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Vol. 66. Núm. 4.
Páginas 255-260 (Abril 2013)
Artículo original
DOI: 10.1016/j.recesp.2012.08.010
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Estenosis aórtica grave con bajo gradiente y fracción de eyección normal: ¿una cuestión de mala clasificación?
Severe Aortic Valve Stenosis With Low-gradient and Preserved Ejection Fraction: A Misclassification Issue?
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Cristina González-Cánovas, Carmen Muñoz-Esparza, María J. Oliva, Josefa González-Carrillo, Ángel López-Cuenca, Daniel Saura, Miguel García-Navarro, María D. Espinosa, César Caro, Luis Caballero, Mariano Valdés, Gonzalo de la Morena
Autor para correspondencia
gdlmorena@yahoo.es

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Ctra. Murcia-Cartagena s/n, 30120 El Palmar, Murcia, España.
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
Contenido relaccionado
Rev Esp Cardiol. 2013;66:245-710.1016/j.recesp.2012.10.023
Jean G. Dumesnil, Philippe Pibarot
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Tabla 1. Características de los 61 pacientes del estudio
Tabla 2. Diferencias entre los pacientes según la concordancia entre los dos métodos en la clasificación de la gravedad de la estenosis aórtica
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Resumen
Introducción y objetivos

La estenosis aórtica grave con gradientes bajos y fracción de eyección normal es una entidad discutida. Las discrepancias sobre su pronóstico indican que podría tratarse de una incorrecta clasificación de su gravedad. La planimetría del área aórtica mediante ecografía transesofágica tridimensional podría esclarecer estas dudas. Los objetivos de este trabajo son valorar la concordancia de la medida del área valvular aórtica obtenida mediante ecuación de continuidad en ecocardiografía transtorácica y la obtenida por planimetría mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional en pacientes con estenosis aórtica grave y bajo gradiente paradójico.

Métodos

Estudio transversal descriptivo de pacientes consecutivos remitidos por estenosis aórtica grave, a los que se practicó ecocardiografía transtorácica y transesofágica tridimensional. Se consideró estenosis aórtica con bajo gradiente paradójico la presencia de un área efectiva < 1 cm2, gradiente ventricular medio < 40 mmHg y fracción de eyección ≥ 50%. Se estudió la concordancia entre las dos técnicas.

Resultados

Estudiamos a 212 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave. De ellos, 63 casos (29,7%) satisfacían los criterios de bajo gradiente paradójico y en 61 se obtuvieron imágenes adecuadas para la comparación de los métodos. La planimetría tridimensional confirmó un área valvular < 1 cm2 en 52 pacientes (85,2%). El coeficiente de correlación intraclase entre las técnicas fue 0,505 (intervalo de confianza del 95%, 0,290-0,671; p < 0,001).

Conclusiones

La estenosis aórtica grave con bajo gradiente paradójico es una entidad real que se confirma en el 85% de los pacientes evaluados mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional.

Palabras clave:
Ecocardiografía
Estenosis valvular aórtica
Diagnóstico
Abreviaturas:
AVA
ETE-3D
ETT
TSVI
Abstract
Introduction and objectives

Low-gradient severe aortic stenosis with preserved ejection fraction is a controversial entity. Misclassification of valvulopathy severity could explain the inconsistencies reported in the prognosis of these patients. Planimetry of the aortic area using three-dimensional transesophageal echocardiography could clear up these doubts. The objectives were to assess the agreement between measurements of the valvular aortic area by continuity equation in transthoracic echocardiography and that obtained through planimetry with three-dimensional transesophageal echocardiography in low-gradient severe aortic stenosis patients.

Methods

Cross-sectional descriptive study of consecutive patients referred due to severe aortic stenosis. Patients underwent transthoracic echocardiography and three-dimensional transesophageal echocardiography. Paradoxical low-gradient severe aortic stenosis was defined by the presence in the transthoracic echocardiography of aortic valve area<1 cm2, mean ventricular gradient<40mmHg, and ejection fraction≥50%. Concordance between the two techniques was evaluated.

