Se realizó un estudio ambispectivo en el que se incluyó a todos los pacientes consecutivos con TFr remitidos para estudio electrofisiológico (EEF) y mapeo electroanatómico del VD en un centro terciario de referencia entre julio de 2006 y julio de 2017. Se incluyó a la mayoría de los pacientes (n=50) de manera prospectiva en el momento del EEF (noviembre de 2012 a julio de 2017); además, se incluyó retrospectivamente a otros 6 pacientes (marzo de 2006 a octubre de 2012). Siguiendo lo establecido en nuestro protocolo clínico estándar, las indicaciones de EEF y mapeo electroanatómico del VD para los pacientes con TFr fueron: TV espontánea documentada, sospecha clínica de TV y estratificación del riesgo (con posible ablación) antes de reemplazo de la válvula pulmonar. El estudio se atuvo a las normas nacionales e internacionales (Declaración de Helsinki de 2013) y fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Investigación Vall d’Hebron (VHIR). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado específico para el estudio.

Se obtuvieron datos clínicos, ecocardiográficos, de resonancia magnética, del electrocardiograma basal (sin estimulación), del EEF y del mapeo electroanatómico. Se obtuvo la información relativa a la presencia de episodios de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) o extrasistolia ventricular (EV) frecuente (> 30/h)11 a partir de los registros electrocardiográficos, la monitorización con Holter de 24 h o la interrogación del desfibrilador automático implantable.

Se suspendió la administración de los fármacos antiarrítmicos 5 periodos de semivida antes del procedimiento. El EEF se llevó a cabo con sedación superficial consciente y por acceso venoso femoral. Se evaluó la conducción auriculoventricular basal. Se aplicó estimulación ventricular programada para la inducibilidad de TV a 3 ciclos basales (600/500/400ms) con acoplamiento de hasta 3 extraestímulos hasta llegar al periodo refractario o 200ms, desde el ápex del VD y en el tabique infundibular, tanto al inicio como durante la infusión de isoproterenol (2-10 μg/min). La estimulación ventricular programada se consideró positiva en caso de inducción de TV sostenida (monomórfica o polimórfica) o fibrilación ventricular.

Se realizó mapeo electroanatómico tridimensional de VD durante ritmo sinusal, utilizando el QRS como referencia, con Ensite Velocity (n=11) y Ensite Precision (n=4) (Abbott) o Carto XP (n=4) y Carto 3 (n=37) (Biosense Webster). Los catéteres de mapeo utilizados fueron NaviStar (n=41) (Biosense Webster) y Cool-Flex (n=14) y Tacticath Quartz (n=1) (Abbott). Se registraron las características del electrograma (amplitud bipolar pico-pico y tiempo de activación local, definido como la deflexión aguda del electrograma bipolar local coincidente con el máximo descenso de la señal unipolar local) en cada punto con contacto y se codificaron en mapas de color de voltaje y secuencia de activación sobre la carcasa anatómica del VD (figura 1). Los puntos se obtuvieron en localizaciones estables y con adecuado contacto a un umbral de 15mm. De acuerdo con la literatura previa12, los electrogramas con un voltaje pico-pico <1,5mV se consideraron de bajo voltaje y las áreas con un mínimo de 3 puntos adyacentes con un voltaje pico-pico <0,5mV se consideraron áreas de cicatriz. Se midieron las áreas de cicatriz de todo el VD y del tracto de salida (infundíbulo) del VD (TSVD) y se calculó el porcentaje de cicatriz respecto al área total del VD. Se cuantificaron los istmos anatómicos con una amplitud de voltaje > 0,5mV entre las áreas de cicatriz y los anillos valvulares (figura 1). Se etiquetaron los electrogramas fragmentados (EGMF), definidos como aquellos con al menos 4 deflexiones, duración > 40ms y voltaje <1mV13, así como los potenciales dobles (PD), definidos como aquellos con 2 componentes separados por una línea isoeléctrica (figura 1). Con objeto de obtener una localización uniforme de los EGMF y los PD, se segmentó el VD en 7 áreas anatómicas (tabique del VD, pared anterior del VD, pared posterior del VD, comunicación interventricular, TSVD septal, TSVD anterior y TSVD posterior) y se calculó el número de áreas con EGMF y con PD. Se determinó el tiempo total de activación del VD, definido como el tiempo transcurrido entre el primero y el último de los electrogramas, y el tiempo de activación infundibular, definido como el tiempo entre el borde septal y el borde lateral de la comunicación interventricular.

