INTRODUCCIÓN

La evaluación funcional de los pacientes es uno de los aspectos más importantes con los que debe enfrentarse el médico en su quehacer diario. De ella dependen decisiones como la prescripción o contraindicación de una actividad física concreta, la limitación laboral, la introducción o modificación de medidas terapéuticas e, incluso, la valoración pronóstica de la mayoría de las cardiopatías1. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MH), esta valoración habitualmente se realiza según la expresión clínica y la gravedad de la afección ecocardiográfica2,3. Sin embargo, frecuentemente encontramos discrepancias entre la gravedad de la afección anatómica y la expresión clínica. Muchos pacientes permanecen asintomáticos durante años a pesar de presentar ventrículos severamente hipertróficos, mientras que otros, por el contrario, se muestran muy sintomáticos incluso con discretas hipertrofias3,4.

Diferentes autores han demostrado que la ergometría es un método útil y seguro en la estratificación del riesgo de los pacientes con MH4-10. Mediante el análisis del consumo de oxígeno (VO2) máximo se obtiene una valoración objetiva de la capacidad funcional del paciente5, que adquiere gran importancia para la valoración pronóstica y para la toma de determinadas decisiones terapéuticas.

Casi todos los estudios realizados se han llevado a cabo en centros de referencia mundial para la enfermedad, por lo que no sabemos si estos resultados son reproducibles en nuestros pacientes. Hasta el momento no se han realizado estudios con poblaciones no seleccionadas de nuestro propio entorno. Por tanto, se requieren estudios que faciliten el mejor conocimiento de una técnica escasamente utilizada, pero útil y segura en el manejo de los pacientes con esta particular enfermedad.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la capacidad funcional de un grupo consecutivo de pacientes con MH mediante el análisis del VO2 máximo y comparar los resultados con las variables clínicas y ecocardiográficas de los pacientes.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

Entre junio de 1999 y septiembre de 2001 estudiamos de forma consecutiva a 98 pacientes procedentes de nuestra consulta externa, a los que se realizó un estudio ecocardiográfico y ergométrico con análisis de los gases respirados. Fueron excluidos los pacientes con incapacidad física para caminar y aquellos cuya situación clínica no permitiera suspender toda medicación cardioactiva 48 h antes de realizar el test.

El criterio diagnóstico de MH fue la presencia de un grosor parietal del ventrículo izquierdo (VI) >= 15 mm, en ausencia de alguna causa capaz de producir la hipertrofia11. En casos de incidencia familiar (dos familiares de primer grado afectados) bastó una hipertrofia >= 12 mm, siempre en ausencia de alguna causa cardíaca o extracardíaca que la justificase12.

Grupo control

Como grupo control se tomaron los datos de la ergometría con análisis del consumo de oxígeno de 22 sujetos voluntarios sanos, no entrenados.

Valoración clínica

En todos los pacientes se investigó la posible incidencia familiar de la enfermedad. Como criterio de MH de origen familiar se requirió la presencia de al menos dos familiares afectados, cuyo diagnóstico fue confirmado en nuestro propio hospital o mediante informe médico.

Se valoró la presencia o ausencia de angina, síncopes y disnea. El grado funcional clínico se estableció de acuerdo con la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). Se anotó la medicación que el paciente había recibido en los últimos 3 meses anteriores a la prueba y se consignó si era portador de marcapasos o desfibrilador implantable.

Ecocardiograma

Todos los estudios fueron realizados empleando un equipo de ultrasonidos Sonos 5500 (Philips, Andover, Massachuttses). Los estudios se realizaron minutos antes del test de esfuerzo y las imágenes fueron almacenadas en un disco óptico para su ulterior análisis. Se realizaron mediciones del grosor parietal en cuatro segmentos en el eje corto transversal, en la válvula mitral y en los músculos papilares13. La fracción de eyección (FE) se calculó según el método de Simpson en el plano apical de 4 cavidades. Mediante Doppler transtorácico continuo, pulsado y color, se registraron y analizaron los flujos transmitral, de venas pulmonares y de eyección del VI. Se midieron los picos de velocidad del flujo mitral y los tiempos de desaceleración de la onda E y de relajación isovolumétrica. En el flujo de las venas pulmonares, se midió el pico de la velocidad de la onda diastólica retrógrada. Mediante modo M color se midió la velocidad de propagación del flujo mitral14, y mediante Doppler tisular, los picos de velocidad diastólica del anillo septal: Ea y Aa15. Con todos estos datos, y siguiendo los criterios propuestos por García et al16, el flujo de llenado del VI se interpretó como normal, relajación alterada, seudonormal o restrictivo. El grado de regurgitación mitral se evaluó a partir de la superficie ocupada por el chorro regurgitante en el plano apical de 4 cámaras17. La obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo se valoró mediante Doppler continuo desde el plano apical18. Fue criterio de obstrucción un gradiente máximo superior a 25 mmHg.

