El falso tendón del ventrículo izquierdo es una estructura descrita anatómicamente por Turner. Se desconoce su función dentro de la fisiología cardiaca. Se ha postulado, sin alcanzar consenso, su relación con diversas alteraciones eléctricas o funcionales. El objetivo es conocer cuándo aparece, su prevalencia, su composición histológica y su asociación con el soplo inocente infantil o con enfermedad cardiaca.
MétodosLa investigación básica se realizó por la disección anatómica en cadáveres de corazones humanos adultos para describir el falso tendón y su histología. La investigación clínica se realizó en población pediátrica mediante ecocardiografía y se analizó su relación con cardiopatía, el soplo inocente infantil u otras alteraciones. Prenatalmente se realizaron ecocardiografías fetales a diferentes edades gestacionales.
ResultadosLa presencia del falso tendón es la norma en la disección cardiaca, y está constituido por fibras de tejido muscular y conectivo. En la población pediátrica, la presencia ecocardiográfica del falso tendón fue del 83%, y solo mostró relación estadísticamente significativa con el soplo inocente infantil y una menor aceleración de la aorta. Por ecocardiografía fetal, se objetivó su presencia desde al menos la semana 20 de gestación.
ConclusionesEl falso tendón del ventrículo izquierdo es una normalidad clínica visible por ecocardiografia fetal ya desde la semana 20, con presencia hasta la edad adulta sin relación con enfermedad, únicamente con la presencia de soplo inocente en edad pediátrica; queda por determinar si es la causa del soplo y si es su ausencia o anomalías estructurales lo que se relaciona con enfermedad.
Palabras clave
El Dr. Turner fue quien describió por primera vez en 1893 el falso tendón del ventrículo izquierdo (FT), mediante disección del corazón humano, como una estructura fibromuscular con origen en el septo interventricular que cruza el ventrículo izquierdo hasta los músculos papilares o la pared lateral o el ápex cardiaco1. Desde entonces, dicha estructura se ha estudiado mediante disección en cadáveres humanos2–4 y de animales5,6. Con el avance tecnológico, otras técnicas como la ecocardiografía7–11 (incluida la tridimensional)12 o la resonancia magnética13,14 permiten su visualización en corazones humanos vivos. El porcentaje de su visualización en humanos ha ido ascendiendo con las mejoras técnicas, encontrando diferencias entre el 0,5% en los primeros estudios hasta el 78%7–12,15–17 en los más actuales. El FT se ha relacionado con signos clínicos como el soplo inocente16–18, con alteraciones en la conducción y el ritmo cardiaco19,20, trombos cavitarios21 e incluso infecciones22, si bien no hay consenso en la implicación del FT en la fisiología o la enfermedad humana. Su morfogénesis, su origen embrionario, no es bien conocido y su visualización prenatal ha sido escasa, y apenas se encuentran referencias de su presencia en periodo fetal23,24. Con el presente estudio se profundiza en su conocimiento para saber desde qué edad gestacional es posible visualizarlo, qué implicaciones tiene su presencia en la edad pediátrica, cuál es la prevalencia real en adultos mediante estudios post mórtem y las características histológicas de dicha estructura.
MÉTODOSInvestigación básicaEstudio anatómicoEn primer lugar, se diseñó un estudio para conocer la prevalencia real del FT en corazones humanos mediante la disección anatómica. Se seleccionaron 41 cuerpos de cadáveres humanos de edades entre los 65 y los 88 años —18 mujeres y 23 varones— procedentes de donaciones voluntarias, en el periodo de enero a noviembre de 2012. Los cuerpos se fijaron previamente mediante perfusión por cánula implantada en arteria carótida común y posterior conservación en balsas con solución de formol al 5%. Se extrajeron los corazones mediante toracotomía, se etiquetaron del 1 al 41, se pesaron con báscula de precisión y se midieron en longitud y anchura con pie de rey. También se midió el grosor del septo interventricular y la pared lateral. Con bisturí se realizaron incisiones de la pared lateral del ventrículo izquierdo, para permitir la visualización del interior del ventrículo izquierdo y los FT, que se definen anatómicamente como estructuras fibromusculares con origen en el septo interventricular que cruzan el ventrículo izquierdo hasta los músculos papilares o la pared lateral o el ápex cardiaco. Se estudiaron los FT en número, localización y grosor; 10 de los corazones disecados con FT visible se sumergieron en una cubeta con agua para realizar ecografía directa de dicha estructura (figura 1).
Estudio histológico
De los 41 corazones estudiados, en 5 de ellos se obtuvieron muestras para histología de los FT. Para ello se conservaron mediante formol, y posteriormente se cortaron y tiñeron mediante hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson. Realizamos microfotografías a 10, 20 y 40 aumentos (figura 2).