Results

Of 212 consecutive severe aortic stenosis patients evaluated, 63 cases (29.7%) fulfilled the paradoxical low-gradient inclusion criteria. We obtained three-dimensional aortic valve planimetry in 61 (96.8%) of those patients. In 52 patients (85.2%), aortic valve area by transesophageal echocardiography was <1 cm2. The intraclass correlation coefficient between the two methods was 0.505 (95% confidence interval, 0.290-0.671; P<.001).

Conclusions

Paradoxical low-gradient severe aortic stenosis is an actual entity, confirmed in 85% of cases evaluated by three-dimensional transesophageal echocardiography.

Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Echocardiography
Aortic valve stenosis
Diagnosis
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La estenosis valvular aórtica es la valvulopatía adquirida más común y la que con mayor frecuencia precisa cirugía de recambio valvular en nuestro medio1. En estos pacientes, la evaluación mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) bidimensional y la ecocardiografía Doppler tienen un papel fundamental para determinar la gravedad de la afección valvular, su manejo y su pronóstico2.

En la evaluación ecocardiográfica de la válvula aórtica, no es infrecuente encontrar un área valvular aórtica (AVA) < 1 cm2 con gradientes transvalvulares bajos a pesar de una fracción de eyección preservada3. El impacto pronóstico de esta entidad no está bien definido. Algunos estudios han señalado que este patrón ecocardiográfico se asocia con peor pronóstico4,5. Sin embargo, un estudio prospectivo reciente muestra que se trata de de una entidad con un pronóstico similar al de la estenosis aórtica moderada, mejor que el comunicado anteriormente, lo que indica que podría tratarse de una incorrecta clasificación de la gravedad de la estenosis valvular aórtica con los métodos diagnósticos habituales6.

Las técnicas de ecocardiografía tridimensional (3D) se han demostrado de utilidad en el diagnóstico7 y la monitorización del tratamiento8 de la estenosis aórtica. Asimismo, se ha demostrado que la evaluación del AVA mediante planimetría con ecocardiografía transesofágica 3D (ETE-3D) es factible, y se observa buena concordancia con las medidas calculadas mediante ETT9. La planimetría valvular mediante ETE-3D podría ser una herramienta diagnóstica útil para comprobar la gravedad de la valvulopatía aórtica en los casos en que el estudio transtorácico muestre discrepancias entre el AVA estimada mediante ecuación de continuidad y los gradientes obtenidos mediante ecocardiografía Doppler.

El objetivo de este trabajo es valorar la concordancia de la medida del AVA obtenida mediante ecuación de continuidad con ETT y la obtenida mediante planimetría en ETE-3D en pacientes con estenosis aórtica grave (también denominada como severa) y bajo gradiente con función ventricular normal, a fin de comprobar la existencia real de esta entidad.

MÉTODOSDiseño, pacientes y consideraciones éticas

Estudio descriptivo transversal de pacientes consecutivos, remitidos a un centro de referencia entre septiembre de 2009 y junio de 2012 para evaluación de estenosis aórtica. Se seleccionó a los pacientes con estenosis grave, definida por un AVA < 1 cm2. De este grupo de pacientes, se seleccionó a quienes presentaban gradiente aórtico medio < 40 mmHg y fracción de eyección de ventrículo izquierdo ≥ 50%. El comité de ética de investigación clínica del centro revisó y aprobó el protocolo del estudio el 27 de julio de 2009. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

Ecocardiografía transtorácica

Para la ETT, se utilizó un equipo de ultrasonidos iE33 (Philips Medical Systems; Andover, Massachusetts, Estados Unidos) equipado con una sonda sectorial S5-2 (ancho de banda de 5-1 MHz). Cardiólogos experimentados realizaron un estudio protocolizado según las recomendaciones actuales10 empleando todos los planos de estudio para obtener las velocidades máximas transvalvulares: apical, subcostal, supraesternal y paraesternal derecho. Se registraron las cifras de presión arterial durante el estudio. Las imágenes se almacenaron y se procesaron con un sistema de gestión de imágenes (Xcelera, Philips Medical Systems). El AVA se calculó con la ecuación de continuidad10. Se calculó la impedancia ventriculoarterial según el método descrito por Briand et al11.

