INTRODUCCIÓN

El análisis de los resultados en cirugía coronaria ha cobrado gran importancia debido al volumen de casos que representa este tipo de intervención dentro de la cirugía cardíaca en general.

La cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (CEC) es una técnica novedosa que reduce el coste con respecto al uso de CEC, entre otras razones debido a una reducción de la agresión quirúrgica y, por tanto, de la morbimortalidad1,2; todo ello supone un menor consumo de recursos asistenciales.

Los modelos predictores de mortalidad en cirugía cardíaca han sido elaborados a partir de determinados grupos poblacionales, en un período definido y teniendo en cuenta determinadas variables que fueron seleccionadas previamente. Resulta entonces evidente preguntarse si los resultados de estos estudios podrían aplicarse en grupos poblacionales distintos y en otro momento. En la bibliografía se recogen varios estudios de factores predictores de mortalidad, entre los que se encuentran los realizados por Parsonnet et al3-5, Grover et al6, Hannan et al7, O'Connor et al8, Roques et al9, Tu et al10 y el grupo de estudio Euroscore11. En cambio, en otros se estudia la morbimortalidad, como en el de Higgins et al12, Tuman et al13, Magovern et al14, y son los de mayor utilidad, ya que permiten identificar a los pacientes con riesgo de presentar complicaciones graves, los cuales prolongan la estancia e incrementan el consumo de recursos.

Todos estos modelos predictores de riesgo se crearon a partir de enfermos intervenidos con CEC, por lo que se desconoce si también pueden ser aplicados en pacientes en los que ésta no se utilizó.

Los objetivos de este trabajo son dos: a) identificar los factores de riesgo preoperatorios que predisponen a este grupo de pacientes a presentar complicaciones mayores o morir, y b) validar, en nuestra serie de pacientes revascularizados sin el uso de la CEC, 6 escalas de riesgo utilizadas en pacientes intervenidos con CEC (Parsonnet 95, Parsonnet 97, Euroscore, Cleveland, Ontario y Francesa).

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

En el servicio de cirugía cardíaca del Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo se llevó a cabo, entre los años 1997 y 2002, un estudio observacional de seguimiento prospectivo en el que se incluyó a los pacientes en los que se realizó una cirugía de revascularización miocárdica sin el uso de CEC. Se excluyó de este estudio a los pacientes en los que se realizó otro procedimiento quirúrgico cardíaco asociado a la revascularización.

Se intervino quirúrgicamente a 762 pacientes y la revasculación miocárdica fue realizada mediante esternotomía media; en nuestro grupo, la norma es realizar la intervención sin el apoyo de CEC (con independencia de la función ventricular o la calidad del lecho quirúrgico). En el 85% de los pacientes la revascularización miocárdica se realizó solamente con el uso de ambas arterias mamarias internas; la técnica habitual en nuestro centro es la utilización de ambas, esqueletizadas como injerto en «T», y la revascularización del territorio anterior con la mamaria izquierda y la cara lateral e inferior mediante anastomosis latero-laterales con la mamaria derecha, evitando la manipulación de la aorta, lo cual se realizó con éxito en el 96% de los casos. En el 99,5% se usó la arteria mamaria interna izquierda. En raras ocasiones se utilizaron otros conductos para completar la revascularización, como la arteria radial, la arteria gastroepiploica y la vena safena. Se realizó una media de 2,7 ± 0,8 anastomosis por paciente y en el 62% se realizaron 3 o más anastomosis coronarias.

La media de edad de los pacientes estudiados es de 62,5 ± 9,5 años (rango, 23-90 años). El 83,5% de los pacientes intervenidos es varón. Los factores de riesgo preoperatorios identificados con más frecuencia han sido la presencia de angina (95,8%), la hipertensión arterial (58,4%), la dislipemia (56,4%) y el antecedente de infarto agudo de miocardio (51,8%). La fracción de eyección promedio fue del 65,2 ± 9,5% (rango, 23-88%). En la mayoría de los pacientes la fracción de eyección fue > 50% (80,5%) (tabla 1).

La mayoría de los enfermos fue intervenida de forma electiva (90,7%) y la enfermedad de 3 vasos fue la indicación quirúrgica más frecuentee (50,3%), seguida de la enfermedad del tronco coronario izquierdo (25,6%). El 7,7% de los pacientes necesitó nitroglicerina intravenosa preoperatoria y el 1,7% mostró inestabilidad hemodinámica que requirió apoyo inotrópico y/o balón de contrapulsación intraaórtico preoperatorio. Se colocó el balón de contrapulsación intraaórtico en 18 pacientes, 7 preoperatoriamente (38,9%). Su indicación principal fue el bajo gasto (76,5%) (tabla 2). Han fallecido 25 pacientes de los 762 estudiados, lo que representa una mortalidad del 3,3% y 61 han presentado complicaciones mayores, lo que representa un 8,0%.

