Las características de la unidad de dolor torácico del hospital se han descrito previamente3. En ella se utiliza un protocolo diagnóstico en pacientes con dolor torácico no traumático acorde con la guía de la Sociedad Española de Cardiología15.

Para este estudio se incluyó a pacientes consecutivos sin antecedentes cardiológicos que consultaron a urgencias por angina típica o atípica en horario laborable de martes a viernes durante el año 2008. Los candidatos debían tener a las 6h una curva enzimática negativa y ausencia de signos electrocardiográficos de isquemia, típicamente considerados candidatos para la prueba de esfuerzo. Además, se incluyó a pacientes con edad mayor de 35 años y una probabilidad pretest de EC > 10% según los nomogramas de Pryor et al16. La figura 1 detalla la selección de pacientes para la estudio. Se excluyó a los pacientes con contraindicaciones para la TCMD como el ritmo cardiaco irregular, insuficiencia renal (creatinina > 1,3mg/dl), alergia al contraste yodado y contraindicaciones para los bloqueadores beta y para la prueba de esfuerzo.

Figura 1.

Diagrama que detalla la selección de pacientes para el estudio. EC: enfermedad coronaria; ECG: electrocardiograma; SCA: síndrome coronario agudo; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; UDT: unidad de dolor torácico.

(0,27MB).

Tras confirmar la elegibilidad de los pacientes, se realizó una TCMD y un ecocardiograma de ejercicio. Con el fin de evitar la incompetencia cronotrópica secundaria a los bloqueadores beta necesarios para la TCMD, en el 90% de los casos se realizó primero el ecocardiograma de ejercicio. Se dio el alta a los pacientes con resultados negativos, excepto en algunos casos en que, por las características y la persistencia del dolor torácico, el cardiólogo consultor decidió el ingreso y la práctica de cateterismo. En los pacientes con TCMD patológica, definida como la presencia de al menos una lesión coronaria con estenosis ≥ 50% o una puntuación de Agatston ≥ 400, y en los sujetos con ecocardiograma de ejercicio positiva, se estableció el diagnóstico de presunción de SCA y se los ingresó para estudio y tratamiento. Durante el ingreso, se realizó un cateterismo cardiaco a todos estos sujetos, excepto en 3 casos, según el criterio del médico tratante. Los casos de TCMD o ecocardiograma de ejercicio no concluyente se consideraron patológicos para el análisis estadístico. El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para el estudio.

Se utilizó un escáner de 64 detectores (Sensation 64, Siemens Medical Solutions; Forchheim, Alemania). A los pacientes con frecuencia cardiaca > 65 lpm se los trató con bloqueadores beta. Primero se realizó una adquisición sin contraste de baja resolución con un grosor de corte de 3mm para el cálculo de la puntuación de calcio de Agatston. Debido a la dificultad para interpretar el lumen coronario y la alta prevalencia de isquemia miocárdica en los pacientes con dolor torácico y puntuación de Agatston > 400 documentada17, en estos casos no se realizó la angiografía. A los demás se les administró 400μg de nitroglicerina sublingual. Tras administrar un bolo de 80±10ml de contraste (Iomeron 400®, Rovi), se realizó la angiografía al alcanzar una intensidad de señal de 120 UH en la aorta ascendente. Los parámetros de adquisición fueron los siguientes: colimación, 64×0,6mm; tiempo de rotación, 370ms (equivalente a una resolución temporal de 185ms); voltaje del tubo, 120kV, y corriente efectiva del tubo, 550–850mA. Se emplearon los mecanismos de modulación de dosis, optimizando la adquisición entre el 30 y el 70% del intervalo RR.

Posteriormente, se reconstruyó el volumen cardiaco con un grosor de corte de 0,75mm y un incremento de 0,4mm entre cortes al 60, el 65, el 70 y el 75% del intervalo RR. Para la interpretación se utilizó el programa Circulation® (Siemens; Erlangen, Alemania), que permite realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas y proyecciones de máxima intensidad.

Cada estudio fue evaluado conjuntamente por un radiólogo y un cardiólogo experimentados que determinaron la presencia de estenosis del área luminal<50% o ≥ 50%, así como los segmentos no evaluables y la razón que impedía la evaluación (artefacto de movimiento o calcificación intensa). Un tercer observador resolvió las diferencias de opinión. El tiempo medio de interpretación fue de 18±8min.

