Estudio observacional retrospectivo basado en un registro local en el que se incluyó a todos los pacientes con implante del DAV EXCOR entre 2009 y 2015. El registro contenía todas las variables del registro IMACS (International Society for Heart and Lung Transplantation Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) y otras adicionales consideradas de interés. Entre estas variables figuran características demográficas, clínicas, analíticas, ecocardiográficas y hemodinámicas de los pacientes, datos del implante y datos de seguimiento a la semana, al mes y posteriormente cada 3 meses. Se recogieron específicamente todos los eventos adversos relacionados con el DAV: hemorragias, trombosis, ictus, infecciones, arritmias, fallo de ventrículo derecho (VD), disfunción del DAV y sensibilización por desarrollo de anticuerpos anti-HLA (human leukocyte antigen). El objetivo primario del estudio es evaluar la utilidad del DAV para alcanzar el desenlace final (TxC o explante por mejoría). El objetivo secundario es analizar las complicaciones ocurridas durante el periodo de asistencia.

Se indicó el implante del DAV en pacientes de edad igual o mayor de 16 años con IC aguda o crónica, en clase funcional IV de la New York Heart Association, refractaria a otras modalidades de tratamiento y que estaban incluidos en lista de espera de TxC o se estaba valorando su inclusión, pero en los que se estimaba la imposibilidad de alcanzar el TxC sin un dispositivo «puente». Por lo general se trataba de pacientes con múltiples ingresos por IC y con necesidad de inotrópicos intravenosos. La cardiopatía debía tener características anatómicas favorables para el buen funcionamiento del dispositivo: fundamentalmente, disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo con tamaño de la cavidad normal o aumentado. Se consideraron condiciones desfavorables las miocardiopatías hipertróficas y restrictivas, así como la presencia de esternotomía previa.

A todos los pacientes se les realizó un cateterismo derecho durante su valoración pronóstica previa al implante del DAV. Los pacientes con hipertensión pulmonar que contraindicaba el TxC (≥ de 2 de los siguientes criterios: presión arterial pulmonar sistólica ≥ 50mmHg, gradiente transpulmonar ≥ 15mmHg, resistencia vascular pulmonar ≥ 3,5 unidades Wood) se sometieron a un segundo cateterismo tras la administración de diuréticos e inotrópicos (milrinona, levosimendán), vasodilatadores sistémicos (nitroprusiato) y pulmonares (óxido nítrico inhalado). Si aun así no se alcanzaban cifras compatibles con la realización del TxC, en los pacientes con estabilidad clínica suficiente, se pautaba sildenafilo o bosentán durante 12-16 semanas y se repetía el cateterismo derecho. Se consideró «hipertensión pulmonar refractaria» aquella que no respondía suficientemente a todas estas medidas.

Los casos se presentaron en una sesión medicoquirúrgica donde se decidió la indicación, la fecha del implante del DAV, y si este debía ser izquierdo o biventricular en función del riesgo de fracaso del VD tras el implante4. A todos los pacientes se les informó de los potenciales beneficios y riesgos del procedimiento y firmaron un consentimiento informado específico.

La cirugía se realizó mediante esternotomía con el corazón latiendo y bajo circulación extracorpórea. Los pacientes se monitorizaron durante el implante con catéter de Swan-Ganz y ecocardiograma transesofágico para valorar la función del VD y la correcta colocación de las cánulas.

Durante las primeras horas tras el implante, los pacientes recibieron fármacos vasoactivos e inotrópicos para mantener una presión arterial media entre 70-80mmHg. En los casos de DAV izquierdo con fracaso del VD se añadía óxido nítrico, milrinona, sildenafilo intravenoso y/o derivados de prostaciclinas inhalados. Una vez se retiraban estos fármacos, se iniciaba tratamiento de IC de acuerdo con las guías de práctica clínica. En los casos con persistencia de fallo del VD se mantenía el sildenafilo oral.

A las 12-24h de la cirugía, si no existía hemorragia significativa, se iniciaba anticoagulación con enoxaparina o heparina sódica y posteriormente se sustituía por acenocumarol con un INR (cociente internacional normalizado) objetivo de 2,5-3,5. A los 2-3 días, o una vez retirados los drenajes, se añadía antiagregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico + dipiridamol) y su efecto se medía mediante el test Multiplate (Roche Diagnostics; Basilea, Suiza). Se consideró resistencia al ácido acetilsalicílico tener valores de Multiplate-ASPI-test > 50 U y al dipiridamol valores de Multiplate-ADP-test > 40 U. En estos casos se aumentaba la dosis del fármaco resistente. Si la resistencia persistía, se sustituía este por otro antiagregante: en la mayoría de casos clopidogrel.

