Sra. Editora:
El implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI, en inglés) se ha consolidado en los últimos años como una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de la estenosis valvular aórtica severa sintomática en pacientes de riesgo quirúrgico elevado1, 2. Para la selección de los candidatos se utilizan escalas de riesgo (la más usada es EuroSCORE) que valoran las comorbilidades asociadas de cada paciente y cuantifican el riesgo quirúrgico de modo individualizado3, 4.
En nuestro medio, algunos pacientes son considerados inoperables por padecer comorbilidades dependientes de la anatomía aórtica, que no se incluyen entre las variables del EuroSCORE, como la existencia de una aorta de porcelana. Hay alternativas quirúrgicas no convencionales (p. ej., el tubo ápico-aórtico) de las que no se han descrito series con suficiente seguimiento2, 5, 6.
La aorta de porcelana es una enfermedad estructural de la pared aórtica definida como la calcificación extensa y circunferencial de la aorta torácica, determinada mediante tomografía computarizada (TC) o fluoroscopia3. La frecuencia de presentación de aorta en porcelana en diferentes series de pacientes con estenosis aórtica tratados con TAVI es variable y puede alcanzar un 18%2, 3. Esta y los malos accesos vasculares son las dos razones principales para indicar el acceso transapical en el tratamiento con TAVI3.
Los datos publicados acerca de la evolución de los pacientes con aorta en porcelana tratados con TAVI con dispositivo SAPIENS son escasos, pero parecen ser favorables, si bien es cierto que presentan una tasa mayor de mala posición valvular, con necesidad de reintervenir para implantar nueva válvula, y no hay evidencia de incremento de los eventos cerebrovasculares en el implante transapical respecto al transfemoral3, 4. Respecto al implante de prótesis aórtica percutánea del tipo CoreValve®, no hay datos del empleo ni del seguimiento de pacientes con estenosis aórtica severa sintomática portadores de aorta en porcelana.
Presentamos una serie de dos casos de estenosis aórtica severa sintomática, portadores de aorta ascendente de porcelana, que fueron rechazados para sustitución valvular quirúrgica y finalmente se trató con éxito mediante TAVI con la prótesis CoreValve® por acceso transfemoral.
El primero es una mujer de 72 años de edad, sin enfermedad coronaria asociada y un EuroSCORE logístico del 2,9%. Los gradientes aórticos eran 106mmHg de máximo y 68 mmHg de medio, con anillo aórtico de 21 mm y aorta ascendente de 30 mm, severamente calcificada. En la Figura 1 se muestra la reconstrucción tridimensional de la TC torácica en la que se expone la calcificación severa, difusa y circunferencial de la aorta ascendente, todo ello compatible con el diagnóstico de aorta de porcelana. Se realizó implante de prótesis percutánea CoreValve® de 26 mm, con éxito y sin complicaciones; quedó una insuficiencia aórtica angiográfica de grado I/IV. La evaluación ecocardiográfica a los 4 meses del implante mostró un gradiente máximo de 23 mmHg con insuficiencia aórtica ligera.
Figura 1. Reconstrucción tridimensional (A) y tomografía computarizada torácica (B) que muestra calcificación severa, difusa y circunferencial de la aorta en porcelana (primer caso).
El segundo caso es una mujer de 80 años de edad sin enfermedad coronaria asociada y un EuroSCORE logístico del 4,8%. El gradiente aórtico máximo era de 126mmHg y el medio, 67mmHg, con un anillo aórtico de 23 mm. Inicialmente fue aceptada para tratamiento quirúrgico, pero tras realizarse esternotomía media, se documentó una severa calcificación circunferencial y general de la aorta ascendente que impedía el pinzamiento. A los 2 meses de esta intervención, se realizó implante de válvula aórtica percutánea CoreValve® de 29 mm con éxito y sin complicaciones; quedó una insuficiencia aórtica residual de grado I/IV. El ecocardiograma de control a los 4 meses mostró un gradiente máximo de 17mmHg y regurgitación aórtica ligera. La Figura 2 muestra las imágenes de la fluoroscopia, con una severa calcificación parietal de la aorta ascendente y la prótesis implantada en posición correcta.
Figura 2. Fluoroscopia que muestra la severa calcificación de la aorta ascendente (A) y la ubicación correcta (B) de la prótesis (segundo caso).
En los dos casos expuestos, se pudo realizar el procedimiento del implante de la válvula percutánea CoreValve® siguiendo el protocolo habitual, sin que las condiciones anatómicas aórticas desfavorables supusieran dificultades añadidas para la técnica2, 6.
La evolución clínica de ambas pacientes ha sido favorable, y después de 6 meses de seguimiento se encontraban asintomáticas y en excelente grado funcional.
Estos dos casos muestran resultados favorables del implante percutáneo de prótesis aórtica CoreValve® en dos pacientes con EuroSCORE bajo, sin comorbilidades asociadas, pero con anatomías aórticas muy desfavorables con severa calcificación, que en un caso impidió el tratamiento quirúrgico.
La aorta ascendente en porcelana es una entidad que no se considera variable sumatoria en las escalas habituales de estratificación del riesgo quirúrgico de los pacientes con estenosis aórtica severa y sintomática, pero se debe tenerla en cuenta por la imposibilidad de pinzamiento aórtico que supone. Consideramos que el implante valvular aórtico percutáneo transcatéter de prótesis CoreValve® puede ser una alternativa terapéutica que considerar en estos casos de difícil manejo.
Autor para correspondencia: cesarmoris@gmail.com