Ergometría

Todos los sujetos realizaron una prueba máxima limitada por los síntomas siguiendo el protocolo de Bruce19. Los gases respirados se analizaron mediante un equipo Ergometrix Cx. Este equipo permite la obtención, cada 15 s, de los parámetros ventilatorios, entre los que destacamos el VO2, el CO2 producido (VCO2) y el cociente respiratorio. En cada sujeto evaluado, el VO2 máximo teórico fue calculado en función de la edad, el sexo y la superficie corporal19,20. La capacidad funcional aeróbica (CFA) de cada individuo fue definida como el porcentaje de VO2 alcanzado frente al teórico máximo (CFA = 100 x VO2 máximo/VO2 máximo teórico). El pulso de O2 se calculó a partir del cociente entre el VO2, en ml/min, y la frecuencia cardíaca. El umbral anaeróbico (UA) se estableció en el momento en que se produce la inflexión de la pendiente que relaciona el VO2 con el VCO221. Durante toda la prueba, el ecocardiograma se mantuvo monitorizado. La presión arterial fue obtenida de forma manual, mediante esfigmomanómetro, cada minuto durante todo el ejercicio y los primeros 3 min de recuperación.

Las pruebas se realizaron en ayunas y, a excepción de la amiodarona, toda la medicación cardioactiva fue suspendida 48 h antes de la realización del test. Fueron consideradas pruebas válidas para la detección del VO2 máximo las que cumplían algunos de los siguientes criterios22: a) superar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad del paciente; b) ausencia de incremento o decremento del consumo de O2 al pasar a la siguiente etapa del protocolo, y c) alcanzar un cociente respiratorio superior a 1,15 en el máximo esfuerzo o superior a 1,5 a los 3 min de recuperación.

Análisis estadístico

A partir de los datos ecocardiográficos evaluados se establecieron las siguientes variables: grosor máximo > 20 mm, presencia de obstrucción en reposo, dilatación auricular izquierda > 45 mm, FE < 50%, gravedad de la regurgitación mitral y patrón de flujo de llenado mitral.

Los resultados se expresan como valores medios ± desviación estándar (DE). La comparación entre las variables continuas con distribución normal se realizó mediante el análisis de la varianza o el test de la t de Student. El grado de asociación entre variables continuas se analizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Para variables categóricas se empleó el test de la χ². Todos los datos fueron analizados mediante el programa SPSS 9.0.

RESULTADOS

Población estudiada

El grupo control estaba formado por 15 varones y 8 mujeres (35%) de 23 a 50 años de edad (37 ± 6,8 años).

De los 98 pacientes inicialmente incluidos, ocho fueron excluidos por no realizar pruebas concluyentes. Las causas fueron: imposibilidad de adaptarse al ergómetro o a la mascarilla del analizador de gases (2 pacientes), interrupción prematura de la prueba por parte del paciente sin cumplir los criterios de prueba máxima (2 pacientes), descenso de la presión arterial (3 pacientes) y fibrilación auricular paroxística (un paciente). La edad de los 65 varones y las 25 mujeres (28%) que finalmente componen el grupo osciló entre 13 y 73 años (43,8 ± 15 años). Sus características clínicas y ecocardiográficas se presentan en las tablas 1 y 2.

Datos de ejercicio máximo y submáximo

Tanto los pacientes como los sujetos del grupo control realizaron el test de esfuerzo, llegaron al agotamiento y superaron en todos los casos su umbral anaeróbico. No hubo complicaciones graves en ningún caso.

Los pacientes mostraron una reducida capacidad de ejercicio, ya que el grupo control realizó 4 min más de ejercicio, llegó a etapas del protocolo superiores y tuvo más de 3 MET de diferencia a su favor (tabla 3). El VO2 máximo alcanzado por los pacientes fue mucho menor, con más de 10 ml/kg/min de diferencia entre los grupos, diferencias con una elevada significación estadística. En el ejercicio submáximo, tanto el minuto en que se alcanza el UA como el VO2 también son muy superiores en el grupo control que en el de pacientes.