Método

De cada paciente incluido en el estudio se estudiaron las siguientes variables: edad (en años), sexo, hipertensión arterial (historia conocida o presión arterial sistólica [PAS] > 140 mmHg o diastólica [PAD] > 90 mmHg en al menos dos ocasiones), dislipemia (historia conocida, colesterol total > 200 mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [cLDL] ≥ 130 mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL] < 30 mg/dl o triglicéridos > 150 mg/dl), fumador actual (sí o no), diabetes (historia conocida independientemente de su antigüedad, sin incluir la diabetes gestacional), obesidad, enfermedad vascular periférica (claudicación de miembros inferiores con el esfuerzo o en reposo, o revascularización arterial previa sobre el territorio aorto-ilíaco-femoral), enfermedad vascular carotídea (sintomática o asintomática con estenosis carotídea común o interna > 70% o endarterectomía previa), cardiomegalia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (historia conocida y tratamiento), historia familiar de enfermedad coronaria, insuficiencia renal (historia conocida o última cifra de creatinina > 2 mg/dl), diálisis, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca (en el momento del ingreso previo a la intervención), lesión válvular asociada (reemplazo o reparación valvular previa), accidente cerebrovascular (ACV) previo (deterioro neurológico con secuelas al menos durante 72 h), intervención cardíaca previa (quirúrgica o percutánea), resucitación cardiopulmonar preoperatoria, otras cardiopatías asociadas, presencia de angina, tipo de angina (estable: controlada con medicación oral o transcutánea, inestable: de reposo, de esfuerzos pequeños de reciente comienzo, de esfuerzos con disminución reciente del umbral, variante, infarto no transmural en el último mes o angina que precisa nitroglicerina intravenosa, heparina sódica o de bajo peso molecular, o balón de contrapulsación), angina inestable que necesita nitroglicerina intravenosa preoperatoria, inotrópicos y/o balón de contrapulsación, antecedentes de infarto agudo de miocardio, fracción de eyección, presión telediastólica final del ventrículo izquierdo, tipo de intervención (emergente: el paciente está bajo maniobras de resucitación cardiopulmonar de camino al quirófano o antes de la inducción anestésica, isquemia aguda, incluida la angina de reposo a pesar de tratamiento médico máximo, infarto de miocardio de menos de 1 día de evolución, edema agudo de pulmón que requiera intubación orotraqueal, asistencia mecánica circulatoria, shock; urgente: precisa intervención en el mismo día por empeoramiento de su situación clínica por infarto de miocardio, angina inestable de reposo o que requiera nitroglicerina o balón de contrapulsación; diferida: similar a urgente pero la intervención debe realizarse durante el ingreso hospitalario; electiva: intervención programada no diferida, urgente ni emergente), número de vasos coronarios afectados.

Para cada paciente se calculó, a partir de sus características preoperatorias, el valor de las siguientes escalas de riesgo: Parsonnet 95, Parsonnet 97, Euroscore, Cleveland, Ontario y Francesa.

Las variables posquirúrgicas que se analizaron en nuestro estudio fueron el hecho de morir o no y de presentar complicaciones mayores o no, y fueron definidas de la siguiente forma:

­- Mortalidad: son las muertes que ocurren durante la hospitalización por la cirugía, sin tener en cuenta el tiempo de estancia, o dentro de los 30 días de la intervención quirúrgica.

­- Morbilidad mayor: se consideran complicaciones mayores el infarto perioperatorio, el bajo gasto que necesita balón de contrapulsación intraaórtica y/o ventilación mecánica, las arritmias mayores (fibrilación ventricular y bloqueo auriculoventricular completo), las complicaciones respiratorias y las que requieren ventilación mecánica durante más de 48 h, las lesiones neurológicas focales confirmadas por la clínica y/o tomografía computarizada (TC), la encefalopatía difusa de más de 24 h que requiere ventilación mecánica o con estado mental severamente afectado, la insuficiencia renal que requiere ultrafiltración o diálisis, la mediastinitis y la sepsis generalizada. Se incluyen los fallecidos al haber presentado todos ellos al menos alguna de estas complicaciones.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se expresaron como valor absoluto y porcentaje, con el intervalo de confianza (IC) del 95%.