Los estudios se llevaron a cabo en cinta sin fin, siguiendo el protocolo de Bruce limitado por síntomas, con monitorización electrocardiográfica mediante un ecocardiógrafo Vivid 7 (General Electric), equipado con un protocolo de ejercicio. Se tomaron imágenes en situación basal, inmediatamente tras el ejercicio y en recuperación, en los planos de eje largo y eje corto paraesternal y en las vistas de dos y cuatro cámaras. Solo se utilizó ecopotenciador (Sonovue®, Rovi, Madrid, España) para mejorar la delineación del borde endocárdico en un caso con ventana acústica subóptima. Un ecocardiografista experimentado sin acceso a los resultados de las otras pruebas realizadas evaluó los estudios de acuerdo con el modelo de 17 segmentos propuesto por la American Heart Association. Se consideró positivo el estudio de motilidad miocárdica ante alteraciones segmentarias de la motilidad en situación basal o inducida por ejercicio en al menos dos segmentos contiguos18.

Debido a la naturaleza exploratoria de este estudio, se consideró positivo el resultado general del ecocardiograma de ejercicio ante la positividad de al menos uno de los 3 componentes (clínica compatible, cambios en el electrocardiograma y alteración de la motilidad). Se consideró no concluyente cuando la evaluación de la motilidad no lo fue y cuando no se alcanzaron 6 equivalentes metabólicos o el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica.

Para la confirmación de SCA se exigía la presencia de angina típica o atípica más una de las siguientes características: presencia de lesiones coronarias con estenosis > 70% en el cateterismo cardiaco, inducción de isquemia en una prueba diagnóstica distinta de la ecocardiografía de ejercicio o muerte de origen cardiaco, infarto agudo de miocardio o necesidad de revascularización a los 6 meses de seguimiento.

Las variables continuas se describen como valores de media±desviación estándar. Las comparaciones entre grupos se realizaron usando la prueba de la t de Student para las variables continuas y la prueba de la χ2 para las variables categóricas, empleando la corrección de Yates cuando fue necesario. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

En 40 casos (58%) la TCMD fue normal o mostró lesiones no significativas (estenosis<50%). La TCMD fue patológica en 27 (39,1%) casos, 22 con estenosis > 50% y 5 con puntuación de Agatston > 400. En 2 casos (2,9%), al menos un segmento proximal o medio de las coronarias no fue evaluable por artefactos de movimiento. Por lo tanto, se estableció por TCMD el diagnóstico de presunción de SCA en 29 (42%) casos. Todos los pacientes con estenosis ≥ 50% en la TCMD tenían puntuación de Agatston > 0. Además, 4 de los 5 pacientes con puntuación de Agatston > 400 tenían un SCA con estenosis coronarias > 70% en el cateterismo. Un paciente con puntuación de calcio 0 y un segmento coronario no interpretable tenía una lesión grave en dicho segmento en el cateterismo.

El ecocardiograma de ejercicio fue negativo en 49 (71%), positivo en 17 (24,6%) y no concluyente en 3 (4,3%) casos, bien por pobre calidad de imagen, bien por frecuencia cardiaca inferior a la submáxima. En la tabla 2 se detallan las características del ecocardiograma de ejercicio. Con base en los resultados de la ecocardiograma de ejercicio, se estableció la sospecha de SCA en 20 (29%) casos.

La relación entre las pruebas diagnósticas y el diagnóstico de SCA se muestra en la figura 2. En todos los casos con TCMD, normal se descartó un SCA correctamente. De ellos, uno presentaba un ecocardiograma de ejercicio positivo y otro, no concluyente. En cambio, de los 29 pacientes con TCMD patológica o no concluyente, 16 (55,2%) tenían ecocardiograma de ejercicio positivo, 11 (37,9%) tenían resultado negativo y 2 fueron no concluyentes. El diagnóstico final de SCA se confirmó en el 58,6% de los casos sospechados por TCMD y en el 66,7% de los sospechados por el ecocardiograma de ejercicio (p=0,56). El SCA se confirmó en 14 de los 17 casos con ecocardiograma de ejercicio positivo y en ninguno de los 3 casos no concluyentes. En 3 casos con SCA, el ecocardiograma de ejercicio fue negativo. Las figuras 3 y 4 ilustran dos ejemplos de concordancia en los hallazgos de la TCMD y el cateterismo con ecocardiograma de ejercicio negativo y positivo respectivamente.

Figura 2.

Diagrama que relaciona los resultados de la tomografía computarizada multidetectores, el ecocardiograma de ejercicio y el síndrome coronario agudo. +: positiva; -: negativa; Eco: ecocardiograma; NC: no concluyente; SCA: síndrome coronario agudo; TCMD: tomografía computarizada multidetectores.

