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Vol. 71. Núm. 1.
Páginas 48-51 (Enero 2018)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2016.11.034
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Estimulación endocárdica de niños con peso inferior a 10 kilogramos
Endocardial Pacing in Infants and Young Children Weighing Less Than 10 Kilograms
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Aldo Campos-Quintero, José Antonio García-Montes, Rubén Cruz-Arias, Carlos Zabal-Cerdeira, Juan Calderón-Colmenero, Juan Pablo Sandoval
Autor para correspondencia
juanpablo.sandoval@cardiologia.org.mx

Autor para correspondencia:
Departamento de Cardiología Pediátrica y Hemodinámica e Intervención en Cardiopatías Congénitas, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México
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Tabla. Características clínicas y eléctricas del implante de marcapasos endocárdico definitivo en niños pequeños
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El implante de marcapasos endocárdico definitivo en población pediátrica es un reto y supone menos del 1% del total de pacientes que merecen colocación1. La ausencia de dispositivos diseñados para niños ha limitado su aplicación generalizada. Anteriormente, los implantes de marcapasos en menores se realizaban con abordaje epicárdico porque el tamaño de los generadores y los cables intravenosos se consideraba poco apropiado y peligroso. Sin embargo, la colocación de marcapasos endocárdico en edad pediátrica se utiliza cada vez con mayor frecuencia por las ventajas que ofrece, como los umbrales de captura más bajos y la menor posibilidad de fractura de los electrodos2.

Se presenta nuestra experiencia en pacientes con peso < 10 kg a los que se implantó un marcapasos endocárdico definitivo (25 pacientes), desde enero de 2006 a marzo de 2015. Las medianas de edad y peso fueron 17 (intervalo, 6-40) meses y 7 (4,4-10,0) kg respectivamente. El motivo del implante fue el bloqueo auriculoventricular (BAV) completo posquirúrgico en 22 pacientes (88%) (tabla). Salvo en un caso, el BAV era consecuencia del cierre de un defecto interventricular. La mediana de tiempo entre la cirugía y el implante del marcapasos fue 23 (9-40) días. El acceso vascular fue mediante punción de la vena subclavia derecha (n = 15) o izquierda (n = 10). Se utilizaron introductores de calibre 7 Fr para avanzar los electrodos auriculares o ventriculares (52 cm de longitud y 2 mm de diámetro), todos bipolares y de fijación activa. Los cables auriculares en casos de colocación bicameral se dejaron con un asa redundante en la aurícula derecha (aproximadamente de 4-6 cm) (figura). En la tabla se muestran los modelos de generador utilizados, los sitios anatómicos de fijación de los cables y la modalidad de estimulación y los parámetros eléctricos basales en el momento del implante y en el seguimiento. El generador se colocó en una bolsa subpectoral. La colocación del marcapasos se realizó sin incidentes en prácticamente todos los pacientes; 1 presentó taquicardia supraventricular durante la fijación del cable auricular, sin repercusión; 1 niño sufrió la disfunción del cable auricular el segundo día del procedimiento (por desplazamiento del cable) y requirió recambio. Se dio seguimiento a 22 pacientes (88%), con una mediana de 48 (1–102) meses. Dos niños necesitaron recambio del generador por agotamiento de la batería. No hubo evidencia de trombosis venosa en el momento de recambiar el sistema. La exteriorización de los electrodos se presentó en 3 casos (12%), secundaria a infección en el sitio del implante a los 8, 25 y 27 meses de colocado el marcapasos, todos sin antecedente de hematoma en el sitio del implante. Una vez resuelto el proceso infeccioso, 2 niños necesitaron extracción y reimplante por vía quirúrgica (epicárdico) y otro, la recolocación por vía percutánea en posición contralateral. Todos los pacientes, incluidos los que sufrieron exteriorización del marcapasos, se encontraban en buen estado clínico.

Tabla.