La comparación de medias se realizó con el test de Mann-Whitney y, tras determinar la normalidad de las variables, con el test de Kolmogorov-Smirnov. La comparación de variables cualitativas se realizó mediante el test de la χ². Para determinar las variables predictoras de la presencia de eventos de interés se realizó un análisis de regresión logística en el que se utilizaron como variable dependiente la variable de interés (mortalidad y complicaciones mayores) y como covariables las que en el análisis univariable estuviesen asociadas con dichas variables o fuesen clínica o quirúrgicamente relevantes. A partir de los modelos de regresión logística, se identificaron las variables predictoras de mortalidad y complicaciones mayores.

La comparación de diferentes escalas para predecir la mortalidad y la morbilidad mayor se realizó por medio de curvas ROC.

RESULTADOS

Tras realizar el análisis univariable entre la mortalidad y las diferentes covariables se realizó un análisis de regresión logística introduciendo en el modelo las variables que en el análisis univariable se encontraron significativamente asociadas con la mortalidad. Teniendo en cuenta las variables: edad, fracción de eyección, insuficiencia renal prequirúrgica, ACV previo, EPOC, arteriopatía periférica, enfermedad carotídea, resucitación cardiopulmonar previa, lesión valvular, intervención quirúrgica emergente, presencia de enfermedad de tronco más 3 vasos, nitroglicerina intravenosa preoperatoria e inestabilidad hemodinámica preoperatoria, observamos que las variables que modifican significativamente el riesgo de morir son la resucitación cardiopulmonar previa (odds ratio [OR] = 10,8), la presencia de insuficiencia renal prequirúrgica (OR = 10,5), la arteriopatía periférica (OR = 5,3), la presencia de enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda más los 3 vasos coronarios con estenosis significativas (OR = 4,3) y la fracción de eyección (OR = 4,9) (tabla 3).

Después de realizar el análisis univariable entre las complicaciones mayores y las diferentes covariables se realizó un análisis de regresión logística introduciendo en el modelo las variables que en el análisis univariable se encontraron significativamente asociadas con la presencia de complicaciones mayores. Teniendo en cuenta las variables: edad, fracción de eyección, insuficiencia renal prequirúrgica, ACV previo, arteriopatía periférica, enfermedad carotídea, resucitación cardiopulmonar previa, lesión valvular, tipo de intervención, presencia de enfermedad del tronco de la coronaria izquierda más los 3 vasos coronarios afectados con lesiones significativas, insuficiencia cardíaca previa e inestabilidad hemodinámica preoperatoria se observó que las variables que modifican significativamente el riesgo de tener complicaciones mayores son: la insuficiencia renal (OR = 3,5), la arteriopatía periférica (OR = 3,9), la resucitación cardiopulmonar (OR = 21,4), la enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda más los 3 vasos coronarios con lesiones significativas (OR = 2,1), el antecedente de ACV con secuelas (OR = 4,9), la inestabilidad hemodinámica (OR = 6,2) y la fracción de eyección (OR = 3,4) (tabla 4). La capacidad diagnóstica de las diferentes escalas para predecir la mortalidad se muestra en la figura 1. La escala que mejor predice la mortalidad en nuestra serie es la de Parsonnet 95, con un área bajo la curva del 90%, seguida del Euroscore, con un área bajo la curva de un 86%, y la de Parsonnet 97, con un área bajo la curva del 82%. La escala Francesa es la que presenta peor capacidad diagnóstica para predecir la mortalidad en nuestra serie, con un área bajo la curva del 55%. Cuando indicamos que la escala de Parsonnet 95 tiene un área bajo la curva del 90% para predecir la mortalidad nos referimos a que si seleccionamos aleatoriamente a pacientes vivos y muertos y les aplicamos la escala Parsonnet 95, el 90% de los pacientes que fallecen presenta un valor más elevado.

Fig. 1. Curvas ROC para pronóstico de muerte según diferentes escalas de riesgo.

La capacidad diagnóstica para predecir la presencia de complicaciones mayores se muestra en la figura 2. La escala que mejor predice la presencia de complicaciones en nuestra serie es la de Parsonnet 95, con un área bajo la curva del 74,1%, seguida del Euroscore, con un área bajo la curva del 74%, y la de Parsonnet 97, con un área bajo la curva de un 72%. La escala Francesa es la que peor capacidad diagnóstica tiene para predecir la presencia de complicaciones mayores en nuestra serie, con un área bajo la curva del 57%.

