Los avances en el diagnóstico, el tratamiento quirúrgico y el postoperatorio de los niños con cardiopatías congénitas han llevado a un aumento progresivo de la supervivencia. Sin embargo, los niños que requieren cirugías cardiacas complejas y los que sufren fallo multiorgánico después de la cirugía presentan una elevada incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA)1, 2, 3, 4. Los niños en el postoperatorio de la cirugía cardiaca (CC) tienen un riesgo elevado de alteraciones de la función renal debido a disminución del gasto cardiaco, alteraciones producidas por la circulación extracorpórea, la hemolisis y las complicaciones infecciosas1, 4.

La incidencia de IRA que requiere técnicas de depuración extrarrenal continua (TDEC) después de CC en niños varía entre un 1 y un 17% según la complejidad de la cirugía1, 2, 3, 5, 6.

Hay muy poca información sobre la evolución de los niños que requieren TDEC después de una CC2, 3 y no se han hecho estudios que analicen los factores asociados con la supervivencia. Los objetivos de este estudio son analizar la evolución clínica de los niños que requieren TDEC tras la CC y los factores asociados a la mortalidad.

Se realizó un registro prospectivo observacional en el que se incluyó a todos los niños críticos que requirieron TDEC7. En el estudio actual se analizó de manera retrospectiva a los pacientes con TDEC tras CC. El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación. Durante el periodo de estudio (enero de 1996 a junio de 2009), para la TDEC se utilizaron tres diferentes monitores BSM321C, Prisma, y Prismaflex (Hospal®, Madrid, España). Se utilizaron catéteres de 5-11 Fr, según la edad y el peso del niño.

La indicación de la TDEC fue decidida por el intensivista pediátrico si había criterios de IRA, definida como una elevación de la urea y la creatinina más del doble de los valores normales para su edad, oliguria < 0,5ml/kg/h o balance positivo a pesar de dosis altas de diuréticos durante 6-12 h.

Se registraron prospectivamente los siguientes parámetros cada 24 h durante todo el tratamiento con TDEC: edad, peso, sexo, diagnóstico, valoración de la gravedad al inicio de la técnica clínica mediante el índice de riesgo de mortalidad (paediatric index of mortality [PIM] II)8, la puntuación de riesgo de mortalidad pediátrica (pediatric risk of mortality [PRISM] II)9 y la puntuación de disfunción orgánica pediátrica (paediatric logistic organ dysfunction [PELOD])10, y el número de fallo de órganos según los criterios del consenso pediátrico11; la presión arterial media (PAM) (se definió hipotensión como una PAM < 2 desviaciones estándar para su edad; dosis de fármacos vasoactivos; puntuación de inotrópicos; valores de ácido láctico, pH y exceso de bases, creatinina, urea, alaninaminotransferasa, bilirrubina; tipo de monitor de TDEC utilizado; tipo de técnica (hemofiltración o hemodiafiltración); máxima dosis de heparina; volumen de ultrafiltrado; vida media de los filtros; complicaciones relacionadas con la TDEC, y mortalidad. Se realizó una comparación entre los niños (81) con TDEC tras CC y los niños que requirieron TDEC por otros diagnósticos.

Los resultados se presentan mediante frecuencias y porcentajes o medias±desviación estándar. La normalidad de las variables numéricas se estudió con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para estudiar la asociación entre variables cuantitativas se aplicó la prueba de la χ2 de Pearson o la exacta de Fisher en función del tamaño muestral. En la comparación entre variables numéricas, se utilizó la prueba de la t de Student o la de Mann-Whitney en función de su normalidad.