Figura 1.

A: área de cicatriz del tracto de salida del ventrículo derecho (en rojo) en el mapa de voltaje de un paciente con una reparación con un parche transanular. B: vista posterior del mapa de voltaje del ventrículo derecho que muestra un área de cicatriz en la CIV; se han marcado en el mapa los potenciales dobles y los electrogramas fragmentados con puntos azules y rosas respectivamente. C: mapa de activación de un paciente con un tiempo de activación del ventrículo derecho de 108ms. CIV: comunicación interventricular. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Las variables se presentan como media±DE, mediana [intervalo intercuartílico] o n (%), según proceda. Las diferencias entre los grupos se compararon con la prueba exacta de Fisher, la prueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitney, según procediera. El objetivo principal fue la aparición, en cualquier momento, de AV espontánea o inducida. Para conseguir una mayor aplicabilidad clínica, se definió también un objetivo secundario para el que se evaluó exclusivamente la presencia de AV espontánea. Las variables asociadas con ambos objetivos se exploraron con el análisis de regresión logística. Las variables continuas se categorizaron en estratos para su simplificación. Los estratos establecidos para el tiempo de activación del VD fueron cada 10ms a partir del número entero más próximo al valor mínimo (60ms). Se incluyeron en el modelo multivariable las variables que presentaban una asociación con p <0,1 y las consideradas de interés clínico. Se evaluaron los diversos modelos para elegir el que contuviera el menor número de variables posible y maximizara la capacidad de discriminación, evaluada mediante el área bajo la curva (AUC) de características operativas del receptor. El nivel de significación estadística se estableció en 0,05 para todos los análisis. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con los programas informáticos IBM SPSS 20.0 y RStudio.

Se incluyó en el estudio a 56 pacientes con TFr. En la tabla 1 se presentan las características basales de la población del estudio. En todas las cirugías reparadoras se utilizó un abordaje transventricular. A 38 pacientes se les implantó un parche transanular para ampliar el TSVD; a 3, un conducto entre el VD y la arteria pulmonar y a 15, solo se les practicó una ventriculotomía. Al momento del EEF, 8 pacientes se habían sometido a reemplazo de la válvula pulmonar a causa de una insuficiencia pulmonar grave y 5, a una ablación focal que no había sido efectiva. Treinta y nueve pacientes (69%) presentaban síntomas consistentes en palpitaciones (n=24), presíncope (n=8) o síncope (n=7). En términos generales, el estado funcional evaluado por el clínico responsable del paciente fue bueno (en clase I de la NYHA, 40 pacientes; clase II, 14 y clase III-IV, 2). Las exploraciones de diagnóstico por la imagen confirmaron que casi un 80% de los pacientes presentaban una insuficiencia pulmonar grave, si bien en la inmensa mayoría la función sistólica de ambos ventrículos estaba conservada o mostraba solo una reducción leve.

En la tabla 2 se muestran los valores de los parámetros del EEF y el mapeo electroanatómico obtenidos durante el mismo procedimiento. En el procedimiento en que se realizó el mapeo, se indujeron un total de 17 TVMS en 14 pacientes con una longitud media de ciclo de 291,9±68,5ms (200-410 ms). No se indujo ningún episodio de TV polimórfica ni de fibrilación ventricular. Se documentó una conducción infrahisiana patológica en 21 pacientes (38%).

