INTRODUCCIÓN

Aunque la definición de las estructuras cardiovasculares estudiadas mediante resonancia magnética (RM) es excelente, las alteraciones tisulares secundarias a un infarto agudo de miocardio (IAM) no son directamente identificables mediante la técnica convencional spin-echo potenciada en T1. Por otra parte, si bien la presencia de edema miocárdico periinfarto puede dar lugar, en las imágenes obtenidas con técnica spin-echo potenciada en T2, a un aumento relativo de la intensidad de la señal 1 que se ha descrito como útil para determinar la localización de un IAM 2 , dificultades técnicas inherentes a esta modalidad impiden la ob tención de imágenes cardíacas de resolución adecuada en todos los casos 3 . No ha sido posible, hasta la introducción de los medios de contraste paramagnético, identificar de forma fiable la zona miocárdica afectada por un IAM 4 .

La inyección intravenosa de un medio de contraste paramagnético de distribución intersticial, como el gadolinio quelado por el ácido dietilenetriamino pentacético (Gd-DTPA), permite detectar, en las imágenes obtenidas de forma convencional con la técnica spin-echo potenciada en T1, áreas de necrosis miocárdica aguda o subaguda 5,6 . Para ello es preciso adquirir las imágenes aproximadamente 20 min tras la administración intravenosa del agente, lo que permite que haya tenido lugar su eliminación de las regiones miocárdicas con irrigación normal, al tiempo que el contraste aún persiste en las áreas necrosadas. A consecuencia de la isquemia y del edema propios del tejido miocárdico afectado por un IAM reciente, la llegada del contraste y su eliminación de la zona de necrosis están retardadas, lo que da lugar a un aumento de intensidad de señal de esa zona con respecto al miocardio normal. El desarrollo de tejido cicatrizal y la ausencia de edema miocárdico, propios del IAM crónico, hacen que este método sea únicamente aplicable en los casos de IAM o subagudo, dentro de las dos primeras semanas tras el episodio inicial 7 .

El objetivo del presente trabajo es estudiar la capacidad de la RM con administración de Gd-DTPA para el diagnóstico del IAM, en comparación con los datos enzimáticos, electrocardiográficos y ecocardiográficos.

MÉTODOS

Se incluyeron en el estudio 16 pacientes (10 varones y 6 mujeres, con una edad media de 65 ± 13 años) afectados de un primer IAM no complicado. En 8 pacientes (50%) se realizó fibrinólisis durante la fase aguda del IAM. En todos los casos se realizó, en el intervalo de 15 días desde el ingreso, un ecocardiograma y una RM con Gd-DTPA, ambas pruebas separadas por menos de 48 h.

Resonancia magnética

Los estudios se realizaron mediante un equipo de RM de 1,0 Tesla (Magnetom SP, Siemens AG, Erlangen, Alemania) con una serie de secuencias orientadas a obtener cortes transversales reproducibles del ventrículo izquierdo en spin-echo T1 con las siguientes características: tiempo de repetición (TR) programado según la frecuencia cardíaca espontánea del paciente, tiempo de eco (TE) de 30 ms, campo de visión de 400 mm, grosor del corte de 8 mm y matriz de 128 * 256 píxels. Con ello se obtuvieron una serie de 9-11 cortes transversales del ventrículo izquierdo, abarcando desde la región del anillo mitral al ápex. Dicha secuencia se obtuvo en situación basal (figs. 1a y b) y transcurridos 20 min de la administración intravenosa de Gd-DTPA (figs. 2a y b), a una dosis de 0,1 mmol/kg. La duración completa del protocolo de estudio osciló entre 30 y 40 min. En ningún caso existieron complicaciones, y la administración de Gd-DTPA fue bien tolerada por todos los pacientes.

Ecocardiografía

Se utilizó un ecocardiógrafo bidimensional con una sonda de 3,5 MHz (Ultramark 9 HDI, ATL, Bothell, EE.UU.). Para el análisis comparativo con las imágenes obtenidas por RM, se registraron los cortes transversales al eje longitudinal del ventrículo izquierdo a nivel basal y de músculos papilares, así como un pla-no del ventrículo izquierdo en su eje longitudinal a partir del plano de cuatro cámaras, utilizado para el análisis de la contractilidad apical.

Análisis cuantitativo de las imágenes

Las imágenes a analizar, obtenidas por RM y ecocardiografía, fueron grabadas en soporte magnético y analizadas off-line con un sistema digital (Image View DCR, Nova Microsonics, Mahwah, EE.UU.).