El VO2 máximo alcanzado por los pacientes y por los voluntarios sanos se presenta en la figura 1. Todos los sujetos del grupo control superaron el 70% de su VO2 máximo previsto. En el grupo de pacientes, sólo 23 superaron el 85% de su VO2 máximo previsto y 41 quedaron por debajo del 70%. De forma similar, los sujetos del grupo control superaron en todos los casos los 20 ml/kg/min, mientras que esta cifra no fue alcanzada por un tercio de los pacientes.

Fig. 1. Distribución del consumo de oxígeno máximo alcanzado por el grupo de pacientes y por los voluntarios sanos. A la izquierda se expresa como capacidad funcional (porcentaje del VO2 máximo teórico). A la derecha se muestra VO2 máximo en ml/kg/min.

Relación entre el consumo de oxígeno y las características clínicas de la enfermedad

No encontramos diferencias en la capacidad funcional de los pacientes con historia familiar frente a los que presentaban una forma esporádica (74,2 ± 14,6 frente a 73,2 ± 15,4%), ni entre los que presentaban o no angina (73,6 ± 15,3 frente a 73,4 ± 14%). Los pacientes con disnea alcanzaron un menor VO2, y estuvieron más limitados aquellos con un grado funcional de la NYHA más avanzado (tabla 4). Cuando observamos los datos de CFA agrupados según el grado de la NYHA (fig. 2) apreciamos que existen claras diferencias entre los grupos, pero es notable la presencia de una gran dispersión de los valores, con una importante superposición de los resultados entre los grupos. Como ejemplo, 8 pacientes en grado funcional I presentaban una CFA menor del 70% y 3 pacientes con un grado funcional avanzado (NYHA III) tenían una CFA > 70%.

Fig. 2. Mediana, rango intercuartil y valores extremos de la capacidad funcional de los pacientes, agrupados según el grado funcional de la NYHA. Se observa una gran superposición de valores. Un mismo valor, como el 70%, podría pertenecer a cualquier grado funcional de la NYHA.

Capacidad funcional y datos ecocardiográficos

La CFA fue significativamente inferior en los pacientes con una aurícula izquierda dilatada de más de 45 mm y un grosor parietal máximo superior a 20 mm, así como en los que presentaban una fracción de eyección deprimida inferior al 50% (tabla 5). Dependiendo del tipo de patrón de llenado del flujo mitral también encontramos diferencias significativas. Así, los pacientes con patrón restrictivo y seudonormal fueron los que presentaban una menor CFA. Aunque hubo una tendencia a una menor CFA en relación con el mayor grado de regurgitación, las diferencias no alcanzaron significación estadística. Por último, los pacientes con obstrucción en reposo presentaron una limitación funcional similar a la de los que no tenían obstrucción. Entre los pacientes con obstrucción, no encontramos ninguna asociación entre el gradiente basal y la CFA (r = 0,1; p = NS).

DISCUSIÓN

Nuestros resultados confirman que la mayoría de los pacientes de nuestro entorno sociocultural con MH presentan una importante limitación funcional. Sólo una cuarta parte de los pacientes superó el 85% de sus valores teóricos máximos, mientras que la mitad ni siquiera alcanzó el 70% de su VO2 teórico máximo. En nuestros pacientes, esta limitación funcional no se relacionó con la presencia de angina, y presentó una gran dispersión de datos cuando se relacionó con el grado de la NYHA. Además, en nuestro estudio, los pacientes con mayor hipertrofia, con fracción de eyección más baja y los que presentaban grados más elevados de disfunción diastólica tenían una limitación mayor.

Población estudiada

Los pacientes han sido incluidos de forma consecutiva, procedentes del área de consultas externas de nuestro hospital. Constituyen una población no seleccionada, con un amplio espectro clínico que abarca desde pacientes asintomáticos (un 37%), hasta aquellos con síntomas en grado III de la NYHA o portadores de desfibrilador automático. Por tanto, se trata de un grupo de pacientes que puede ser considerado representativo del amplio espectro de pacientes con esta enfermedad13,23-25.