Fig. 2. Cu rvas ROC para pronóstico de complicaciones mayores según diferentes escalas de riesgo.

DISCUSIÓN

Sobre la base de un estudio cooperativo en el que intervinieron varios estados norteamericanos y en el que se identificaron las variables preoperatorias necesarias para ajustar el riesgo de muerte en la cirugía coronaria15, seleccionamos las variables que estudiamos en nuestros enfermos para conocer los factores de riesgo preoperatorio predictores de mortalidad y complicaciones mayores, que se muestran en las tablas 1 y 2.

La mayoría de los estudios de factores predictores de mortalidad mediante modelos de regresión logística están realizados en enfermos intervenidos quirúrgicamente con el uso de CEC10,12.

Si revisamos algunos estudios elaborados a partir de pacientes intervenidos quirúrgicamente sin CEC observamos que Buffolo et al16 encuentran significación estadística en el grado de angina preoperatorio y la edad > 70 años, Moshkovitz et al17 presentan como variables significativas la angina en clase funcional 4, la intervención con carácter emergente y las calcificaciones en la aorta. Asimsimo, Riha et al18 encuentran significación estadística en la edad, el sexo femenino, la angina en clase funcional 4, la hipertensión, la hipercolesterolemia, el ACV previo y el fallo renal preoperatorio. Todos estos estudios se han basado en el análisis univariable, en el cual se analiza cada variable de forma independiente con el hecho de fallecer o no.

En un estudio publicado por Mack et al19 con 1.915 pacientes intervenidos sin CEC, sobre la base de su estudio multivariable de regresión logística, las variables que resultaron significativas con respecto al hecho de morir fueron la edad, el sexo femenino y la insuficiencia renal preoperatoria. Estos resultados coinciden con los de nuestro estudio en la insuficiencia renal preoperatoria como factor de riesgo, pero no en la edad y el sexo. En nuestra casuística no tuvimos fallecidos entre las mujeres y los octogenarios, lo que quizá esté relacionado con la utilización sistemática de ambas arterias mamarias independientemente de la edad o sexo del paciente, y con la amplia experiencia en este tipo de intervenciones de nuestro grupo.

Al realizar este mismo análisis pero incluyendo como variable dependiente el hecho de presentar complicaciones mayores, observamos que estas mismas variables, más el ACV previo con secuelas y la inestabilidad hemodinámica preoperatoria resultaron significativas en el estudio de regresión logística. Los pacientes que precisaron maniobras de resucitación previa a la intervención, a pesar de ser muy pocos, mostraron una alta significación para la aparición de complicaciones mayores o mortalidad (tabla 4).

Al comparar estos resultados con los estudios de morbimortalidad que han seguido criterios similares a los nuestros pero en pacientes con cirugía cardíaca con CEC observamos que Higgins et al12 estudiaron 27 factores de riesgo y, en ellos, 11 resultaron significativos en el estudio de regresión logística. La insuficiencia renal preoperatoria, la arteriopatía periférica, la disfunción ventricular izquierda, el ACV previo y el grado de urgencia de la intervención (al incluir en su definición la resucitación cardiopulmonar previa y la inestabilidad hemodinámica preoperatoria) se encontraron igualmente en nuestro estudio. En un trabajo similar, Tuman et al13 estudian 17 factores de riesgo y obtienen significación estadística en 11 de ellos. Al igual que en nuestro trabajo, la insuficiencia renal preoperatoria, el ACV previo, la disfunción ventricular izquierda y, por definición, el grado de urgencia de la intervención resultan factores predictores de morbimortalidad. Decimos «por definición», pues en ambos estudios la intervención emergente incluye a los pacientes que necesitaron resucitación cardiopulmonar previa y a los que presentaron inestabilidad hemodinámica que requirió apoyo inotrópico y/o balón de contrapulsación preoperatorio. Otros factores predictores de morbimortalidad fueron la edad, el infarto de miocardio > 6 meses, la reoperación, el sexo femenino, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca congestiva. Aquí, el hecho de presentar arteriopatía periférica como factor de riesgo preoperatorio no fue incluido en el estudio. Estos mismos factores de riesgo son encontrados como predictores de morbimortalidad por Magovern et al14 en su estudio.

En cuanto a la enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda con lesiones significativas en los 3 vasos coronarios, que alcanzó significación estadística en nuestro estudio, no fue analizada por Tuman et al como factor de riesgo y Higgins et al la incluyeron al definir la variable como lesión en las arterias coronarias > 50%, por lo que pierde valor al disgregarse en el total de pacientes. No obstante, se acepta plenamente el valor predictivo de morbimortalidad de la enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda. En un estudio comparativo de consenso para crear un proyecto de base de datos fue incluida entre las variables esenciales por su indudable valor predictivo15.

