Como se ha descrito anteriormente10, el estudio clínico CROSS-AMI fue un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que comparó una estrategia de revascularización anatómica completa de todas las lesiones coronarias no culpables durante el ingreso inicial (RCom) con una estrategia de revascularización guiada por isquemia detectada mediante ecocardiografía de estrés (RSel) en pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso10. El Comité de Ética aprobó el estudio, que siguió las directrices de la Declaración de Helsinki (referencia 2010/160) y se registró en ClinicalTrials.gov con el identificador NCT01179126.

Entre octubre de 2010 y octubre de 2015, se incluyó a 306 pacientes en nuestro centro. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Brevemente, los pacientes con SCACEST tratados mediante ICP urgente de la lesión culpable del infarto eran elegibles si presentaban una estenosis significativa (del 70% por estimación visual) en al menos otra arteria coronaria diferente de la oclusión culpable del evento (criterios de inclusión y exclusión del material adicional) y se los aleatorizó mediante un sistema de números seudoaleatorios en las primeras 48 h tras la ICP inicial. En la RCom (n=154), se programó un segundo procedimiento de ICP para tratar todas las lesiones coronarias significativas antes del alta. No se empleó la guía de presión para seleccionar qué lesiones tratar. A los pacientes de la estrategia RSel (n=152) se les realizó un ecocardiograma de estrés (en esfuerzo o con dobutamina) durante la hospitalización inicial. Dentro del protocolo, se indicaba la realización de ICP de lesiones en arteria no culpable del infarto en caso de isquemia recurrente espontánea, así como de las lesiones coronarias con evidencia de isquemia a bajas cargas (< 120 lpm) o en más de 2 segmentos coronarios (figura 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo del ensayo clínico CROSS-AMI. ARI: arteria responsable del infarto; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea. aPor enfermedad coronaria de 1 vaso (n=904), ICP multivaso inicial (n=82) e ICP inicial subóptima (n=30). bAnatomía inadecuada para ICP de lesiones distintas de la ARI (n=245), enfermedad significativa del tronco común izquierdo (n=70), shock cardiogénico (n=73), comorbilidad grave (n=57), cirugía de revascularización coronaria previa (n=4) y trombosis de stent coronario como causa del IAM (n=12).

(0,31MB).

Se realizó un análisis de minimización o comparación de costes económicos de las 2 estrategias estudiadas en el ensayo clínico CROSS-AMI. En este tipo de análisis, se parte de la base de que ambas estrategias tienen una eficacia similar y se estiman y comparan sus respectivos costes económicos.

En primer lugar, desde la perspectiva del sistema público de salud de nuestra comunidad autónoma, se estimó el coste económico de la hospitalización inicial, que se definió como la suma de los costes de la estancia hospitalaria, la ICP urgente, la coronariografía, los nuevos procedimientos percutáneos de revascularización y las pruebas diagnósticas cardiológicas realizadas durante dicho ingreso. Se estimó el coste del seguimiento, que se definió como la suma de los costes de la estancia hospitalaria, la realización de pruebas diagnósticas cardiológicas y los nuevos procedimientos de revascularización durante los reingresos hospitalarios (por causa cardiovascular y no cardiovascular) durante el primer año de seguimiento.

Para ello, se determinaron las duraciones de las estancias hospitalarias del ingreso índice y los reingresos en los primeros 12 meses. Se cuantificaron los procedimientos diagnósticos y terapéuticos cardiológicos realizados tanto durante la hospitalización inicial como en los reingresos. La imputación de costes se basó en el decreto que establece las tarifas de los servicios sanitarios prestados por los centros dependientes de nuestro sistema de salud11 (tabla 1).

De modo complementario, se realizó un análisis detallado del consumo de material fungible. El sistema de tarifas que aplica nuestro servicio de salud es genérico, tiene en cuenta el gasto en personal, el mantenimiento de las instalaciones y un coste promediado del material. No computa exhaustivamente el coste de los dispositivos empleados en la ICP (introductores, catéteres, guías, balones, stents, etc.). Durante el ensayo, se recogió prospectivamente el material empleado en las diferentes ICP realizadas en el ingreso inicial como parte del protocolo del estudio. Se determinó su coste en función de los precios pagados por nuestro centro, facilitados por el servicio de compras (tabla 2).