Ecocardiografía transesofágica tridimensional

El mismo día en el que se llevó a cabo la ETT estándar, un ecografista que no conocía el resultado del estudio transtorácico practicó una ETE a todos los pacientes. Se empleó sedación con propofol a criterio del explorador.

La presión arterial fue monitorizada y registrada durante el procedimiento. Para la ETE-3D se empleó un equipo de ultrasonidos iE33 (Philips Medical Systems) equipado con un transductor X7-2t. Se obtuvieron imágenes en tiempo real (Live 3D®), de volúmenes piramidales de la válvula aórtica y del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). A fin de obtener una frecuencia de adquisición superior a 20 Hz, se redujeron el ángulo y la profundidad del sector de exploración. Se obtuvieron imágenes centradas en la válvula aórtica desde un eje corto entre 30 y 45° guiadas por el modo biplanar (x-Plane®), de manera que se obtuviera el plano de apertura valvular a nivel de las cúspides de la válvula (fig. 1). Se registraron 3 ciclos cardiacos de cada paciente.

Figura 1.

Procesado mediante Q-Lab® del set de imágenes obtenidas mediante el método Live 3D® de la válvula aórtica. A, B y C: reconstrucción multiplanar; en A, el plano transversal a nivel de las cúspides aórticas donde realizamos la planimetría del área valvular aórtica, que en este caso resultó de 0,45 cm2; en B, el plano longitudinal que nos sirve para la selección del plano transverso en las cúspides valvulares. D: imagen tridimensional de una válvula aórtica bicúspide con un rafe fibroso en la sigmoidea anterior; en esta imagen seleccionamos el frame de máxima apertura valvular.

(0,17MB).

El posprocesado de las imágenes se realizó con la estación de trabajo Xcelera usando el software Q-Lab® (Philips Medical Systems). Este sistema de gestión de imágenes permite la reconstrucción de cualquier plano del volumen piramidal obtenido previamente. En la imagen 3D se seleccionó la fase del ciclo cardiaco en que la apertura valvular era máxima. En este frame se empleó el sistema de reconstrucción multiplanar para obtener un plano perpendicular a las sigmoideas aórticas, que se reorientó en caso necesario, para obtener el área de apertura valvular a nivel de las cúspides valvulares (fig. 1). De manera análoga, se realizó la planimetría del área del TSVI, y esta medida se incluyó en la fórmula de continuidad para calcular el AVA de forma mixta: ETE-3D para el TSVI y ETT para los flujos.

Procesado de datos y análisis estadístico

Los cálculos se realizaron tras obtener una media de 3 ciclos cardiacos (5 ciclos no extremos en caso de que el paciente se encontrara en fibrilación auricular). Todas las medidas y todos los cálculos los realizaron a ciegas y en dos ocasiones dos ecocardiografistas diferentes.

La distribución normal de las variables continuas se evaluó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov (corrección de Lilliefors). Las variables se expresan como proporciones, media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según lo apropiado en cada caso. Las comparaciones entre estimadores centrales se realizaron mediante el test de la t de Student o la prueba de la χ2. La fiabilidad de las medidas se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase12 y el gráfico de Bland-Altman13. Para la comparación de los métodos en la clasificación de la gravedad de la estenosis valvular, se empleó el coeficiente kappa. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas con un valor bilateral de p < 0,05. Los cálculos se realizaron con el software SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). El gráfico de Bland-Altman se realizó con el software !AGREE para SPSS14.

RESULTADOS

Entre las fechas establecidas, en nuestro laboratorio evaluamos a 240 pacientes con estenosis aórtica, de los que 212 tenían un AVA aórtica < 1 cm2. De estos pacientes, 63 (29,7%) satisfacían los criterios de estenosis valvular aórtica grave con bajo gradiente y función ventricular normal (fig. 2). En 2 de los pacientes no fue posible realizar la planimetría mediante ETE-3D por la extensa calcificación valvular, que impedía identificar correctamente el área de apertura. Por lo tanto, constituyen la población objeto de estudio 61 pacientes, cuyas características se muestran en la tabla 1.