La asociación entre el diagnóstico de cardiopatía y la TDEC prolongada superior a 14 días se estudió mediante regresión logística, por tratarse de una variable dicotómica. En el estudio de factores pronósticos de mortalidad se aplicó la regresión de Cox12, 13 y se expresan sus resultados mediante la hazard ratio (HR) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para cada una de las variables independientes se estudió la verificación de la hipótesis de riesgos proporcionales mediante el estudio de los gráficos ln(-lnS(t)) en función del ln (supervivencia) y de los residuos de martingala (calculados a partir de los residuos Cox-Snell) y residuos de Schoenfeld. Una vez valorada la idoneidad de la regresión de Cox, se incluyeron paso a paso en el modelo multivariable sólo las variables con p<0,1 o que tuviesen un especial interés clínico como predictores de mortalidad, excluyendo las que pudieran estar altamente correlacionadas entre sí para evitar posibles colinealidades. Se aplicaron pruebas bilaterales y se consideraron estadísticamente significativos los resultados con p<0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

De los 1.650 pacientes operados de CC entre enero de 1996 y abril de 2009, 81 pacientes (4,9%), 18 de ellos tras trasplante cardiaco, requirieron TDEC. Los niños en el postoperatorio de CC fueron el 46,5% de los pacientes tratados con TDEC en este periodo. La edad media de los niños con TDEC tras CC fue de 50±64 meses, y el 68% eran varones. Un 53% eran menores de 1 año y un 26% pesaban menos de 5 kg. Las cardiopatías y cirugías realizadas y el riesgo ajustado de la cirugía se detallan en la Tabla 1. Hubo 13 pacientes que recibieron oxigenación por membrana extracorpórea14. Las indicaciones más frecuentes de TDEC fueron la IRA con hipervolemia (37%), la IRA aislada (36%) y la hipervolemia refractaria a diuréticos (25%). Las características de la TDEC se recogen en la Tabla 2.

Tabla 1. Cirugías y clasificación del riesgo

RACHS: Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery.

* No se incluye a los 18 pacientes con trasplante cardiaco.

Tabla 2. Características de la técnicas de depuración extrarrenal continua en niños con cirugía cardiaca

ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; TDEC: técnicas de depuración extrarrenal continua.

Los datos expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

La Tabla 3 recoge las características de los pacientes, su gravedad clínica y el tratamiento que recibían al inicio de la TDEC y la comparación con los demás niños tratados con TDEC. Los niños operados de CC presentaron mayor riesgo de requerir tratamiento con TDEC (4,9%) que el resto de los pacientes (1,6%; 93/5.813). El 80,2% de los niños con TDEC tras CC sufrieron tres o más fallos de órganos. Los niños sometidos a CC presentaban una PAM significativamente menor que el resto de los pacientes, y el 95% requería fármacos vasoactivos; la puntuación de inotrópicos fue la mayor. Por el contrario, los valores de urea y creatinina al inicio de la TDEC eran menores. La duración media de los filtros de TDEC fue mayor en los niños con CC, aunque también lo fue la dosis de heparina administrada (Tabla 3).

Tabla 3. Comparación entre los niños con técnicas de depuración extrarrenal continua tras cirugía cardiaca y el resto de los niños críticos tratados con técnicas de depuración extrarrenal continua

%M: porcentaje de mortalidad; PAM: presión arterial media; PELOD: paediatric logistic organ dysfunction; PIM: paediatric index of mortality; PRISM: pediatric risk of mortality.

Puntuación de inotrópicos (μg/kg/min): dopamina+dobutamina+(adrenalina×100) + noradrenalina×100) + isoproterenol×100) + (milrinona×15).

Los datos expresan media±desviación estándar o n (%).

Un 65% de los niños con TDEC tras CC sufrió complicaciones. La Tabla 4 muestra la incidencia de complicaciones y la comparación con el resto de los pacientes. Sólo la hipopotasemia fue mayor en los pacientes con CC.

Tabla 4. Complicaciones de la técnica de depuración extrarrenal continua. Comparación entre los niños con cirugía cardiaca y el resto de los pacientes

TDEC: técnicas de depuración extrarrenal continua.

*p<4mg/dl en menores de 6 años y p<3mg/dl en mayores de 6 años.

Los datos expresan n (%).

Requirieron la TDEC durante más de 14 días 22 niños (27%) y durante más de 21 días, 15 (18,5%). En el estudio de regresión logística, el diagnóstico de cardiopatía aumentaba el riesgo de requerir TDEC prolongada (HR=1,49; IC95%, 1,29-2,84; p=0,01).