Las variables continuas se presentan como media±desviación típica. Las variables categóricas se expresan en frecuencia absoluta y relativa. Específicamente, los costes se expresan en valor medio por paciente, con su desviación típica. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher y las variables cuantitativas, mediante la t de Student o la U de Mann-Whitney si su distribución no era normal. Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS (versión 24.0, IBM). Se consideró como resultado estadísticamente significativo p <0,05 para un contraste bilateral.

Se aleatorizó en total a 306 pacientes, cuyas características basales se presentan en la tabla 3. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos del estudio en factores de riesgo cardiovascular, antecedentes médicos o presentación clínica del infarto.

Del total de los 154 pacientes asignados a la RCom, se trató a 152 (99%) con ICP de las lesiones coronarias no culpables (en 147 pacientes fue preciso solo 1 procedimiento y otros 5 necesitaron 2 procedimientos adicionales). Se produjo 1 cruce a la rama de RSel por preferencia del paciente (se realizó ecocardiograma de estrés —negativo— y fue dado de alta sin ICP). Otro paciente rechazó la ICP (figura 1).

De los 152 pacientes incluidos en la RSel, se produjo 1 cruce a la RCom (se trató con ICP) y a 1 paciente no se le realizó ecocardiograma de estrés por un trombo mural. Dos pacientes presentaron isquemia recurrente espontánea antes del ecocardiograma de estrés y se los trató con ICP, de acuerdo con el protocolo del estudio. Se realizó el ecocardiograma de estrés a 148 pacientes, de los que 36 presentaron criterios de positividad extensa, por lo que se indicó ICP. Entre los demás pacientes (n=64 con ecocardiograma de estrés negativo, n=25 con prueba no concluyente y n=23 con prueba sugestiva de isquemia leve), 1 precisó ICP antes del alta por isquemia recurrente espontánea y se remitió a otros 4 para ICP por preferencia de sus médicos (figura 1).

El evento principal del estudio original, un combinado de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, revascularización coronaria y reingreso por insuficiencia cardiaca, ocurrió en 22 pacientes (14%) asignados a la RCom y 21 (14%) de la rama de RSel (hazard ratio=0,95; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,52-1,72; p=0,85). No hubo diferencias en cuanto al riesgo de cada uno de los componentes individuales del evento principal (tabla 1 del material adicional)10.

La tabla 4 recoge la estancia hospitalaria, los procedimientos y las pruebas realizadas en cada grupo al alta del ingreso índice y en el primer año de seguimiento. En la tabla 5 se muestran los costes económicos.

No hubo diferencias significativas en la duración de la estancia hospitalaria entre la RCom y la RSel (8,46±10,32 frente a 7,28±3,35 días; p=0,182). El tiempo hasta la revascularización de las lesiones no culpables en la RCom resultó menor que en la RSel (5,9 frente a 9,1 días; p <0,001). En la RSel, el tiempo medio hasta la realización del ecocardiograma de estrés fue de 5,5 días y el tiempo desde dicha prueba hasta la ICP, 4,13 días.

Como ya se ha detallado, se trató con ICP electiva de lesiones no culpables al 98,7% de los pacientes aleatorizados a la rama RCom, frente al 28,9% de los de RSel (p <0,001). En cambio, se realizó ecocardiograma de estrés a la inmensa mayoría de los pacientes asignados a la RSel (97,4%), pero solo al 1,3% del grupo de RCom (p <0,001).

Se practicó un ecocardiograma transtorácico al 95,5% de los pacientes de la RCom, pero solo al 17,1% de la RSel (p <0,001).

Si bien el coste de la ICP urgente inicial resultó similar con ambas estrategias (RCom frente a RSel, 6.856,3 frente a 6.833 euros; p=0,319), el coste de las ICP electivas fue significativamente superior en la RCom que en la RSel (6.856,3 frente a 1.975,4 euros; p <0,001). En cambio, el coste atribuible al ecocardiograma de estrés fue superior en la RSel (377,7 frente a 4,9 euros; p <0,001).

El coste de la hospitalización inicial se cifró en 19.657,9 euros en la RCom y 14.038,7 euros en la RSel (p <0,001), con lo que la RSel permitió un ahorro estimado de 5.619,13 (IC95%, 4.350,6-6.887,7) euros.