Características clínicas y eléctricas del implante de marcapasos endocárdico definitivo en niños pequeños

Paciente  Cardiopatía congénita  Generador  Sitio de implanteModalidad  Parámetros eléctricos al implante
      Aurícula  Ventrículo    AurículaVentrículoFrecuencia cardiaca máx/mín (lpm) 
            Sensibilidad (mV)  Umbral captura (mV)  Impedancia (Ω)  Sensibilidad (mV)  Umbral de captura (mV)  Impedancia (Ω)   
CIA + CIV  St. JudeMicrony II  ------  Ápex  VVIR  -------  -------  -------  NA  NA  NA  185/90 
CoAo + PCA + CIV  Guidant InsigniaI Entra  Pared posterior  Ápex  DDDR  NA  NA  464  NA  NA  512  150/80 
Doble discordancia + CIV  Vitatron  Pared posterior  Ápex de VI  DDD  NA  0,2  450  NA  0,4  598  170/90 
Canal AV  St. JudeMicrony II  -----  TSVD  VVIR  -------  -------  ------  NA  NA  415  185/90 
CIV + PCA  Guidant InsigniaI Entra  Orejuela  TSVD  DDDR  NA  NA  610  NA  NA  530  180/80 
CATVP supracardiaca a VCS  Guidant InsigniaI Entra  Pared posterior  Ápex  DDD  3,5  0,4  420  3,5  0,4  430  180/90 
Dextrocardia, situs inversus, DVSVD  Guidant InsigniaI Entra  Pared posterior  Ápex  DDD  0,75  0,6  447  8,6  0,9  464  150/90 
Corazón estructuralmente sano  Guidant InsigniaI Entra  Pared posterior  Ápex  DDDR  1,5    530  8,0    490  185/90 
TGA + CIV + rodete subpulmonar  Guidant InsigniaI Entra  Pared lateral  Ápex  DDDR  2,0  1,0  400  10  1,25  700  185/110 
10  CIV + PCA  Medtronic  Orejuela  TSVD  DDDR  0,19  2,4  866  15  2,1  952  180/80 
11  CIV + PCA  Boston ScientificAltrua  Orejuela  TSVD  DDD  1,0  0,75  470  6,0  0,5  440  185/70 
12  Corazón estructuralmente sano + parálisis de aurícula derecha  Boston ScientifcAltrua  Pared posterior  TSVD  DDDR  NA  NA  420  8,5  NA  480  185/90 
13  CIV + PCA  Boston ScientificAltrua  Orejuela  TSVD  DDDR  2,0  1,6  610  15  1,2  530  180/70 
14  CIV + PCA  Boston ScientificAltrua  Pared posterior  TSVD  DDDR  3,6  1,5  636  20,7  0,9  870  185/100 
15  Yuxtaposición de orejuelas  Medtronic  Septo interauricular  Ápex  DDD  1,0  0,6  764  6,8  1,1  697  185/100 
16  CIV + PCA  Boston ScientificAltrua  Orejuela  TSVD  DDDR  1,5  0,9  430  2,5  0,5  480  180/80 
17  Canal AV  Boston ScientificAltrua  Pared lateral  TSVD  DDDR  1,2  0,5  780  7,0  0,8  640  185/100 
18  CIA + CIV  Boston ScientificAltrua  Pared posterior  TSVD  DDDR  1,2  0,4  560  6,0  0,7  538  185/70 
19  CIV  Boston ScientificAltrua  Techo  Ápex  DDDR  0,75  0,8  413  2,5  0,4  445  180/80 
20  CIV + PCA  Boston ScientificAltrua  Pared lateral  Ápex  DDDR  0,75  1,2  534  2,5  1,2  568  180/80 
21  CATVP intracardiaca a seno coronario + CIV  Boston ScientificAltrua  Orejuela  TSVD  DDDR  0,5  0,9  474  2,5  0,5  540  185/90 
22  DVSVD  Boston ScientificAltrua  Techo  TSVD  DDDR  0,8  1,3  568  3,0  1,4  620  185/70 
23  CoAo + CIV  Boston ScientificIngenio MRI  Orejuela  TSVD  DDDR  1,0  1,5  610  6,5  0,7  740  185/100 
24  CIV  Boston ScientificIngenio MRI  Orejuela  TSVD  DDDR  0,75  0,6  468  2,5  0,8  534  185/90 
25  CIA + DVSVD  Boston ScientificIngenio MRI  Orejuela  TSVD  DDDR  0,75  0,4  788  2,5  0,4  753  185/110 
Paciente  Parámetros eléctricos al seguimiento
  AurículaVentrículo% estimulaciónIntervalo AV
  Sensibilidad (mV)  Umbral captura (mV)  Impedancia (Ω)  Sensibilidad (mV)  Umbral de captura (mV)  Impedancia (Ω)  Auricular  Ventricular  AVs  AVp 
-----  -----  -----  NA  NA  NA  SS  SS  SS  SS 
NA  NA  NA  NA  NA  NA  SS  SS  SS  SS 
1,75  2,5  650  NA  0,75  450  29  99  ND  ND 
-----  -----  -----  NA  NA  NA  -----  ND  -----  ----- 
1,2  3,25  310  8,6  5,0  380  100  ND  ND 
NA  NA  NA  NA  NA  NA  SS  SS  SS  SS 
2,0  0,1  470  NA  2,5  500  57  100  ND  ND 
4,2  1,75  470  NA  1,5  520  100  150  80 
NA  NA  NA  NA  NA  NA  13  98  ND  ND 
10  4,0  1,75  460  7,7  5,1  383  21  100  80  140 
11  2,0  0,05  370  NA  0,05  410  100  ND  ND 
12  2,5  1,16  490  4,4  4,1  490  100  73  ND  ND 
13  0,75  0,75  460  NA  2,5  420  99  ND  ND 
14  NA  2,0  410  NA  1,75  520  97  100  ND  150 
15  1,4  1,25  522  NA  1,25  470  100  120  150 
16  2,4  1,24  610  NA  1,25  480  100  ND  ND 
17  2,2  1,75  420  NA  1,5  420  19  100  ND  ND 
18  0,5  1,5  420  NA  1,5  420  14  100  ND  ND 
19  NA  2,0  380  NA  1,75  410  100  ND  ND 
20  1,0  1,25  530  NA  1,75  430  40  100  ND  ND 
21  0,32  8,75  560  6,5  1,5  440  14  92  ND  ND 
22  2,4  1,25  410  NA  1,25  460  57  100  ND  ND 
23  1,9  1,25  400  NA  1,5  460  11  100  ND  ND 
24  0,9  6,25  NA  12  2,0  NA  ND  ND 
25  NA  NA  NA  NA  NA  NA  56  100  80  160 