La mortalidad de los niños con TDEC tras CC fue mayor que la de los demás niños con CC que no requirieron TDEC (el 43 frente al 4%; p<0,001). Las causas de muerte fueron: fallo multiorgánico (46%), shock cardiogénico (40%), muerte cerebral (3%) y retirada de la asistencia debido a la irreversibilidad de la enfermedad de base (11,4%).

La Tabla 5 muestra el análisis univariable de los factores de riesgo de mortalidad en niños con TDEC tras CC y su comparación con los demás pacientes.

Tabla 5. Análisis univariable de regresión de Cox de los factores asociados con la mortalidad en los niños con técnicas de depuración extrarrenal continua tras cirugía cardiaca y los demás pacientes que requirieron técnicas de depuración extrarrenal continua

HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PRISM: pediatric risk of mortality.

Un riesgo > 1 indica mayor mortalidad.

Sólo se muestran los factores con p<0,1.

La edad de los niños operados de CC que fallecieron fue menor (30 meses) que la de los supervivientes (64 meses) (p=0,026). Los pacientes que fallecieron tenían una puntuación mayor de PRISM (18 frente a 14; p=0,007) y PELOD (21 frente a 17; p=0,046) que los supervivientes. La mortalidad de los niños con hipotensión al inicio de la TDEC fue significativamente mayor que la de los niños normotensos (el 51,1 frente al 25,8%; p=0,03). Los niños tratados con hemodiafiltración presentaron menor mortalidad que los que recibieron sólo hemofiltración.

En el análisis multivariable, los factores relacionados con la mortalidad en los niños con TDEC tras CC fueron la hipotensión al inicio de la TDEC, un PRISM ≥ 21 y la utilización de hemofiltración (Tabla 6).

Tabla 6. Análisis multivariable ajustado de regresión de Cox de los factores asociados con la mortalidad en niños con técnicas de depuración extrarrenal continua tras cirugía cardiaca y en los demás pacientes con técnicas de depuración extrarrenal continua

HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PRISM: pediatric risk of mortality.

En nuestro estudio, el 4,9% de los niños sometidos a CC requirieron TDEC. Estas cifras son similares a las referidas por otros autores15. Un porcentaje importante de niños eran menores de 12 meses y la cuarta parte pesaba menos de 5 kg. En los niños más pequeños, las TDEC son más complicadas debido a la dificultad de canalización venosa por el pequeño calibre de los accesos vasculares y la gran repercusión hemodinámica de la TDEC, debido a que el circuito extracorpóreo supone un alto porcentaje de la volemia.

El bajo gasto cardiaco es el principal factor de aparición de IRA en el postoperatorio de CC. Los pacientes con TDEC tras CC presentaban con mayor frecuencia de hipotensión y mayor necesidad de fármacos inotrópicos que el resto de los niños críticos que precisaron TDEC, aunque no hubo diferencias en las puntuaciones de gravedad clínica. Este hecho indica que la alteración hemodinámica es uno de los factores fundamentales en la necesidad de TDEC. En el trasplante cardiaco, la toxicidad de los fármacos inmunosupresores como el tacrolimus también contribuye al daño renal, y esto podría explicar la elevada necesidad de TDEC en estos pacientes.

El momento de inicio de la TDEC es muy importante16. Varios estudios han mostrado que uno de los factores pronósticos más importantes es el balance positivo previo al inicio de la TDEC17, 18. En nuestra opinión es muy importante empezar la TDEC precozmente. En nuestro estudio la urea y la creatinina al inicio de la TDEC en nuestros pacientes eran bajas, ya que la técnica se inició al detectar que había un balance hídrico positivo con dosis en aumento de diuréticos, independientemente de las cifras de urea y creatinina.

Los niños sometidos a CC precisaron la TDEC casi el doble de tiempo que el resto de los pacientes, y en el estudio de regresión logística la CC aumentaba significativamente el riesgo de TDEC prolongada, lo que probablemente refleja una recuperación más lenta de la alteración renal en situaciones con bajo gasto cardiaco.

La incidencia de complicaciones relacionadas con la TDEC fue elevada, coincidiendo con lo referido por otros autores18, aunque la mayoría de las complicaciones fueron poco importantes.