Casi un tercio de los pacientes (30%) permanecían libres de cualquier tipo de medicación. El resto de medicamentos, con excepción de la amiodarona, fueron suspendidos 48 h antes de la prueba. La amiodarona no fue retirada debido a su larga vida media, la cuestionable licitud de su suspensión y la escasa influencia que pueda ejercer en la valoración del VO2 máximo4-10.

Metodología de la evaluación funcional

Se empleó sólo un protocolo de esfuerzo para todos los pacientes (protocolo de Bruce). Con este protocolo, en 8 casos (8%) no fue posible determinar el VO2 máximo. A la mitad de los casos se atribuyeron complicaciones del procedimiento, como la fibrilación auricular paroxística y el descenso de la presión arterial. En el resto, el motivo fue la incapacidad del paciente para adaptarse al método, es decir, a la cinta o a la boquilla de toma de gases. Otros autores han comunicado datos similares con el empleo de distintos protocolos3-7. Por tanto, el procedimiento que hemos utilizado no difiere del comunicado previamente, y resulta efectivo y seguro aun en pacientes con una obstrucción en reposo grave.

Capacidad funcional de los pacientes

Tanto los parámetros de ejercicio como los datos de VO2 a los esfuerzos máximo y submáximo fueron inferiores a los del grupo control. Únicamente el porcentaje del VO2 al que se alcanza el umbral anaeróbico fue similar en ambos grupos. Este parámetro se relaciona, entre otros, con el grado de entrenamiento de un individuo. Los más entrenados son capaces de realizar más ejercicio y retrasar su umbral anaeróbico hasta un valor de VO2 más próximo al máximo26. A nuestro entender, la similitud de este parámetro entre el grupo control y los pacientes expresa, por un lado, que los sujetos del grupo control no estaban especialmente entrenados y, por otro, que la limitación de los pacientes es continua para cualquier grado de ejercicio4,5.

Capacidad funcional y síntomas

En nuestro estudio, la angina no fue un síntoma que definiese una especial limitación funcional. En el estudio de Sharma et al7 tampoco existe ninguna relación entre la angina y la CFA. El dolor torácico anginoso en pacientes con MH no tiene un origen claro y parece estar relacionado con la enfermedad de pequeños vasos o con una reserva alterada de flujo coronario27,28.

La disnea sí que identificaba a individuos con menor CFA. Así, los pacientes en grado funcional I de la NYHA tenían mayor capacidad de ejercicio y un VO2 más elevado que los pacientes en grado II y éstos, a su vez, superaban a los de grado funcional III. Nuestros resultados coinciden con los publicados previamente por Sharma et al7. Sus datos son aún más llamativos, con cifras de CFA inferiores a las encontradas en nuestro grupo (70 ± 15%, 56 ± 15% y 35 ± 11% para los grupos de clase funcional I, II y III, respectivamente, frente a 79 ± 13%, 72 ± 15% y 64 ± 16% encontrados por nosotros).

La gran dispersión de datos y la superposición entre los diferentes grupos de la NYHA encontrado en nuestro estudio coincide con los resultados de otros autores4,5,7. Esta dispersión hace que la valoración sintomática aislada no sea un método muy fiable para la evaluación funcional de la enfermedad en un individuo concreto.

Capacidad funcional y datos ecocardiográficos

En nuestro estudio, los pacientes con hipertrofia importante (> 20 mm), dilatación auricular izquierda, patrón de flujo mitral seudonormal y restrictivo, y FE < 50% presentaban cifras de VO2 más bajas que los pacientes sin estas características (tabla 5).

En pacientes con MH se ha demostrado una correlación entre el VO2 y el gasto cardíaco; la falta de incremento del gasto cardíaco se ha atribuido a una imposibilidad de incremento en el volumen sistólico5,10,29. La hipertrofia ventricular, junto con la fibrosis intersticial y la isquemia, son los mecanismos responsables de la disfunción diastólica típica de los pacientes con MH29. Por tanto, los pacientes con un mayor grado de hipertrofia posiblemente sean los que más dificultades presenten para el llenado ventricular y, en consecuencia, para aumentar el volumen sistólico y el VO2. Aunque estudios previos no han podido demostrar la asociación entre hipertrofia y VO27, es posible que la excesiva división de los pacientes en subgrupos de menor a mayor hipertrofia sea la causa de esta falta de asociación.

