tratamiento antitrombótico prolongado17 (tabla 2). De manera análoga, la existencia de este tipo de criterios puede justificar la intensificación de las estrategias de prevención secundaria en general y el control lipídico en particular con objetivos aún más estrictos.