Estudio observacional de cohortes retrospectivas basado en el Registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria de la Consejería de Salud de la Región de Murcia, base de datos clínico-administrativa que incluye la totalidad de los hospitales (públicos y privados) y dispone de más del 97% de las altas hospitalarias con el diagnóstico codificado. Se obtuvieron todas las altas con diagnóstico principal de IC entre los años 2003 y 2013 (residentes en la Región de Murcia, financiadas por el Sistema Nacional de Salud en los hospitales públicos del Servicio Murciano de Salud o en los hospitales concertados). Se definió insuficiencia cardiaca mediante los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica8 (398.91, 402.01, 402.11, 402.91, 404.01, 404.03, 404.11, 404.13, 404.91, 404.93 y 428.XX). Se excluyeron los ingresos programados (en hospitales públicos) y altas de hospitales de media-larga estancia. Se identificó a los pacientes por medio del código de su tarjeta sanitaria individual. En todo el periodo, un 91,5% de las altas hospitalarias se asignaron a una única persona con base en la tarjeta sanitaria, tras su búsqueda en la base de datos de personas de la Consejería de Salud (PERSAN, base de datos que recoge a todos los usuarios del Sistema Sanitario), lo que permitió su seguimiento en todos los hospitales de la red y a lo largo de todos los años. En el 8,5% restante no se pudo identificar a la persona por carencia o error en la tarjeta, por lo que el seguimiento solo se realizó en el hospital de asistencia1. De esta manera se construyeron los «episodios asistenciales» únicos para cada persona (unión de altas vinculadas, traslado entre hospitales). El marco geográfico del estudio fue la Región de Murcia, que tenía una población de 1.472.049 habitantes según el padrón oficial del año 20139. Dispone de 9 hospitales generales públicos con buena accesibilidad.

Se definió como paciente incidente a aquel con una primera hospitalización por IC en el periodo 2009-2013 y sin hospitalizaciones en el periodo 2003-2008, lo que suponía al menos los 6 años anteriores. Esta definición se estableció tras valorar los criterios de publicaciones previas que han utilizado periodos de 510,11, 412 y 2 años anteriores7 para la definición de paciente incidente y su primera hospitalización por IC. Además, se realizó un análisis interno mediante regresión de joinpoint (versión 4.2.0.213) del porcentaje de pacientes nuevos sobre el total de pacientes asistidos cada año; este porcentaje presentaba un descenso hasta 2009, donde había un punto de inflexión y la pendiente dejaba de tener significación estadística (figura del material suplementario). En consecuencia, el año 2009 se consideró el primero en que la identificación de paciente incidente como aquel sin hospitalizaciones previas era consistente. Se consideró recurrentes a los pacientes con hospitalizaciones previas en el periodo 2003-2008 y una nueva hospitalización en el periodo estudiado 2009-2013. En ambos casos, paciente incidente o recurrente, la primera hospitalización en el periodo de estudio 2009-2013 fue el episodio índice. La información contenida en el periodo 2009-2013 se agrupó para hacer más robusto el cálculo de la supervivencia y el tiempo hasta el primer reingreso.

Del episodio índice por IC, en 2009-2013, se obtuvieron todas las variables demográficas y clínicas disponibles en la fuente de información: sexo y edad, duración de la estancia y mortalidad hospitalaria, diagnóstico principal (motivo del ingreso). Los factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia) y los necesarios para el cálculo del índice de comorbilidad de Elixhauser14 se extrajeron de los diagnósticos secundarios.

Los reingresos se estudiaron dentro de toda el área geográfica, independientemente del hospital en que se produjo el episodio índice, y se clasificaron según su diagnóstico principal en reingreso por IC, por causa cardiovascular (categoría diagnóstica mayor 5 de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico, v.2315) y reingreso por cualquier causa. El seguimiento fue hasta el 31 de diciembre de 2015. Se utilizó como fuente de información de la mortalidad el registro PERSAN, que se obtiene de las bajas en asistencia sanitaria por fallecimiento, y el Índice Nacional de Defunciones16, y para las rehospitalizaciones, el Registro Regional del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria, consultado en marzo de 2017. La información sobre la población de la Región de Murcia y su mortalidad se extrajo del Centro Regional de Estadística de Murcia9,17. Las tasas estandarizadas se calcularon con base en la población europea estándar18.