El mapeo electroanatómico de alta densidad (media, 469 puntos) puso de relieve que todos los pacientes tenían cicatriz en el VD con un área que abarcaba una media del 8% del tejido del VD (en 3 casos no pudo calcularse la extensión de la cicatriz por razones técnicas). En la mayor parte de los pacientes, las áreas de cicatriz se encontraban en las regiones afectadas por la cirugía reparadora (TSVD, comunicación interventricular y pared anterior del VD). Otras ubicaciones de la cicatriz (pared inferior y otras localizaciones septales) fueron infrecuentes (11%). Todos los pacientes mostraron como mínimo 1 istmo anatómico, con una media de 2,5 istmos por paciente.

Los valores medios del tiempo de activación del VD y del tiempo de activación infundibular fueron de 124,1±35,7 y 51,5±31,8ms respectivamente. Se documentó correlación entre el tiempo de activación del VD y los parámetros anatómicos y funcionales del VD (figura 2), de tal manera que se observó una correlación positiva con el tamaño de la cicatriz (r=0,455; p=0,001) y una correlación negativa con la fracción de eyección del VD (r=–0,475; p <0,001). De igual modo, el tamaño de la cicatriz mostró una correlación similar con el intervalo HV (r=0,307; p=0,027) (figura 2).

Figura 2.

Diagramas de dispersión de puntos que muestran la correlación entre los parámetros electrofisiológicos, anatómicos y funcionales del ventrículo derecho (VD).

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Las prevalencias de PD y EGMF en el conjunto de la población fueron altas (el 71 y el 79%) y solo en 3 pacientes no se encontraron electrogramas patológicos. En el conjunto de la población, se observó la presencia de PD y EGMF en una media de 0,9±0,8 y 1,3±1,0 áreas anatómicas, en su mayoría en el TSVD y alrededor de la comunicación interventricular.

De los 56 pacientes, 21 presentaron AV espontánea o inducida; 11 pacientes tuvieron TV clínica (1 de ellos, también un episodio de muerte súbita cardiaca recuperada) y a otros 10 pacientes sin ninguna AV previa se indujo TV sostenida en el EEF (figura 3). De los 11 pacientes con TV clínica, 4 fueron también inducibles en el procedimiento en el que se realizó el mapeo electroanatómico y otros 2 habían sido inducibles en un EEF previo. A 5 de los pacientes se les había implantado un desfibrilador automático implantable antes del EEF. Los otros 35 pacientes constituyeron el grupo sin AV.

Figura 3.

Grupos de estudio. MEA: mapeo electroanatómico; TFr: tetralogía de Fallot reparada; TV: taquicardia ventricular; VD: ventrículo derecho. *En cualquier estudio electofisiológico.

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El análisis univariante (tabla 1) puso de manifiesto que los pacientes con AV eran de más edad cuando se les practicó la reparación quirúrgica (mediana de edad, 7 frente a 3 años; p=0,047) y mostraban una mayor prevalencia de EV frecuente/TVNS (el 56 frente al 24%; p=0,032). La función sistólica del VD medida por cardiorresonancia magnética tendió a ser inferior en el grupo de pacientes con AV, si bien las dimensiones del VD fueron similares en los 2 grupos.

No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos por lo que respecta a la edad en el momento de la evaluación, el tiempo transcurrido tras la intervención, la función ventricular izquierda, los antecedentes de cirugía paliativa, la aplicación de un parche transanular, los síntomas asociados con la arritmia y los parámetros del electrocardiograma basal.

