En un artículo recientemente publicado en Revista Española de Cardiología, Gabaldón-Pérez et al.1 presentan un estudio sobre el valor pronóstico de la resonancia magnética (RM) en un gran número de pacientes mayores de 70 años (n=2.486) con síndrome coronario crónico. El estudio de RM consistió en la determinación visual de la perfusión miocárdica con adenosina y la medición de la fibrosis miocárdica con gadolinio. Los principales resultados del análisis de estos datos fueron que la carga isquémica predijo la mortalidad total y que se observó una asociación entre la revascularización miocárdica y la mortalidad total de los pacientes con isquemia grave. La isquemia grave se definió como 5 segmentos hipoperfundidos, que fue el mejor punto de corte según la curva ROC que exploró la asociación entre la extensión isquémica y la mortalidad.

Mientras que el primer resultado, aunque esperable, es robusto y los autores merecen ser felicitados por demostrarlo con una técnica relativamente novedosa en el estudio del síndrome coronario crónico en pacientes de edad avanzada, el segundo parece más controvertido y merece una discusión en paralelo a los resultados del reciente estudio ISCHEMIA2.

Con este y otros estudios1,3,4, la RM se sitúa entre los grandes estratificadores en el síndrome coronario crónico, junto a la ecocardiografía de estrés5,6 y la tomografía por emisión monofotónica con metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI-SPECT)7,8, con la ventaja de que las dos primeras son tecnologías «verdes». Además, la RM se ha comparado de forma muy favorable con la MIBI-SPECT y la tomografía computarizada coronaria con reserva fraccional de flujo9. Una RM de perfusión negativa conlleva un riesgo de eventos anualizado del 1%, cifra similar a lo encontrado con otras técnicas de imagen de estrés negativas, y el riesgo de eventos sube de manera proporcional a la carga isquémica10. Sin embargo, la RM de perfusión se usa mucho menos que las otras técnicas, sobre todo en comparación con las técnicas nucleares. Cabe decir que en el estudio ISCHEMIA2 la RM se empleó en tan solo un 5% de los participantes; la ecocardiografía de estrés, en un 21%, y la MIBI-SPECT, en el 50%, mientras que en un 24% se utilizó prueba de esfuerzo convencional sin imagen11.

Los datos sobre el valor pronóstico de la isquemia, sea con una u otra técnica de imagen, son abrumadores; a ello se suma ahora este estudio del grupo de Valencia1. Sin embargo, análisis específicos recientes del estudio ISCHEMIA según el grado de isquemia (leve, moderada o grave) y el grado angiográfico del índice de Duke muestran que la isquemia no predijo mortalidad total, ni siquiera la isquemia grave, aunque un grado angiográfico grave como 6 puntos en el índice de Duke sí la predijo11. De todos modos, nuevamente, la revascularización fue incapaz de prevenir la mortalidad u otro evento en cualquier grado de isquemia, por encima del tratamiento médico aislado. Incluso en los pacientes con enfermedad multivaso, que incluía la arteria descendente anterior proximal (n=1.456 pacientes), cuya inclusión probablemente generó la reticencia de los investigadores del estudio ISCHEMIA, la rama invasiva no fue mejor que la conservadora. De cualquier modo, en este punto hay que reseñar que el estudio ISCHEMIA2 no se diseñó para evaluar el papel de la isquemia en el pronóstico, puesto que la gran mayoría de los pacientes tenían isquemia moderada o grave (criterio de inclusión) y no había un grupo de control sin isquemia. En el estudio ISCHEMIA el laboratorio central consideró que no había isquemia o que era leve en tan solo 606 pacientes (12%), mientras que era moderada o grave en el resto (89%), y todos ellos fueron aleatorizados a tratamiento médico óptimo (TMO) frente a TMO más revascularización. Aunque inicialmente el protocolo incluía solo a pacientes con isquemia moderada o grave, también se aleatorizó a estos sujetos sin isquemia o con isquemia leve.

Para lo que sí se diseñó el estudio ISCHEMIA2 es evaluar el impacto de la revascularización en pacientes con síndrome coronario crónico e isquemia significativa (el 89% de los pacientes). En este sentido, se trata de un estudio aleatorizado con un diseño riguroso en el que todos los incluidos presentaban enfermedad coronaria. Además, es un estudio independiente de la industria con apenas pérdidas en el seguimiento (< 1%). Los eventos fueron un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o parada cardiaca recuperada. También se evaluó la mortalidad total. El control de los factores de riesgo fue excelente, con medianas de presión arterial de 129/74mmHg y de colesterol unido a proteínas de baja densidad de 64mg/dl en las últimas visitas del estudio. Al final, se constató que tomaban antiagregantes plaquetarios el 100% de los incluidos; estatinas, el 95% (de alta intensidad, el 66%), e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II, el 69%2.