La tendencia de las tasas de hospitalización (2009-2013) se elaboró por medio de una regresión de joinpoint, tras estandarizar las tasas (método directo) para eliminar el efecto de las variaciones de la estructura de la población (edad y sexo). Se consideró el valor del porcentaje de cambio anual estadísticamente significativo si difería de 0 con un valor de p <0,05. La estimación de la supervivencia de la población general (con iguales edad y sexo que el grupo de pacientes incidentes) se realizó con base en la mortalidad observada en la Región de Murcia en 201117. La supervivencia se analizó por medio de curvas de Kaplan-Meier y regresión de Cox, mientras que para el tiempo hasta el primer reingreso se utilizó la función de incidencia acumulada y la regresión de Fine-Gray considerando la muerte como riesgo competitivo; en ambos casos solo se incluyó a los pacientes dados de alta con vida en el episodio índice. Para cada paciente que falleció en el seguimiento, el tiempo de supervivencia desde el alta del episodio índice hasta el fallecimiento se dividió en 10 intervalos iguales (deciles de supervivencia) y se estableció el decil en el que ocurrió cada reingreso. Este análisis permitió establecer la cronología de reingresos respecto al tiempo de supervivencia7. El análisis estadístico se realizó con los programas SPSS (versión 21.0) y R (versión 3.4.3); en este último caso, se utlizaron los paquetes cmprsk y riskRegression para el análisis de riesgos competitivos. El nivel de significación se fijó en 0,05.

Desde 2009 hasta 2013, se identificó a 9.624 pacientes con un ingreso por IC, de los que 8.258 eran pacientes nuevos o incidentes, sin hospitalizaciones previas, y 1.366 eran recurrentes, con ingresos previos a 2009. La tabla 1 muestra las características de los pacientes incidentes y recurrentes en el episodio índice del periodo 2009-2013. Los pacientes incidentes difirieron en una menor comorbilidad (índice de Elixhauser bajo, <4 puntos; el 43 frente al 29%; p <0,001), y una menor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, anemia, enfermedad hepática y otras enfermedades neurológicas.

Los pacientes incidentes supusieron una tasa de 1,01/1.000 habitantes en 2009, que se incrementó hasta 1,24 en 2013. El análisis de regresión de joinpoint de las tasas estandarizadas mostró una tendencia creciente y estadísticamente significativa (p <0,05), con un porcentaje de cambio anual del 2,3% (figura 1A). De media, cada año 1,59 personas/1.000 habitantes ingresaron por IC, de las que 1,13 fueron pacientes incidentes (71%). En el análisis por sexo, en los pacientes incidentes se observó un predominio de las mujeres a partir de los 74 años (tabla 1 del material suplementario). En cuanto a las hospitalizaciones, la figura 1B muestra que el incremento de las hospitalizaciones en el periodo se debió tanto a las tasas del primer ingreso de pacientes nuevos o incidentes como al primer ingreso de pacientes recurrentes y a los reingresos por IC de ambos grupos. Cada año se producen una media de 1,97 episodios de hospitalización por IC/1.000 habitantes, de los que el 57% son primeras hospitalizaciones de pacientes nuevos o incidentes y el otro 43% son rehospitalizaciones.

Figura 1.

A: tasas estandarizadas de pacientes incidentes con una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca (/1.000 habitantes). B: tasas brutas de hospitalizaciones por IC debidas al primer ingreso de pacientes incidentes y recurrentes, y los reingresos de ambos grupos (/1.000 habitantes). PCA: porcentaje de cambio anual (regresión de joinpoint). *Estadísticamente significativo (p <0,05).

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Se siguió a todos los pacientes al menos 2 años, con un seguimiento máximo de 7 años, con una mediana de 3,2 [intervalo intercuartílico, 1,0-4,8] años. La figura 2 muestra la evolución tras la primera hospitalización por IC. A los 7 años, la supervivencia acumulada de los pacientes incidentes era del 33%, significativamente inferior al 67% esperable en la población general de iguales edad y sexo, pero superior al 14% de los pacientes recurrentes (figura 2A) (test de log rank, p <0,001); al año, la supervivencia era del 75, el 94 y el 68% y a los 5 años, del 40, el 76 y el 25% respectivamente. Considerando la muerte como evento competitivo, la probabilidad acumulada de reingreso a los 7 años de la primera hospitalización de los pacientes incidentes (figura 2B) era del 37% por IC, el 49% por causa cardiovascular y el 78% por cualquier causa; y el 22, el 31 y el 54% al finalizar el primer año. El mejor modelo de regresión de Cox para definir el riesgo de muerte incluyó las variables sexo, edad, índice de Elixhauser y estancia media (p <0,005), mientras que para el riesgo de reingreso, la regresión de Fine-Gray incluyó la edad y el índice de Elixhauser (tabla 2 del material suplementario y tabla 3 del material suplementario). Como muestra la figura 3, los pacientes incidentes que no tuvieron reingresos hospitalarios por IC presentaron una supervivencia mayor al final del seguimiento; sin embargo, en el periodo inicial la mortalidad fue mayor que la del grupo con reingresos, y luego las trayectorias se entrecruzan. De hecho, el 58% de los fallecimientos en el grupo sin reingresos ocurrió en los primeros 6 meses tras el alta.