El tiempo de conducción infrahisiano fue significativamente más largo en el grupo de pacientes con AV (intervalo HV, 60,4±13,8 frente a 49,9±9,0ms; p=0,001), con un porcentaje más alto de pacientes con alteraciones de la conducción infrahisiana (el 67 frente al 21%; p=0,001) (tabla 2). La extensión del área de cicatriz en el VD y el TSVD fue similar en los 2 grupos. El tiempo de activación del VD fue significativamente más largo en el grupo con AV (140,2±41,5 frente a 114,8±22,8ms; p=0,014), aunque no se observaron diferencias significativas entre los grupos en el tiempo de activación infundibular (52,74±41,23 frente a 50,76±35,51 ms; p=0,543). Los pacientes con AV mostraron una prevalencia de PD significativamente superior (el 95 frente al 57%; p=0,002) y un mayor número de áreas anatómicas con PD (1,24±0,7 frente a 0,71±0,75; p=0,013). Sin embargo, no se observaron diferencias en cuanto a la prevalencia de EGMF ni en el número medio de áreas con EGMF (tabla 2).

Respecto a las variables que mostraron una asociación con el objetivo principal en el análisis univariante, el modelo multivariante más conciso fue el elaborado con el número mínimo de variables con la máxima capacidad de discriminación. El modelo final incluyó las siguientes variables (tabla 3): un intervalo HV > 55ms (odds ratio [OR] = 21,20; IC95%, 3,11-144,14; p=0,002); la presencia de EV frecuente/TVNS (OR = 11,33; IC95%, 1,50-85,97; p=0,019) y el tiempo de activación del VD (por intervalo de 10ms, OR = 1,34; IC95%, 1,02-1,75; p=0,035). El modelo que incluía esta información mostró una capacidad de discriminación, evaluada con el AUC, de 0,884 (IC95%, 0,79-0,97; p <0,001). No se confirmó que otros factores como la edad en el momento de la reparación quirúrgica, la presencia de PD y el número de áreas con PD, que se asociaban con la AV en el análisis univariante, tuvieran una asociación independiente en el análisis multivariante.

Como objetivo secundario y a fin de proporcionar una orientación de mayor aplicabilidad clínica, también se evaluaron las variables que podían asociarse exclusivamente con la AV clínica (n=11). Es de destacar que la inducibilidad de TV se consideró en este caso uno de los factores predictivos de interés. Los resultados del análisis univariante se presentan en la tabla 1 del material adicional. En el modelo multivariante (tabla 3), solo la EV frecuente/TVNS (OR = 13,14; IC95%, 1,95-88,54; p=0,008) y un intervalo HV > 55ms (OR = 9,65; IC95%, 1,41-66,14; p=0,021) mostraron una asociación independiente con la TV espontánea. El modelo que incluía estas variables mostró una potencia de discriminación, evaluada con el AUC, de 0,836 (IC95%, 0,663-1,000; p=0,002).

El tamaño de nuestra muestra es pequeño. Sin embargo, el estudio aporta datos preliminares sobre posibles nuevos parámetros asociados con la AV en los pacientes con TFr con una buena capacidad de discriminación. Además sienta las bases para nuevos estudios, muy probablemente multicéntricos, que incluyan una población de pacientes más amplia. En el presente estudio se incluyó a una población seleccionada de pacientes con TFr remitidos para EEF tras documentarse o sospecharse TV o con indicación de reemplazo de la válvula pulmonar. Por consiguiente, en futuros estudios específicos deberá evaluarse la aplicabilidad de nuestros resultados a la población general de pacientes con TFr. Cuando se llevó a cabo el EEF, a 5 pacientes se les había practicado anteriormente una ablación focal que no resultó eficaz. Estas intervenciones se realizaron sin sistemas de navegación y mapeo y, por otra parte, los abordajes utilizados se limitaron a la ablación focal, que resultó clínicamente ineficaz, por lo que creemos que no tuvo repercusión alguna en el tiempo de activación del VD. Es importante señalar que un análisis de sensibilidad con la exclusión de estos pacientes no mostró cambios importantes en los modelos de regresión logística (tabla 2 y tabla 3 del material adicional).