Figura 2.

Diagrama de flujo de pacientes. Partiendo de 240 pacientes evaluados, seleccionamos a los 212 con estenosis aórtica grave en el estudio transtorácico. Finalmente quedaron 61 pacientes, que son el objeto de nuestro estudio. AVA: área valvular aórtica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ΔPm: gradiente aórtico medio.

(0,13MB).
Tabla 1.

Características de los 61 pacientes del estudio

Mujeres  29 (47,5) 
Edad (años)  77,2 ± 8,72 
SC (m21,76 ± 0,17 
Pacientes en FA  22 (36,1) 
Frecuencia cardiaca (lpm)  73,6 ± 16,6 
PAS (mmHg)*  135,1 ± 24,6 
PAD (mmHg)*  71,9 ± 12,8 
FEVI (%)*  62,82 ± 6,98 
ITV1 (cm)*  19,87 ± 6,17 
Índice de volumen sistólico (ml/m2)*  32,5 ± 9,9 
Gradiente aórtico máximo (mmHg)*  50,14 ± 13,40 
Gradiente aórtico medio (mmHg)*  29,3 ± 7,2 
Diámetro TSVI ETT (mm)*  19,4 ± 2,3 
Área TSVI ETT (cm2)*  2,99 ± 0,71 
Área TSVI ETE-3D (cm2)*  3,40 ± 0,97 
AVA ETT (cm2)*  0,74 ± 0,16 
AVA ETE-3D (cm2)*  0,75 ± 0,20 
Z (mmHg/ml/m2)*  5,40 ± 1,83 

AVA: área valvular aórtica; ETE-3D: ecocardiografía transesofágica tridimensional; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ITV1: integral tiempo velocidad prevalvular; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SC: superficie corporal; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; Z: impedancia ventriculoarterial.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

*

Medidas durante la ETE-3D.

Estudio de concordancia

La planimetría del AVA mediante la reconstrucción ETE-3D confirmó la presencia de estenosis grave (AVA < 1 cm2) en 52 casos, lo que supone el 85,2% de los pacientes. El coeficiente de correlación intraclase entre ETT y ETE-3D fue 0,505 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,290-0,671; p < 0,001). La dispersión de los datos y el gráfico de Bland-Altman se muestran en la figura 3. La diferencia media entre los dos métodos fue de 0,003 cm2, y fue levemente superior la medida por ETE-3D (IC95%, –0,353 a 0,359).

Figura 3.

A: gráfico de dispersión de las medidas del área válvular aórtica estimada mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional y ecocardiografía transtorácica. B: gráfico de Bland-Altman13 que muestra la concordancia de las medidas del área valvular aórtica mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional y ecocardiografía transtorácica. La diferencia media entre ambos métodos fue: yx = 0,003 (intervalo de confianza del 95%, –0,353 a 0,359). ETE-3D: ecocardiografía transesofágica tridimensional; ETT: ecocardiografía transtorácica.

(0,11MB).
Descripción del grupo clasificado incorrectamente

En 9 pacientes (14,7%), la evaluación del AVA mediante ETE-3D reveló unas dimensiones > 1 cm2. Estos pacientes tenían mayor superficie corporal. Sólo uno de ellos estaba en fibrilación auricular y tenía mayores dimensiones del VI y el TSVI que los pacientes con clasificación concordante. El AVA por ETT también era mayor que la de los pacientes clasificados correctamente. La comparación de las variables analizadas se muestra en la tabla 2.

Tabla 2.