Figura 2.

A: supervivencia (Kaplan-Meier) de los pacientes incidentes, comparada con la de los pacientes recurrentes y la población general ajustada por edad y sexo. B: incidencia acumulada del primer reingreso (riesgos competitivos, Fine-Gray) en pacientes incidentes, según sus causas.

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Figura 3.

Supervivencia de los pacientes incidentes según tuvieran un reingreso por IC o no. IC: insuficiencia cardiaca.

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Un total de 4.368 pacientes incidentes fallecieron en el periodo de seguimiento, con un total de 7.726 años de seguimiento (media, 1,8 años/persona). La tabla 2 muestra las características de esta cohorte según la necesidad de reingresos. Un 84% de los pacientes tuvieron 1 o más reingresos, lo que supuso un total de 11.867 reingresos: media, 3,2 reingresos/paciente que reingresa; 1,5 reingresos por año de seguimiento en el conjunto (0,4 debidos a IC); 26,6 días de estancia hospitalaria por persona (15 días por año de seguimiento, 4 de ellos debidos a IC). Un 29% de los reingresos se debieron a IC; un 13%, a otras causas cardiovasculares y el 58% restante, a otros motivos (tabla 4 del material suplementario).

Para cada persona, el tiempo de supervivencia entre el alta de la primera hospitalización y el fallecimiento se dividió en 10 periodos iguales o deciles de tiempo de supervivencia. La figura 4 muestra la cronología de los reingresos según el decil de tiempo de supervivencia en el que ocurre el reingreso. En los pacientes con supervivencia <6 meses (el 20%, cada decil dura hasta 18 días), el 48% de los reingresos se acumularon en los últimos 3 deciles antes del fallecimiento; en los pacientes con supervivencia entre 6 meses y 2 años (el 38%, cada decil dura entre 19 y 72 días), fue del 51%, y en los pacientes con supervivencia >2 años (el 42%, cada decil dura entre 73 y 255 días), del 46%. En conjunto, el 48% de los reingresos ocurrieron en los últimos 3 deciles de tiempo de supervivencia. Las respectivas tasas para los primeros 2 deciles fueron del 14,8, el 17,1 y el 17,9%; en conjunto, el 17,4% de reingresos ocurrieron en los primeros 2 deciles de tiempo de supervivencia. El patrón fue similar para los reingresos por IC y por otras causas cardiovasculares, aunque menos visible por el número de casos. Por lo tanto, el patrón de reingresos presenta un patrón en J, en el que predominan las rehospitalizaciones en el periodo previo al fallecimiento (figura 4).

Figura 4.

Cronología de los reingresos (según causas) por deciles de tiempo de supervivencia de los pacientes incidentes que fallecen durante el seguimiento tras su primera hospitalización por IC. IC: insuficiencia cardiaca.

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Entre las limitaciones del estudio se encuentran las propias de utilizar una base de datos clínico-administrativa; en nuestro caso tiene una alta exhaustividad (más del 97% de las altas con diagnóstico codificado), aunque supeditada a la bondad de la información clínica recogida y la correcta asignación del código diagnóstico. Otros estudios incluyen a pacientes con diagnóstico secundario de IC, pero nuestro trabajo solo consideró diagnósticos principales para primar la estimación de la incidencia de ingresos realmente debidos a IC, sobre otros diagnósticos secundarios menos fiables. La determinación del periodo para definir al paciente incidente es una decisión crítica que se llevó a cabo a través de una regresión de joinpoint, mientras que en otros estudios se realizó por conveniencia y basado en periodos más cortos. En cuanto a la cronología de los reingresos, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes han fallecido en los 7 años de seguimiento, por lo que los resultados pueden tener cierto grado de sobrestimación, ya que los supervivientes tendrían menos gravedad y riesgo de reingreso.