Investigación clínicaEstudio clínico en población pediátrica
Se diseñó un estudio poblacional clínico con el objetivo principal de establecer si hay relación estadística entre la presencia de FT visualizado mediante ecocardiografía y la presencia de soplo inocente infantil definido como soplo cardiaco auscultado en niños de intensidad II/VI o menor, de características vibratorias o musical, de predominio en borde esternal izquierdo y sin clínica o síntomas acompañantes. A la ecocardiografía, se definió FT como la estructura situada en el ventrículo izquierdo visualizada como elemento ecorrefringente lineal de origen en la pared lateral del ventrículo, el ápex cardiaco o los músculos papilares y que llegan hasta el septo interventricular. Se calculó un tamaño muestral de 150 pacientes para estimar una prevalencia con un intervalo de confianza del 95% (IC95%), una precisión del 7,3% y una tasa de pérdida del 10%, empleando una proporción esperada del 75% de presencia de FT, valor extraído de estudios previos similares. Los criterios de inclusión fueron niños de 0–14 años, vistos por primera vez por el cardiólogo infantil y remitidos desde consulta de primaria o intrahospitalaria. Los criterios de exclusión fueron que no hubiera consentimiento paterno, ecografía previa realizada por el observador o la colaboración en la antropometría y electrocardiograma previo a la ecografía. La ecocardiografía la realizó un cardiólogo infantil con experiencia en ecocardiografía que siguió las guías clínicas y estándares de la ecocardiografía pediátrica25 con ecógrafo Philips HD 4000 con transductores de 8 y 4 MHz. Aprobó el estudio el Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de San Juan. El protocolo de estudio incluyó una anamnesis completa del paciente, antropometría, electrocardiograma y ecocardiografía.
Métodos estadísticos empleadosLos datos se recogieron y se analizaron mediante el sistema SPSS, con el se estudiaron todos los datos analizados de la historia clínica y las exploraciones complementarias (antropometría, electrocardiograma y ecocardiografía). Del FT se recogieron datos de su presencia o ausencia, número de FT, su grosor y su localización en el ventrículo izquierdo (dividido en 3 partes similares en tercio apical medio y superior) (figura 3). Mediante el programa estadístico SPSS, se realizó un análisis descriptivo, bivariable y multivariable. El análisis descriptivo se realizó empleando frecuencias absolutas y relativas en las variables cualitativas y media ± desviación estandar en las cuantitativas. En el análisis bivariable, se emplearon las pruebas de la χ2 y de la t de Student, según correspondiera en cada caso. Además, se calcularon las odds ratio (OR) brutas. Por último, se ajustó un modelo de regresión logística multivariable para controlar posibles variables de confusión. Todos los análisis se realizaron con un umbral de significación del 5%, y de cada parámetro se obtuvo su intervalo de confianza asociado.
Estudio clínico en gestantes
Por último, se planteó el estudio clínico por ecocardiografía fetal de mujeres gestantes con búsqueda orientada a la visualización del FT, entre las semanas 32 y 12 de gestación. Se realizó un estudio a 10 gestantes en una unidad de diagnóstico fetal de un hospital de tercer nivel mediante ginecólogos con formación específica en ecocardiografía fetal.
RESULTADOSInvestigación básicaEstudio anatómicoInicialmente se tomaron las medidas básicas de los corazones mostrados en la tabla 1. Los resultados de disección cadavérica de corazones humanos mostraron que los 41 corazones tenían al menos 2 FT. La media de los hallados fue 3,7. Los dividimos según sus características visuales de grosor en los más gruesos, musculares (M), y más delgados, tendinosos (T), que son de menores longitud y grosor (tabla 2).
Resumen de las características generales de los corazones estudiados por disección cadavérica
| Peso (kg) | Longitud (cm) | Anchura (cm) | Longitud VI (cm) | Grosor SIV (cm) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Media | 421,5 | 9,85 | 10,12 | 5,88 | 1,49 |
| Máximo | 700 | 14,30 | 14,30 | 8,52 | 2,05 |
| Mínimo | 239 | 7,52 | 7,52 | 4,25 | 0,75 |
SIV: septo interventricular; VI: ventrículo izquierdo.