AV: auriculoventricular; AVp: intervalo AV estimulado; AVs: intervalo AV sensado; CATVP: conexión anómala total de venas pulmonares; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; CoAo: coartación de aorta; DVSVD: doble vía de salida del ventrículo derecho; lpm: latidos por minuto; NA: no aplicable; ND: no disponible; PCA: persistencia de conducto arterioso; SS: sin seguimiento; TGA: transposición de grandes arterias; TSVD: tracto de salida de ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Figura.

Paciente de 2 años y 9 kg de peso con bloqueo auriculoventricular congénito. Obsérvese la disposición de los electrodos tanto en la aurícula como en el ápex del ventrículo derecho (A). El mismo paciente a la edad de 8 años y con 25 kg (B). Obsérvese el mínimo desplazamiento de los electrodos a pesar de un crecimiento somático significativo.

(0,1MB).

Se debe tener en cuenta algunas consideraciones cuando se decide colocar un marcapasos endocárdico en niños pequeños. El crecimiento puede causar desplazamiento de los cables, lo que puede afectar a la estimulación del dispositivo, lo cual a su vez obligaría a implantar nuevos cables en un periodo relativamente corto. Para evitarlo, es deseable introducir una mayor longitud del cable en la aurícula. Gheissari et al.3 calcularon que un asa del electrodo auricular derecho de 8cm permite un crecimiento de 6 a 12 años sin necesidad de reintervención; cada año se necesitan aproximadamente 10 mm del cable para compensar el crecimiento del niño. Otros señalan que, al dejar un asa tan redundante, hay riesgo de desplazamiento hacia el tracto de salida del ventrículo derecho que puede generar insuficiencia pulmonar4. En nuestra experiencia, es conveniente dejar un asa de aproximadamente 4-6 cm, y hasta el momento no se ha producido problema alguno, aunque reconocemos que se debe contar con un mayor número de pacientes y un seguimiento más largo. Otro aspecto importante es la delgada capa de tejido subcutáneo de los niños pequeños. El tamaño de la fuente del marcapasos tiende a ejercer tensión contra el tejido y puede ocasionar lesiones a ese nivel. Según esto, hay riesgo de exteriorización e infección del sistema de estimulación, como han señalado estudios similares al nuestro5. Al respecto, el implante subpectoral del generador se ha asociado con menos riesgo de infección6. Se prefiere este abordaje no solo por razones estéticas, sino porque el músculo pectoral provee mayor protección en estos pacientes.

Para concluir, si bien los pacientes merecen vigilancia estrecha toda la vida por el riesgo de exteriorización de los electrodos o trombosis venosa, consideramos que el implante de marcapasos endocárdico en pacientes pediátricos de menos de 10 kg es una opción razonablemente efectiva y segura en centros con experiencia.

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Pacing Clin Electrophysiol., 32 (2009), pp. 177-181
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Circulation., 121 (2010), pp. 458-477
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