Las tasas de reingreso hospitalario en el primer año fueron similares entre los grupos de tratamiento (el 23,4% en la RCom y el 22,4% en la RSel; p=0,471), tanto por causa cardiaca (el 13,6 y el 14,5%; p=0,830) como no cardiaca (el 11,0 y el 10,5%; p=0,890. No hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria de dichos reingresos (2,14 frente a 2,58 días; p=0,575).

Tampoco se observaron diferencias entre ambos grupos en la realización de las pruebas cardiológicas no invasivas, como el ecocardiograma transtorácico (el 51,9 frente al 49,3%; p=0,366) o el ecocardiograma de estrés (el 13,6 frente al 13,8%; p=0,548) y los procedimientos de revascularización coronaria (el 10,4 frente al 11,8%; p=0,700).

Los costes atribuibles a la estancia por reingresos hospitalarios (1.088,8 frente a 1.329,3 euros; p=0,553), la realización de pruebas complementarias como ecocardiogramas, ecocardiogramas de estrés y coronariografías o derivados de nuevos procedimientos de ICP no mostraron diferencias entre ambos grupos de tratamiento.

El coste económico de los reingresos en el primer año de seguimiento se cifró en 2.423,5 euros en la rama de RCom y 2.653,9 euros en la rama de RSel (p=0,697). Así, el coste total final resultó significativamente superior en la RCom que en la RSel (22.081,3 y 16.692,6 euros; p <0,001).

No se observaron diferencias en el coste de los fungibles para la ICP índice entre ambas ramas de tratamiento (1.643 euros en la RCom frente a 1.687 euros en la RSel) (tabla 6). En cambio, el coste del material empleado durante las ICP electivas fue significativamente superior en el grupo de RCom (3.166 frente a 896 euros; p <0,001). Así, el coste total del material fungible fue 4.810,4 euros en la rama de RCom y 2.557,0 en la de RSel, lo cual supuso un incremento por paciente de 2.253 (IC95%, 1.794,2-2.712,2) euros en la RCom respecto a la RSel.

Una de las principales limitaciones del estudio original radica en la interrupción precoz de la inclusión del ensayo CROSS-AMI con un total de 306 pacientes aleatorizados (un 77% del tamaño muestral estimado inicialmente) por baja tasa de inclusión10. Con base en los análisis de sensibilidad realizados, asumiendo una tasa de eventos similar, incluso si todos se concentrasen en el mismo grupo, la probabilidad de obtener una diferencia significativa en el evento principal completando el tamaño muestral es remota10.

No se puede excluir que haya habido sesgo de selección por los criterios de exclusión o el análisis de las características basales de la población (p. ej., alta frecuencia de Killip I). La proporción de pacientes incluidos en el estudio fue del 31% de los valorados como candidatos. Si bien esto puede afectar a su validez externa, dicha proporción es similar a la de los principales ensayos clínicos realizados13.

Si bien el ecocardiograma de estrés proporciona información pronóstica adicional frente a la ergometría24, su interpretación puede ser difícil y depende del operador. Los centros hospitalarios participantes en el CROSS-AMI cuentan con amplia experiencia en la ecocardiografía de estrés25.

Los resultados podrían haber sido diferentes con un seguimiento más prolongado. Dado que tampoco hubo diferencias entre ambas estrategias de revascularización a 3 años, esto parece poco probable, aunque no se puede descartar definitivamente que las hubiera tras seguimientos incluso mayores (> 5 años).

Para el presente análisis económico se han empleado las tarifas vigentes en nuestro sistema de salud, lo cual limita su aplicación a los sistemas sanitarios en que los cómputos de los costes resulten comparables en cuantía. No se puede perder de vista que, en nuestro país, cada comunidad autónoma cuenta con su sistema de tarifas, lo cual dificulta realizar comparaciones. También se debe tener en cuenta que los costes podrían variar en el futuro, lo que afectaría al balance económico que se presenta.

En el cálculo de los costes durante el seguimiento, se contabilizaron los procedimientos o tratamientos realizados durante los reingresos hospitalarios, y no se incluyeron las consultas al médico de atención primaria, las asistencias a urgencias u otras pruebas complementarias ambulatorias. En el análisis económico del CvLPRIT15, en cambio, el coste de las visitas médicas supuso menos del 10% del coste total, por lo que no parece que sea un factor económico de relevancia.