Resumen de los resultados de falso tendón de la disección cadavérica
| Número de FT | Longitud FT (mm) | Grosor FT (mm) | |
|---|---|---|---|
| Media | 3,7 | 1,84 (T)/2,21 (M) | 0,056 (T)/0,28 (M) |
| Máximo | 7 | 4,04 (T)/5,54 (M) | 0,22 (T)/0,85 (M) |
| Mínimo | 2 | 0,54 (T)/0,61 (M) | 0,01 (T)/0,05 (M) |
FT: falso tendón del ventrículo izquierdo; M: FT de características musculares; T: FT de características tendinosas.
La localización más frecuente fue la región más próxima al ápex cardiaco. Menos del 5% de los FT se encontraron en el tercio más alejado del ápex (figura 4).
Resultados del estudio histológico
La histología de los FT fijados y estudiados muestra fibras musculares y de tejido conectivo en distintas proporciones según la localización del corte. La vascularización de los FT fue evidente en los cortes (figura 5).
Resultados de estudios clínicosResultados del estudio clínico en la población pediátrica
Los resultados del estudio clínico en la población pediátrica mostraron soplo cardiaco en el 81% (IC95%, 0,75-0,88) de los pacientes que acudieron a la consulta de cardiología, y se encontró FT en el 83% de los pacientes atendidos (tabla 3). De los FT hallados, en el 75% había un FT; en el 24%, dos y únicamente en el 1%, tres o más. Su localización era preferentemente en la zona media (67%), ápex cardiaco (22%) y tercio superior (11%). En los resultados no se observaron diferencias entre presencia y ausencia de FT en relación con edad, sexo, peso, talla, presión arterial, grosor del septo interventricular o presencia de enfermedad cardiaca, que definimos como alteración electrocardiográfica o morfológica mediante ecocardiografía. En cambio, sí vimos relación significativa del FT con la presencia de soplo inocente infantil y con una menor aceleración en la aorta descendente (p < 0,05) (tabla 4).
Descripción del estudio poblacional pediátrico
| IC | ||
|---|---|---|
| Presencia de FT | 124 (83) | 0,77-0,89 |
| Soplo | 121 (81) | 0,75-0,88 |
| Mujeres | 67 (45) | 0,37-0,53 |
| Peso (kg) | 19,75 ± 13,65 | 6,10-33,40 |
| Talla (cm) | 102,04 ± 31,39 | 70,65-133,43 |
| Edad (años) | 4,35 ± 3,59 | 0,76-7,94 |
| PAS (mmHg) | 97,74 ± 15,78 | 81,95-113,52 |
| Grosor SIV (mm) | 6,33 ± 1,45 | 4,88-7,78 |
| Aceleración en aorta (m/s) | 1,19 ± 0,33 | 0,86-1,53 |
| Diagnóstico (alterado) | 47 (31) | 0,24-0,39 |
FT: falso tendón del ventrículo izquierdo; IC: intervalo de confianza; PAS: presión arterial sistólica; SIV: septo interventricular.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Análisis multivariable que muestra relación estadísticamente significativa de la presencia de falso tendón con el soplo y con la aceleración en la aorta
| Variable | OR (IC95%) | p |
|---|---|---|
| Soplo | 5,04 (1,28-19,81) | 0,020 |
| Mujer | 0,43 (0,12-1,61) | 0,212 |
| Peso | 0,95 (0,84-1,07) | 0,413 |
| Talla | 0,98 (0,94-1,04) | 0,568 |
| Edad | 1,15 (0,65-2,02) | 0,638 |
| PAS | 1,03 (0,47-1,03) | 0,338 |
| Grosor SIV | 1,05 (0,51-2,16) | 0,893 |
| Aceleración en aorta | 0,05 (0,03-0,85) | 0,038 |
| Diagnóstico (alterado) | 0,61 (0,13-2,78) | 0,525 |
FT: falso tendón del ventrículo izquierdo; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; PAS: presión arterial sistólica; SIV: septo interventricular.
En el análisis multivariable, la OR ajustada (ORa) para la presencia de soplo es 5,05 (IC95%, 1,28-19,81), mientras que para la aceleración en la aorta descendente fue ORa = 0,05 (IC95%, 0,03-0,85), de manera que la presencia de FT se relacionó con menor velocidad en la aorta descendente (tabla 4).
Resultado de estudio en gestantesLas 10 ecocardiografías fetales realizadas permitieron la visualización del FT en 6 de fetos desde la semana 20 hasta la 36. No se pudo visualizar el FT en semanas anteriores a la 20 (figura 6).