(0,22MB).

Figura 3.

Reconstrucciones curvas multiplanares de la tomografía computarizada multidetectores de la coronaria derecha (A), la descendente anterior (B) y la arteria circunfleja (C), que muestran lesiones coronarias significativas de los tres vasos confirmadas en el cateterismo cardiaco (línea inferior) en un paciente con ecocardiograma de ejercicio negativo.

(0,13MB).

Figura 4.

Reconstrucciones curvas multiplanares (A y B) y volumétrica (C) en un paciente con lesión mixta con estenosis grave de la arteria descendente anterior confirmada en el cateterismo cardiaco (D). Se muestran imágenes estáticas telesistólicas del ecocardiograma de ejercicio que muestran un zona discinética en el ápex (flechas) inducible con el ejercicio (E) que no está presente en reposo (F).

(0,25MB).

La TCMD con el punto de corte ≥ 50% fue más sensible que el ecocardiograma de ejercicio para la detección de SCA en esta población (el 100 frente al 82,3%; p>0,05), pero menos específica (el 76,9 frente al 88,4%; p>0,05) (tabla 3). Es destacable que el análisis retrospectivo subiendo el valor de corte de la TCMD patológica a ≥ 70% de estenosis mostró una mejora de la especificidad para el nivel del ecocardiograma de ejercicio (el 88,4% en ambas técnicas), manteniendo una sensibilidad del 100%. El análisis por separado de los tres componentes del ecocardiograma de ejercicio pone de manifiesto baja sensibilidad pero alta especificidad de la clínica y las alteraciones inducibles de la motilidad ventricular en la detección del SCA. La evaluación aislada de las alteraciones electrocardiográficas durante el ejercicio proporcionó valores aceptables de sensibilidad y especificidad (el 82,3 y el 80,8% respectivamente), aunque con un valor predictivo positivo bajo (58,3%). La precisión diagnóstica del ecocardiograma de ejercicio fue ligeramente superior que la de la TCMD con el valor de corte del 50% de estenosis (tabla 3).

Se realizó un cateterismo durante el ingreso a 29 pacientes, en 26 casos a la vista de un resultado patológico en al menos una de las dos pruebas, ecocardiograma de ejercicio o TCMD. El cardiólogo clínico tratante ordenó además 3 cateterismos en casos con ambas pruebas normales, debido a la reaparición del dolor torácico, y rechazó la realización del cateterismo en 3 casos con lesiones ≥ 50% en la TCMD y ecocardiograma de ejercicio normal.

Durante el ingreso, se revascularizó a 12 pacientes, todos ellos con un resultado patológico de la TCMD y 11 de ellos con un ecocardiograma de ejercicio patológico y uno negativo. Se registró a los 5 meses la muerte súbita de un paciente con una lesión > 70% por TCMD, ecocardiograma de ejercicio negativo y estenosis del 60% en el cateterismo. Además, se registraron dos revascularizaciones urgentes en sendos pacientes con diagnóstico inicial de SCA, de los que uno inicialmente había recibido tratamiento médico. El otro paciente se sometió, a los 4 años de seguimiento, a angioplastia de una lesión grave, inicialmente cuantificada del 50% en la TCMD, que no era la causa del SCA inicial.

Este estudio tiene importantes limitaciones. En primer lugar, se trata de una población pequeña, y no se realizó cateterismo a todos los pacientes. Por ello, los valores de sensibilidad y especificidad descritos deben interpretarse con prudencia. Se trata, además, de una población muy seleccionada (figura 1), ya que se realizó en una franja horaria muy estrecha y se excluyó a los pacientes con antecedentes de cardiopatía conocida y contraindicaciones para cualquiera de las dos pruebas, lo que indudablemente introduce un importante sesgo de selección. Este estudio piloto inicial se diseñó para poner de manifiesto las diferencias en la información proporcionada por la TCMD y el ecocardiograma de ejercicio. Por lo tanto, se necesitan estudios aleatorizados más grandes para comparar la seguridad y la eficiencia de ambas técnicas. Por otro lado, se comunicó al equipo médico responsable los resultados tanto de la TCMD como del ecocardiograma de ejercicio, con lo que se introduce un sesgo de referencia que influye indudablemente en el diagnóstico de SCA, ya que ambas técnicas se utilizaron para valorar la realización de un cateterismo. Finalmente, en el presente estudio no se obtuvo imagen de pico de ejercicio, de lo cual se ha demostrado que mejora la sensibilidad diagnóstica de la técnica25.