En nuestro estudio, 8 pacientes presentaban una FE < 50%. Estos pacientes no se distinguían por un especial deterioro sintomático; sin embargo, el VO2 alcanzado fue considerablemente inferior al del resto de sujetos. En un 10-15% de los pacientes con MH se produce un deterioro progresivo de la función sistólica, con adelgazamiento de las paredes, leve dilatación y descenso de la FE30. Esta evolución puede ser lenta y silenciosa3,30, lo que explicaría que el grado funcional de este subgrupo no fuese diferente del resto de pacientes.

La capacidad funcional de los pacientes con obstrucción en reposo no difirió de la de los pacientes sin gradiente. Tampoco encontramos ninguna asociación entre la gravedad del gradiente y la CFA entre los sujetos con formas obstructivas. Otros autores tampoco han encontrado una especial limitación en los pacientes con formas obstructivas y, aunque se ha descrito cierta asociación entre el gradiente y la CFA7, ésta ha sido más bien escasa (r = ­0,5).

Nuestros datos indican que, tanto la dilatación auricular izquierda como el patrón del flujo de llenado mitral, evaluado mediante los nuevos criterios ecocardiográficos, identifican a los pacientes con una menor tolerancia al ejercicio. La dilatación auricular izquierda y el patrón del flujo mitral están estrechamente relacionados con las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo16. Numerosos estudios han observado la importancia de la función diastólica como directamente limitativa de la CFA6,10,29. En ellos, la función diastólica se valoró mediante métodos invasivos29, medicina nuclear10 o métodos ecocardiográficos diferentes del Doppler6. Cuando se intenta relacionar la CFA con las velocidades Doppler del flujo mitral, los resultados no son satisfactorios7,31. En el estudio de Briguori et al6 no se encontraron diferencias en la incidencia de los patrones de flujo mitral cuando compararon los pacientes con una CFA mayor o menor del 70%. En este estudio, el patrón de llenado se estableció a partir de los picos de velocidad mitral y de los tiempos de relajación y de desaceleración de la onda E mitral. La gran dependencia de los parámetros Doppler de las condiciones de precarga y poscarga hace que no exista una clara relación entre éstas y las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo32. La evaluación de la velocidad de propagación del flujo mitral mediante modo M color, o el análisis Doppler de las velocidades del anillo auriculoventricular, aportan datos más independientes de las condiciones de carga14,15. Estos datos, unidos al Doppler de venas pulmonares y del flujo mitral, permiten una mejor evaluación y estratificación de la función diastólica16. Posiblemente, esto explica que hayamos encontrado una relación entre el patrón de llenado del ventrículo izquierdo y la CFA.

Limitaciones del estudio

El VO2 máximo no sólo depende del gasto cardíaco. Algunos factores periféricos, como la hipoperfusión distal al aparato locomotor33 o las alteraciones mitocondriales ocasionalmente ligadas al mismo gen de la MH34, pueden originar una escasa extracción de oxígeno por parte de los músculos y reducir, así, el VO2 máximo. En nuestros pacientes no se realizaron determinaciones genéticas, por lo que no sabemos el papel que puede haber tenido una hipotética disfunción mitocondrial asociada a la MH.

La evaluación ecocardiográfica se ha realizado en reposo. Con el ejercicio, algunos parámetros, como el gradiente intraventricular o la contractilidad del VI, pueden variar significativamente. Ulteriores estudios deben aclarar cuál es el comportamiento de estos datos durante el esfuerzo y el papel que desempeñan como determinantes de la capacidad funcional.

CONCLUSIONES

El estudio ergométrico, junto con el análisis de los gases respirados, es un método útil y seguro en la valoración funcional de los pacientes con MH. Los pacientes con MH presentan una importante limitación al ejercicio que difícilmente es valorable mediante la expresión clínica de la enfermedad. Para una correcta evaluación individual debería realizarse el análisis del consumo de oxígeno máximo. En nuestro medio, los pacientes con hipertrofia superior a 20 mm, baja FE, aurícula izquierda dilatada por encima de 45 mm y flujo mitral con patrón restrictivo o seudonormal presentan una peor capacidad de ejercicio.

Financiado parcialmente por la Fundación de Investigación Cardiológica Murciana.

Correspondencia: Dr. G. de la Morena Valenzuela.

Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Arrixaca.

Ctra. Madrid-Cartagena, s/n. 30120 Murcia. España.

Correo electrónico: gdlmorena@yahoo.es.