Por lo tanto, los resultados en cuanto al posible beneficio de la revascularización en sujetos con isquemia grave (5 segmentos hipoperfundidos en la RM) del grupo de Gabaldón-Pérez et al.1 quedan de algún modo en entredicho después de los resultados del ISCHEMIA2. Hay que señalar que, así como el ISCHEMIA no se diseñó para estudiar el impacto de la isquemia en los eventos, el estudio de Gabaldón-Pérez et al.1 no se diseñó para estudiar la relación entre la isquemia y el beneficio de la revascularización. El valor de p de esta asociación fue límite (p=0,046), y no hubo diferencia en mortalidad entre los revascularizados y los no revascularizados con isquemia grave, aunque sí la hubo en los casos de isquemia no grave. En este último subgrupo, un exceso de mortalidad quirúrgica pudo haber llevado a este resultado. Por lo tanto, como en el ISCHEMIA, en estos pacientes mayores de 70 años con isquemia extensa en la RM, no se observó beneficio de la revascularización sobre el TMO.

Hay que comentar que, en un estudio observacional reciente más amplio de los mismos autores4, sí se encontró esta asociación al utilizar para isquemia el punto de corte de 5 segmentos, a partir del cual la revascularización podría ser beneficiosa. De ahí que se hayan alzado voces clamando por un estudio exclusivo aleatorizado con RM, que podría ser más precisa que otras técnicas de imagen para dirimir esta cuestión. De nuevo, los datos del ISCHEMIA limitados a pacientes con isquemia grave, definida como afección miocárdica con MIBI-SPECT ≥ 15%, al menos 4 segmentos disinérgicos en la ecocardiografía de estrés, isquemia ≥ 25% en la RM, angina junto con descenso del segmento ST en prueba de esfuerzo sin imagen y ≤ 7 MET, no apoyan estos clamores, pues la revascularización no fue mejor que el TMO en estos sujetos con isquemia grave11.

Por supuesto, las características clínicas de los pacientes del estudio de Gabaldón Pérez et al.1 y el ISCHEMIA no son comparables (tabla 1), pues en el segundo se excluyó por protocolo a los pacientes con lesión del tronco principal izquierdo (8%) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%, pacientes que podrían estar incluidos en los estudios del grupo de Valencia1,4 y podrían haberse beneficiado de la revascularización. De hecho, de todos los subgrupos analizados en el estudio ISCHEMIA: diabéticos12, isquemia grave11, enfermedad coronaria grave11 e insuficiencia renal13, el único grupo en el que se encontró beneficio pronóstico de la revascularización fue el de pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca y/o fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 35-45%14. Del mismo modo, el estudio STICH a 10 años obtuvo beneficio de la revascularización quirúrgica en comparación con la rama de TMO en pacientes con disfunción ventricular isquémica15. Cabe decir que, para el 20% de los pacientes del estudio de Gabaldón-Pérez et al.1, la indicación principal de la RM fue evaluar la viabilidad miocárdica. Aunque en este estudio, el realce tardío de gadolinio no fue un predictor independiente de la mortalidad, la determinación de fibrosis miocárdica con RM es un potente marcador de viabilidad miocárdica y probablemente la razón viabilidad/isquemia sirvió para las decisiones clínicas sobre revascularización, al menos en algunos pacientes.

Uno de los puntos fuertes del estudio ISCHEMIA es la aplicación rigurosa del tratamiento médico en ambas ramas con visitas trimestrales de los pacientes y recomendaciones continuas a los investigadores sobre la adherencia al TMO, así como el control central de las baterías analíticas, todo ello difícil de aplicar en el mundo real y en estudios observacionales, aunque después de los resultados probablemente sea de necesidad.

Mientras que este1 y otros estudios3–7,9 demuestran la importancia de la isquemia como marcador pronostico en el síndrome coronario crónico, lo cierto es que la trascendencia de medirla en el paciente que ya tiene un diagnóstico de enfermedad coronaria y está con la preceptiva terapia preventiva es menor, puesto que el abordaje conservador es igual de eficaz que el invasivo en estos sujetos. Todo ello indica que se debería reservar la revascularización para cuando el tratamiento sintomático fracase. En este punto, la mera evaluación de síntomas con una prueba de esfuerzo podría ser suficiente, en vez de pruebas de isquemia más costosas y demandantes16. Quizá, desde el estudio ISCHEMIA, debería primar medir los síntomas en vez de medir la isquemia o, dicho de otro modo, la primera pregunta debe ser: cuántos síntomas, si los hay, presenta nuestro paciente, en vez de cuánta isquemia tiene.