DISCUSIÓN
A pesar de que el FT es una estructura descrita desde hace mucho tiempo y fácilmente observable mediante las pruebas complementarias habituales (ecocardiografía5,7–12 y resonancia magnética13), no se ha establecido claramente si es una estructura normal o si guarda relación con enfermedad. Los estudios poblacionales se realizaron mediante autopsia o ecografía en 2 dimensiones2–12. Su implicación en la fisiología cardiaca no se conoce por el momento y la relación con algunas enfermedades cardiacas19–21,26,27 no se ha determinado bien, por lo que no hay consenso actualmente en que su hallazgo pudiera tener repercusión clínica. Por este motivo se realizó una revisión completa del FT centrando el estudio en 4 campos con el objetivo de saber su prevalencia, qué es exactamente al examen histológico, anatómico y mediante ecocardiografía en edad pediátrica y fetal, para estudiar si se correlaciona con enfermedad cardiaca.
Los resultados mediante disección cadavérica de corazones humanos demuestran que la presencia de FT es la norma sin excepción, con una media de entre 3 y 4 FT encontrados. Esta frecuencia es la mayor de las halladas en estudios previos4, ya que en series cortas de animales se había hallado hasta en un 95%16. La histología, como en estudios anteriores, muestra que están compuestos por fibras de colágeno y musculares en distinta proporción, pero son más frecuentes las fibras musculares en los FT de mayor grosor. Esto ha permitido clasificarlos en 2 grupos: musculares y tendinosos, aunque no se sabe si funcionalmente son distintos. Las tinciones realizadas no permitieron visualizar las estructuras de trasmisión eléctrica, si bien hay estudios que refieren su presencia y su implicación en las arritmias cardiacas19,20,26.
El estudio poblacional pediátrico halló FT visualizado por ecografía en un 83% de los pacientes, que es la mayor frecuencia de FT encontrada por ecografía de los estudios publicados hasta el momento. Ello se explica por la mejora técnica de los ecógrafos, además del enfoque del estudio encaminado a la visualización de dicha estructura. La explicación a no encontrar el 100% de los FT (como en los estudios de disección) es doble; por un lado, en ocasiones los FT son de pequeño grosor y pueden pasar inadvertidos; por otro, la visualización de FT situados en el ápex puede no ser posible, ya que es una región de difícil exploración ecocardiográfica donde se sitúan la mayoría de los FT observados en la disección.
Como en algunos estudios previos16–18, se demuestra relación estadísticamente significativa entre la presencia del FT visualizado en ecocardiografía y el soplo inocente infantil (p < 0,05). También se halló menor velocidad en la aorta descendente. No se observó ninguna otra relación con hallazgos de la ecocardiografía ni alteraciones en el electrocardiograma o clínica de los pacientes que se pudiera relacionar estadísticamente con la presencia del FT. Se han descrito múltiples asociaciones de la presencia de FT, con el origen de arritmias19,20,26, alteraciones valvulares21 o infecciones22, si bien no se ha demostrado claramente. Al igual que en este estudio, la relación más aceptada es con el soplo inocente infantil16–18. Dicho soplo se ha relacionado con aumento de la velocidad en la aorta28; en este estudio, lejos de ser un factor de confusión, se ve que la presencia de FT haría que dicha velocidad fuera menor. Quizá el movimiento producido por la salida de la sangre produzca un movimiento vibratorio del FT causante del soplo y al mismo tiempo una disminución de la sangre en la velocidad aórtica. Los factores de longitud del FT, grosor, volumen de eyección y tamaño del ventrículo izquierdo harían que en la edad infantil se dieran los factores idóneos para su presencia.
Es lógico pensar que si el FT está presente desde el nacimiento, debe ser una estructura con su origen en la organogénesis cardiaca, como muestran los estudios básicos sobre miocardiopatía no compactada que refieren la formación de dichas estructuras entre las semanas 5 y 8 de gestación29,30. Ya mediante ecocardiografía fetal, los FT se han visualizado desde la semana 2023,24. En este estudio se ha podido demostrar la presencia de FT desde la semana 20 pero, si bien a edades más tempranas es de suponer su existencia como refieren los estudios señalados29,30, las actuales técnicas metodológicas de ecografía no lo han permitido. Pese a no poder establecer el momento de la presencia de los FT, debe de estar presente desde la organogénesis.
CONCLUSIONESEste estudio del FT desde varias perspectivas induce a pensar que es una estructura presente desde el feto hasta la edad adulta y que su presencia en ecocardiografía pediátrica no se ha relacionado con enfermedad cardiaca, aunque sí hay relación estadística con el soplo inocente infantil, si bien no se pudo demostrar su causalidad porque falta describir y demostrar su mecanismo. Con ello se quiere incidir en que el FT es una normalidad clínica, aunque no se puede descartar que anomalías en esta estructura o su ausencia pudieran relacionarse con enfermedad; para ello habría que realizar más estudios enfocados en este sentido.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.