La estimación de la masa de territorio necrosado fue efectuada por un observador experimentado (G.P.) a partir de las imágenes obtenidas por RM tras la administración de Gd-DTPA, con idéntico soporte informático. Se delineó, en cada corte ventricular, el perímetro del área de captación de Gd-DTPA, así como los perímetros del epicardio y endocardio, lo que permitía obtener el área total de cada corte miocárdico (fig. 3). Los valores así obtenidos, multiplicados por el grosor del corte y la densidad del miocardio (1,05 gm/cm 3 ), equivalen a la masa miocárdica infartada y total del corte, respectivamente. La suma total de los valores parciales obtenidos en cada corte permite obtener la masa total del miocardio y la de la zona de necrosis.

Con el fin de comparar las imágenes de RM con la ecocardiografía se seleccionaron, de toda la serie de cortes transversales del ventrículo izquierdo obtenida por RM, los 3 cortes correspondientes a la sección basal, medio-papilar y apical ventricular, equivalentes a los planos analizados por ecocardiografía bidimensional. Tanto en las imágenes ecocardiográficas como de RM se dividió el ventrículo en 9 segmentos: anteroseptal, anterolateral, posterior e inferoseptal, en cortes transversales a nivel basal y mediopapilar, utilizando como referencias anatómicas la implantación del tabique interventricular y los músculos papilares, más el segmento apical, según el método para el análisis de la motilidad regional propuesto por Heger 8 . En el ecocardiograma, un observador experimentado (F.C.) valoró, sin conocimiento previo de los resultados observados en la RM, las alteraciones de la contractilidad (normal, hipocinesia o acinesia) en cada uno de los 9 segmentos estudiados, relacionándolas con la presencia o no de captación de contraste en la RM en cada uno de ellos.

Análisis estadístico

Para la valoración de relaciones entre variables cuantitativas se utilizó el análisis de correlación lineal y para la relación entre 2 variables ordinales el análisis de correlación no paramétrico de Spearman. Se estableció la concordancia entre los segmentos estudiados por ECO y RM a través de una tabla de contingencia y el análisis del estadígrafo kappa . Se consideró que existían diferencias significativas para un valor de p < 0,05. Los valores se expresan como media ± desviación estándar.

RESULTADOS

Detección y cuantificación del infarto agudo de miocardio por resonancia magnética

Los estudios de RM fueron analizables en todos los casos. Se observó captación miocárdica de contraste localizada en todos los estudios, correspondiendo la zona afectada a la localización del infarto por ECG. La masa miocárdica de necrosis indicada por el área con captación de contraste fue de 25 g (intervalo: 2-67 g), correspondiendo al 17% de la masa miocárdica total (intervalo: 1-45%). La masa de necrosis miocárdica estimada por RM se correlacionó con el valor máximo de CK total (r = 0,714; p < 0,003) (fig. 4), así co mo con el número de ondas Q del ECG (r = 0,69; p < 0,005) (fig. 5 y tabla 1). Se revisó la evolución clínica de los pacientes hasta los 6 meses de su ingreso (tabla 1).

Comparación con el análisis de contractilidad segmentaria por ecocardiografía

En 1 de los 16 pacientes (6%) el ecocardiograma fue técnicamente deficiente para un estudio adecuado de la contractilidad segmentaria, por lo que se llevaron a cabo comparaciones con los resultados de la RM en 15 casos, con un total de 135 segmentos analizados. Se observó una buena concordancia entre los segmentos miocárdicos con captación de gadolinio por RM y los que presentaban acinesia por ECO ( kappa = 0,65). Aunque existía una excelente correspondencia entre ECO y RM de contraste en cuanto al territorio afectado por el IAM, se observaron diferencias entre las dos técnicas en cuanto a la extensión de los segmentos afectados (tabla 2). Así, de un total de 33 segmentos acinéticos detectados por ECO, no existía captación de contraste por RM en 9 (27%), correspondiendo a 7 pacientes. Por el contrario, de un total de 76 segmentos con contractilidad normal por ECO, 7 (9%) tuvieron captación de contraste, correspondiendo a un total de 5 pacientes. En todos los casos los segmentos discrepantes eran adyacentes a la zona de IAM. De los 26 segmentos hipocinéticos en el ecocardiograma, 18 (69%) no captaban gadolinio.

DISCUSIÓN

La utilidad del Gd-DTPA para la identificación de la necrosis miocárdica aguda ha sido extensamente demostrada. Ya experimentalmente, Ten Kate observó que el área de infarto de miocardio delimitada por Gd-DTPA se correspondía con la realmente necrosada en el estudio escintigráfico con anticuerpos monoclonales antimiosina 9 , mientras que, clínicamente, se ha demostrado, asimismo, una buena correlación con los estudios de perfusión miocárdica por métodos isotópicos 10,11 . Además, la posibilidad que ofrece la RM de cuantificar la masa miocárdica y, en su caso, la correspondiente a la zona de necrosis señalada por la captación de Gd-DTPA ha permitido al grupo de Van der Wall demostrar una buena correlación del tamaño del infarto con los métodos enzimáticos de cuantificación de necrosis 12 .