Diferencias entre los pacientes según la concordancia entre los dos métodos en la clasificación de la gravedad de la estenosis aórtica

  Clasificación concordante (n = 52)  Clasificación discordante (n = 9) 
Edad (años)  77,9 ± 8,5  73,1 ± 8,9  0,125 
Varones  23 (44,2)  9 (100)  < 0,001* 
SC (m21,74 ± 0,16  1,90 ± 0,18  0,024 
Pacientes en FA  21 (40,3)  1 (11,1)  0,090 
Empleo de sedación  34 (65,4)  5 (55,5)  0,138* 
Dtd VI (mm)  41,9 ± 5,4  51,6 ± 9,3  < 0,001 
Vtd VI (ml)  67,4 ± 25,5  103,8 ± 36,1  < 0,001 
FEVI (%)  63,2 ± 6,6  60,5 ± 8,6  0,296 
DTSVI mm  19,1 ± 2,1  21,8 ± 2,2  0,001 
IVS (ml/m231,6 ± 9,8  38,3 ± 9,8  0,065 
Gradiente medio (mmHg)  29,2 ± 7,4  29,8 ± 5,8  0,811 
AVA ETT (cm20,72 ± 0,16  0,86 ± 0,08  0,024 
AVA ETE-3D (cm20,69 ± 0,15  1,08 ± 0,05  < 0,001 
Z (mmHg/ml/m25,50 ± 1,90  4,46 ± 0,63  0,194 

AVA: área valvular aórtica; Dtd: diámetro telediastólico; DTSVI: diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo; ETE-3D: ecocardiografía transesofágica tridimensional; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IVS: índice de volumen sistólico; SC: superficie corporal; VI: ventrículo izquierdo; Vtd: volumen telediastólico; Z: impedancia ventriculoarterial.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

*

Comparaciones realizadas mediante la t de Student y la prueba de la χ2.

Cuando empleamos el área del TSVI obtenida por la ETE-3D en la ecuación de continuidad, el AVA obtenida fue > 1 cm2 en 9 casos, que se reclasificaron como estenosis moderadas. Sin embargo, el acuerdo entre la ETE-3D y la evaluación mixta fue sólo de κ = 0,28.

DISCUSIÓN

El presente estudio descriptivo muestra que la estenosis aórtica grave con bajo gradiente paradójico, presente en el 30% de nuestra serie, es una entidad real que se confirma como tal en el 85,2% de los pacientes evaluados mediante planimetría por ETE-3D. En otros estudios previos, la planimetría del AVA a partir de las imágenes obtenidas en el ETE-3D también había confirmado la presencia de pacientes con verdadera estenosis aórtica por criterios anatómicos2,10.

Concordancia

El coeficiente de correlación intraclase es una herramienta útil para valorar la concordancia entre distintos métodos de medida u observadores, basada en un modelo de análisis de la variancia de medidas repetidas12. En nuestra serie, la concordancia entre la ETT y la ETE-3D es moderada, con un coeficiente de correlación intraclase menor que el comunicado anteriormente en otro estudio de pacientes con estenosis aórtica9. Atribuimos esta menor concordancia a la población especialmente seleccionada. Los pacientes de nuestro estudio son los que plantean a numerosos autores dudas sobre la exactitud de las medidas realizadas mediante ETT7,15,16. La inclusión de algunos enfermos con AVA subestimada por ETT (el 15% de nuestra serie), hace que los resultados sean inferiores a lo reportado con una población menos seleccionada9.

Por otra parte, mediante la planimetría obtenemos el área anatómica de la válvula, mientras que mediante la ecuación de continuidad calculamos el área efectiva valvular7. Se ha descrito que el área anatómica muestra valores superiores a los estimados por ecuación de continuidad, especialmente en los casos de válvulas degenerativas, planas, sin abombamiento, similares a la mayoría de las de nuestra población de estudio17. Nuestros resultados, sin embargo, no muestran grandes diferencias entre los dos métodos, ya que en el análisis de Bland-Altman la diferencia media en la estimación era casi coincidente, y la medida por ETE-3D era levemente superior, en 0,003 cm2 (IC95%, –0,353 a 0,359).