No encontramos trabajos sobre los factores preoperatorios predictivos de morbimortalidad en enfermos con cirugía coronaria sin CEC, pero los trabajos de mortalidad en la cirugía sin CEC consultados19,20 no recogen como factores de riesgo predictivos de mortalidad variables que resultaron significativas en los estudios de Higgins et al, Tuman et al y Magovern et al (la reoperación, la insuficiencia mitral, el peso < 65 kg, el hematocrito < 34%, la diabetes, la EPOC, la estenosis aórtica y el infarto previo < 6 meses).

En nuestro trabajo, 4 escalas de riesgo presentaron curvas ROC con áreas bajo la curva ≥ 0,8, lo que demuestra su excelente capacidad discriminatoria (fig. 1) y, por tanto, la eficacia del modelo como predictor de mortalidad en nuestra serie; incluso estos resultados son superiores a los de otros autores que, utilizando algunas de estas escalas de riesgo, obtienen áreas bajo la curva que indican buena capacidad de los modelos, pero inferiores en valor a la nuestra21-23.

Cuando analizamos las complicaciones mayores observamos que las escalas de Parsonnet 95 y Euroscore fueron las que mejor capacidad discriminatoria mostraron, al tener áreas bajo la curva de 0,74 (fig. 2). Como se aprecia, estas escalas, que son de mortalidad, fueron las que mejor estimaron el riesgo de complicaciones mayores en nuestra serie de pacientes. En cambio, la escala de Cleveland, a pesar de ser de morbimortalidad y haber seguido sus criterios para la recogida de los datos en la variable dependiente (complicaciones mayores), mostró un área bajo la curva de 0,68, que es aceptable, pero inferior a la de Parsonnet 95 y 97 y Euroscore. Esto demuestra que las escalas de mortalidad pueden ser validadas en muestras en las que la variable dependiente sea las complicaciones mayores.

Higgins et al12 y Tuman et al13 construyeron sus escalas de morbimortalidad sobre la base de las variables que resultaron significativas en los estudios de regresión logística de mortalidad y morbilidad mayor. Posteriormente, al ser validadas estas escalas de morbimortalidad, hubo correspondencia entre la mortalidad y la morbilidad esperadas y observadas. Orr et al22 publican resultados similares a los nuestros, pero tomando como variable dependiente sólo la mortalidad, con un área bajo la curva para la escala de Parsonnet de 0,74 y para la de Cleveland de 0,72. Incluso otros autores muestran poderes discriminatorios de estos modelos aun mayores que los nuestros, al presentar para la escala de Parsonnet un área bajo la curva de 0,83, para el Euroscore de 0,82 y para la escala de Cleveland de 0,8221.

CONCLUSIÓN

El conocimiento de los factores preoperatorios predictores de mortalidad y complicaciones mayores nos permitirá identificar a los enfermos con mayor riesgo para diferenciar las acciones médicas en ellos, así como tomar las medidas adicionales que sean necesarias, tanto en el orden organizativo como de recursos, con el objetivo final de reducir la presencia de eventos adversos. Además, el conocimiento de nuestros propios factores preoperatorios predictores de mortalidad nos permitirá eliminar las limitaciones que resultan de la utilización, para medir nuestros resultados, de factores preoperatorios predictores elaborados a partir de otros estudios realizados en grupos poblacionales distintos, donde hay diferencias poblacionales, en la efectividad del tratamiento, en la calidad de la asistencia y en los recursos disponibles20.

También podemos decir que las escalas de mortalidad y morbimortalidad analizadas en nuestro trabajo y diseñadas a partir de pacientes intervenidos con CEC pueden ser también utilizadas para predecir el riesgo de muerte y de presentar complicaciones mayores en los pacientes que recibirán una cirugía de revascularización miocárdica sin CEC, con la sola excepción de la escala Francesa. La escala de Parsonnet 95 y el Euroscore fueron las que mejor predijeron el resultado final y ambas son de gran utilidad en el ámbito de la cirugía coronaria con y sin CEC24. Ésta es una técnica novedosa que aún carece de escalas de riesgo basadas en las características preoperatorias de sus propios pacientes.

Correspondencia: Dr. R. Fernández Tarrío.

Hospital Universitario Son Dureta. Cirugía Cardíaca.

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