Pocos estudios han analizado la mortalidad de los pacientes que requieren TDEC. En adultos varía entre un 30 y un 70%15, 19, 20. Los factores asociados a mortalidad en adultos con TDEC son una mala función ventricular, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, la necesidad de cirugía urgente y los valores preoperatorios de creatinina10, 11, 12, 13. En nuestro estudio, la mortalidad de los niños con TDEC tras CC fue de un 43%. Sólo hay un estudio retrospectivo que ha estudiado la evolución de 25 niños con TDEC tras CC3. En ese estudio, la mortalidad inicial durante la TDEC fue de un 32% y la mortalidad final, un 76%3.

Algunos estudios han analizado los factores pronósticos de los niños críticos que sufren IRA o requieren TDEC. Las puntuaciones de gravedad clínica, las alteraciones hemodinámicas, el número de fallo de órganos y el balance hídrico positivo antes del inicio de TDEC son los principales factores asociados al pronóstico17, 18, 21, 22.

En nuestro estudio, los niños menores de 1 año y los que pesaban menos de 10 kg tuvieron mayor mortalidad, coincidiendo con lo encontrado por otros autores18, 23. Sin embargo, en el estudio multivariable de regresión logística, la edad no fue un factor que aumentara el riesgo de mortalidad.

Las puntuaciones de valoración de la gravedad clínica y del riesgo de mortalidad, PRISM, PIM y PELOD, fueron significativamente mayores en los niños que fallecieron que en los supervivientes7, 24. Sin embargo, las tres escalas subestimaron el riesgo de mortalidad25, 26.

En el estudio multivariable, los factores de riesgo asociados con la mortalidad fueron la alteración hemodinámica (hipotensión) en el momento de iniciar la TDEC, la puntuación de gravedad clínica y la utilización de hemofiltración5, 7. Aunque en los pacientes críticos hay pocas variables que realmente sean totalmente independientes, nuestros resultados indican que el pronóstico de los niños críticos que requieren TDEC tras CC no está relacionado directamente con el grado de insuficiencia renal o la técnica de depuración, sino que depende de la gravedad clínica y, en concreto, de las alteraciones hemodinámicas.

En los estudios univariable y multivariable, el uso de hemofiltración en comparación con la hemodiafiltración fue un factor asociado con la mortalidad. Probablemente el tipo de técnica de depuración no afecte por sí mismo al pronóstico, sino que en nuestro estudio se haya producido un sesgo de selección entre ambas terapias y la asociación entre hemofiltración y mortalidad se deba a que en los pacientes más graves la TDEC se inició precozmente por hipervolemia y fallo hemodinámico, sin que presentaran un aumento de la creatinina, y por eso en ellos se realizó hemofiltración. Sin embargo, son necesarios estudios prospectivos que comparen de manera sistematizada las dos técnicas.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, es un estudio observacional que impide establecer relaciones causa-efecto con claridad y descartar factores de confusión. Por otra parte, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño para permitir una potencia estadística suficiente en el análisis de algunas variables. Por último, la duración del estudio es larga y no podemos descartar que las mejoras en el tratamiento de los niños críticos puedan haber afectado a los resultados.

Son necesarios estudios prospectivos que analicen si los nuevos marcadores de daño renal que permiten realizar un diagnóstico precoz de las alteraciones renales en los niños durante el postoperatorio de CC son útiles para realizar una indicación precoz de las TDEC27, 28 y estudios aleatorizados que evalúen si el inicio precoz de las TDEC y la hemodiafiltración mejoran el pronóstico.

Aunque solo un pequeño porcentaje de los niños sometidos a CC requieren TDEC, su mortalidad es elevada y mayor que la de los demás niños tratados con TDEC. La hipotensión y la gravedad clínica al inicio de la TDEC y la hemofiltración como técnica de depuración fueron los factores asociados con la mortalidad.

Ninguno.

Agradecimientos

A las enfermeras y los médicos del Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid por su colaboración en la realización del estudio.

Recibido 16 Septiembre 2011

Aceptado 14 Diciembre 2011

Autor para correspondencia: Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Dr. Castelo 47, 28009 Madrid, España. pielvi@hotmail.com