Se ha demostrado que la estimulación hisiana (EH) selectiva y no selectiva tiene resultados de morbilidad y mortalidad comparables o superiores a los de la estimulación endocárdica convencional del ventrículo derecho y a los de la terapia de resincronización cardiaca (TRC)1.

La estimulación en la zona de la rama izquierda (ERI) es una opción alternativa factible y segura para quienes requieren tratamiento antibradicárdico o TRC, y sus resultados son similares a los de la estimulación convencional2. El objetivo de este estudio es comparar los resultados electrocardiográficos y de los parámetros de estimulación entre la EH y la ERI en el momento del implante y a los 3 meses.

Se realizó un análisis retrospectivo de una cohorte prospectiva formada por pacientes consecutivos programados para tratamiento antibradicárdico y TRC, a los que un mismo electrofisiólogo había implantado un dispositivo cardiaco y con la misma curva de aprendizaje en cada grupo. Durante el primer periodo del estudio solo se realizó EH (de enero a diciembre de 2018) y durante el segundo periodo, solo ERI (de enero a diciembre de 2019).

La EH se llevó a cabo tal como se ha publicado3. En el caso de la ERI, se recurrió a los criterios de Huang et al.4: la ERI se definió como la presencia de morfología qR o rsR’ en V1 y la estimulación septal profunda, como la presencia de qs en V15.

Otro electrofisiólogo registró antes y después del implante el complejo QRS con un sistema de registro digital a una velocidad de 100mm/s. En la tabla 1 se muestran los criterios determinantes del éxito de cada técnica.

Se realizaron 90 procedimientos (46 EH y 44 ERI) en 87 pacientes. Se aplicó ERI a 18 pacientes (40,9%) del grupo de ERI, y estimulación septal profunda a 26 (59,1%). En la tabla 1 se muestran las características basales de los pacientes.

Se tuvo éxito en el 85% (77/90) de los implantes: el 80,4% (n=37) en el grupo de EH y el 90,9% (n=40) en el de ERI (p=0,23). De los 13 fracasos, 4 fueron en el grupo de ERI y 9 en el de EH. El tiempo de fluoroscopia fue más corto en la ERI que en la EH (10 frente a 17min; p <0,001).

A los 3 meses de seguimiento, se registraron parecidas incidencias de complicaciones en el grupo de EH (13%, n=6) y el de ERI (6,8%, n=3) (p=0,48). Se observaron complicaciones relacionadas con el electrodo en 5 pacientes (10,6%) del grupo de EH (pérdida de captura en 2, macrodislocación en 1 y un aumento significativo del umbral de estimulación en 2) comparado con 1 paciente (2,3%) del grupo de ERI (macrodislocación) (p=0,2).

Se obtuvo EH no selectiva en 28 de los 37 pacientes (75,7%) y EH selectiva en 9 (24,3%). El umbral de estimulación fue inferior y la detección de la onda R fue mayor en el grupo de ERI en el momento del implante y al cabo de 3 meses. El umbral y la amplitud aumentaron en ambos grupos al cabo de 3 meses respecto a las basales. La diferencia tuvo significación estadística en el grupo de ERI (figura 1A).

Figura 1.

A: evolución de los parámetros de estimulación. Izquierda: umbral de estimulación en voltios. Derecha: amplitud de la onda R en milivoltios. En el momento del implante y a los 3 meses. B: análisis de la anchura del QRS en los casos con QRS basal <120ms. QRS basal (recuadro azul), QRS estimulado y QCI. C: análisis de la amplitud del QRS en los casos con QRS basal ≥130ms. QRS basal, QRS estimulado y QCI. EH-NS: estimulación hisiana no selectiva; EH-S: estimulación hisiana selectiva; ERI: estimulación de la rama izquierda; TRC: terapia de resincronización cardiaca. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0,4MB).

En los 29 casos tratados con éxito con un QRS basal <120ms (14 con EH y 15 con ERI), el QRS estimulado aumentó considerablemente (97,3±7,1 comparado con 105,5±10,3ms; p <0,001) y el QCI promedio fue del 8,7%±10,5%, con un aumento ligeramente inferior en el grupo de EH (el 5,2%±10,2% frente al 12%±10%; p=0,08). Se obtuvieron mejores resultados con EH selectiva que con EH no selectiva o ERI (figura 1B).

De los 48 casos tratados con éxito con un QRS basal ≥ 130ms (25 con ERI y 23 con EH), 23 tenían bloqueo de la rama derecha del haz de His; 19, bloqueo de la rama izquierda y en 6, la estimulación del QRS dependía de un dispositivo implantado con anterioridad. Entre los casos fallidos se observó tendencia (p=0,055) hacia una mayor reducción del QCI con ERI que con la EH, y una reducción aún mayor que con la TRC convencional (figura 1C).

Entre los pacientes con bloqueo de la rama izquierda (12 con EH y 11 con ERI), las tasas de éxito fueron del 100% en el grupo de ERI y el 66,7% en el de EH (p=0,09). Entre los casos tratados con éxito, la anchura del QRS estimulado fue inferior en el grupo de ERI (112±9 frente a 127±26ms; p=0,16), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (figura 1). Entre los pacientes con bloqueo de la rama derecha (14 tratados con EH y 13 con ERI), la incidencia de éxito no fue distinta entre los grupos de EH (85,7%) y de ERI (84,6%) (p=1), pero el QRS estimulado fue inferior (106±7 frente a 122±16ms; p <0,01).

Los principales resultados de este estudio son que los complejos QRS más estrechos y los mejores resultados de la estimulación se obtuvieron en el momento del implante y al cabo de 3 meses con ERI y no con EH. Yiran Hu et al.6 observaron una incidencia de éxito parecida en los grupos tratados con ERI y con EH, si bien cabe mencionar que la población del presente estudio incluyó también la indicación de TRC. El tiempo de exposición radiológica fue inferior con la técnica de ERI porque no requiere el registro de señal hisiana en el electrocardiograma (algo esencial en la EH).

En conclusión, la ERI consigue un QRS estimulado más estrecho, un menor umbral, mayor detección de la onda R y menor tiempo de fluoroscopia con una incidencia de complicaciones similar que con la EH.

Este estudio no recibió ninguna subvención específica de organismos de financiación procedentes del sector público, comerciales o sin ánimo de lucro.