Los resultados obtenidos en nuestro estudio confirman estos hallazgos. Hemos comprobado que las imágenes de RM con Gd-DTPA permiten localizar en prácticamente todos los casos la zona de IAM, siendo también factible cuantificar el porcentaje de masa miocárdica necrosada. El área de miocardio con captación de contraste presenta una relación directa con la extensión del IAM estimada a partir del número de ondas Q de necrosis presentes en el ECG, así como con el número de segmentos con alteración de la contractilidad observados en la ECO. También se observó una correlación positiva entre el valor máximo de CK y la masa de miocardio necrosado, a pesar de existir tratamiento fibrinolítico en la mayoría de los casos, hecho que modifica la dinámica y magnitud de la actividad enzimática de CK total.

No existen, sin embargo, en la bibliografía, estudios comparativos entre RM de contraste y ECO. Al efectuar esta valoración, hemos observado en el presente estudio una coincidencia sistemática entre ambas técnicas en cuanto a la localización del IAM, así como una buena correlación entre la extensión del IAM determinada por RM de contraste y el número total de segmentos ecocardiográficos con acinesia. Los segmentos con hipocinesia, siempre limítrofes con las zonas de acinesia, en su mayoría no captaban gadolinio (69%), pudiéndose explicar los casos positivos (31%) por la existencia de necrosis no transmural. No obstante, no se creyó oportuno efectuar un análisis estadístico comparativo con la RM dado el factor de confusión que podían introducir en la interpretación de los resultados, debido a que existen diferentes causas fisiopatológicas que pueden explicar la hipocinesia en estos casos.

En el estudio comparativo caso a caso, se observaron ciertas discrepancias que interesa comentar. La proporción de segmentos acinéticos detectados por ECO sin captación de contraste por RM (27%) coincide con los datos descritos por otros autores en estudios en los que la motilidad segmentaria se ha evaluado por cine-RM 13 . Dichos segmentos eran, en nuestro caso, siempre limítrofes con la zona de necrosis identificada por la captación de gadolinio, hecho que concuerda con la observación de que las alteraciones de contractilidad detectadas por ECO sobrestiman el área de infarto 14 . El hecho de que existan segmentos con contractilidad anormal que no capten contraste podría relacionarse con la existencia de miocardio viable 13 , cuya presencia se ha demostrado, por otra parte, hasta en un 45% de los segmentos acinéticos tras un IAM, mediante estudios de ECO-estrés farmacológico 15 .

Por el contrario, existía un 9% de segmentos con captación de contraste y contractilidad normal por ECO. Este hecho ya ha sido comunicado en estudios experimentales, observándose especialmente en zonas de IAM reperfundidas 16 . En nuestra serie, en 4 de los 5 pacientes que presentaban esta aparente discordancia se había realizado fibrinólisis en la fase aguda del IAM, con la previsible reducción del área de necrosis y la consiguiente mejoría de la función contráctil en los segmentos frontera, en los cuales puede seguir observándose captación anormal de gadolinio 17,18 , probablemente de forma residual.

Estos hallazgos realzan el interés de combinar la información sobre la extensión de la necrosis miocárdica, aportada por la RM de contraste con Gd-DTPA, con el estudio de la motilidad segmentaria, en nuestro caso realizado por ECO, a efectos de evaluar la extensión de la afectación funcional miocárdica y su eventual reversibilidad. Dado que la RM también permite, por medio de técnicas de cine-RM, el análisis cuantitativo de la función contráctil global y regional del ventrículo izquierdo, sería de gran utilidad práctica la obtención de toda esta información durante un mis mo estudio, como recientemente han descrito otros autores 19 . Aunque el proceso de integración de la RM al terreno cardiológico está siendo muy lento, una vez superadas las limitaciones de orden logístico, que afectan a la disponibilidad de los equipos, y técnico, con el objetivo de mejorar los programas informáticos específicos para el estudio cardiovascular y reducir al máximo la duración de los estudios, la RM puede llegar a ser una técnica de utilización preeminente en el estudio de la cardiopatía isquémica 20 .

CONCLUSIONES

La RM de contraste realizada durante la fase subaguda de un IAM, mediante la administración de Gd-DTPA, permite determinar la localización del área de necrosis así como cuantificar su tamaño. La combinación de estos datos con el estudio de la contractilidad segmentaria por ECO aporta información funcional de interés clínico en relación al estado de las regiones miocárdicas afectadas por el proceso isquémico.

AGRADECIMIENTO

Nuestro agradecimiento a Tomás Gómez, diplomado de enfermería y técnico de resonancia magnética del Servicio de Radiodiagnóstico, por su contribución en la realización de los estudios de resonancia magnética cardíaca de contraste.