Grupo clasificado incorrectamente

En 9 pacientes, la gravedad de la afección valvular no se confirmó por la planimetría en la ETE-3D. Este número de casos nos parece insuficiente para establecer las causas de la mala clasificación. No obstante, en estos pacientes encontramos mayores superficie corporal y dimensiones del VI y el TSVI. Solamente uno de ellos estaba en fibrilación auricular y el índice de volumen sistólico también era algo superior, aunque sin alcanzar significación estadística respecto al grupo concordante. La mayoría de estos pacientes presentaban un AVA por ETT > 0,8 cm2. Como puede verse en la figura 3, sólo 1 paciente con AVA de 0,75 cm2 por ETT posteriormente tenía un AVA > 1 cm2 por ETE-3D. En definitiva, se trata de pacientes con estenosis valvulares en límites de la gravedad.

El error potencial en la medición del TSVI se advierte en las guías de cuantificación de la valvulopatía10, y se sospecha que es la causa de la mala clasificación en algunos estudios6. El hecho de que la morfología del TSVI no sea circular ha impulsado el empleo de otros métodos como la estimación del área del TSVI mediante ETT-3D para mejorar la fiabilidad de la medida7 y ayudar a evitar resultados insatisfactorios de los tratamientos18. En nuestro estudio, el empleo del área del TSVI evaluada mediante ETT-3D permitió reclasificar a algunos pacientes en formas moderadas con AVA > 1 cm2. Sin embargo, hubo un cruce de pacientes no coincidente con los hallazgos por ETE-3D, por lo que el valor del coeficiente kappa no fue muy bueno (κ = 0,28).

Por el diseño de los criterios de inclusión, el grupo de los pacientes mal clasificados sólo puede contar con casos en que la gradación de la intensidad de la estenosis valvular aórtica disminuye. Por lo tanto, extraer conclusiones de este grupo supondría una gran susceptibilidad al fenómeno de regresión a la media19, como se ha reconocido.

Limitaciones

Este estudio no cuenta con un criterio de referencia para la estimación del AVA. El estándar clínico es la ETT con la ecuación de continuidad2,10, pero es precisamente el fenómeno de la inconsistencia del método habitual3 lo que se quiere investigar. Se ha optado por una metodología factible que cuantifica el AVA con una estrategia independiente del Doppler y de la medida del TSVI. Sin embargo, la ETE-3D tiene limitaciones importantes, como la resolución espacial y la resolución temporal. Con una frecuencia de adquisición de 20 Hz y una frecuencia cardiaca en torno a 70 lpm, se obtienen entre 6 y 7 imágenes durante la sístole cardiaca. Generalmente, es en el frame 5 o el 6 donde se obtiene la máxima apertura valvular. Sin embargo, es posible que en algunos casos no se obtenga la imagen de máxima apertura valvular.

La sedación con propofol permite realizar una exploración minuciosa y más confortable para el paciente. Aunque se han descrito efectos del propofol en la contractilidad y la presión arterial20, no parecen haber influido en nuestros resultados, ya que no hubo diferencias relacionadas con su empleo en cuanto a la reclasificación de pacientes en uno u otro grupo. Por otra parte, el control de la frecuencia cardiaca y la posibilidad de realizar un examen minucioso nos parecen de gran importancia, por lo que en casos de dudas preferimos su empleo, ya que nos es de gran ayuda.

En algunos pacientes, la presencia de extensas calcificaciones, sobre todo las que se localizan en la cara posterior de la raíz o en la sigmoidea no coronariana, impide evaluar el orificio de apertura. Esto ocurrió únicamente en 2 de nuestros pacientes.

La inclusión de los pacientes fue consecutiva, pero es probable un sesgo de referencia, ya que sólo incluimos a los pacientes con diagnóstico previo de estenosis grave, por lo que la muestra podría no representar a la población general. Los diferentes criterios de inclusión empleados por diferentes autores explican las diferencias en la prevalencia de la estenosis grave con bajo gradiente paradójico publicadas.

CONCLUSIONES

La estenosis aórtica grave con bajo gradiente paradójico es una entidad real que se confirma en el 85% de los pacientes evaluados mediante ETE-3D. En la porción de pacientes con medidas discrepantes se precisa investigar más profundamente los motivos de la mala clasificación.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

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