Las curas de los orificios de salida de las cánulas se realizaban por personal especializado de enfermería con suero fisiológico y clorhexidina, según protocolo local, cada 12h durante los 3 primeros días o en caso de infección local y cada 24-48h a partir de entonces. En todos los casos se entrenaba al paciente y al menos un familiar para que pudieran realizar las curas en su domicilio, tras el alta hospitalaria, así como para controlar la anticoagulación (Coagucheck XS, Roche) y reconocer las principales alarmas del dispositivo. Las bombas del DAV, de pared transparente, debían valorarse 3 veces al día con una linterna para descartar la existencia de trombos en su interior.

Tras el alta, los pacientes acudían a revisión al hospital cada 7-15 días. Si se mantenían estables, se esperaba al tercer mes tras el implante para valorar de nuevo la indicación de TxC (DAV como puente a la decisión) o activarlos de nuevo en la lista si ya habían estado previamente (DAV como PAT). El paciente entraba directamente en lista de espera urgente grado 1 (prioridad regional) de la Organización Nacional de Trasplantes. Si había disfunción grave de la asistencia, podía incluirse en grado 0 (prioridad nacional).

El DAV de flujo pulsátil EXCOR Berlin Heart (Berlín, Alemania) consta de una cánula de entrada, que se inserta habitualmente en el ápex del ventrículo izquierdo, y de una cánula de salida en la aorta ascendente (asistencia izquierda) o en la aurícula derecha y la arteria pulmonar (asistencia derecha) y puede hacerse asistencia biventricular. Estas cánulas de silicona se tunelizan por encima del diafragma hasta salir por la piel y se conectan a una bomba o ventrículo artificial colocado en posición paracorpórea en el hemiabdomen superior. Las bombas tienen una carcasa externa de poliuretano trasparente y tamaño variable (entre 10-80ml) y están divididas por una triple membrana en 2 cámaras (sanguínea y aérea). La cámara sanguínea, recubierta en su interior por un material biocompatible, es la que se comunica con las cánulas de entrada y salida a través de unas válvulas unidireccionales que inicialmente eran mecánicas (monodisco) y posteriormente de poliuretano (trivalvas), menos ruidosas. La cámara aérea se llena por presión positiva en sístole y se vacía por presión negativa en diástole a través de un tubo de aire conectado a una unidad de impulsión neumática que puede ser estacionaria (consola IKUS) o portátil ambulatoria (figura 1 y vídeo 1 del material suplementario).

Figura 1.

A: dispositivo de asistencia EXCOR biventricular. B: sección del ventrículo artificial. Se puede apreciar la cámara hemática y la aérea separadas por una triple membrana de seguridad.

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Las variables numéricas se describen mediante media ± desviación estándar, o medianas y rango, según cumplieran o no la asunción de normalidad. Las variables categóricas se expresan como frecuencia absoluta y relativa. La supervivencia global se ha estimado mediante el método actuarial de Kaplan-Meier. Para analizar el tiempo hasta el trasplante se ha estimado la función de incidencia acumulada, puesto que la muerte actúa como evento competitivo en su observación. Los resultados se muestran junto a su correspondiente intervalo de confianza del 95%. Todos los tests se realizaron a 2 colas y se consideró un resultado estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Para los análisis se utilizó el programa STATA/IC 14.1.

Entre 2009 y 2015 se implantaron 25 DAV EXCOR en el Hospital Universitario Puerta de Hierro: 19 izquierdos y 6 biventriculares (figura 2). En el momento del implante, 12 pacientes llevaban en lista de espera de TxC una mediana de 37 días (rango, 8-322). Los otros 13 casos se implantaron como puente a la decisión: 9 por alguna contraindicación potencialmente reversible (7 de ellos por hipertensión pulmonar refractaria) y 4 porque la IC era potencialmente mejorable. El resto de características se muestran en la tabla 1.

Figura 2.

Distribución del número y tipo de asistencias Berlín Heart EXCOR implantadas por año (periodo 2009-2015).

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Los 16 DAV implantados entre 2009 y 2013 tenían válvulas mecánicas; los 9 implantados a partir de 2014, válvulas de poliuretano. En 2 pacientes hubo que realizar una cirugía concomitante: una plastia valvular aórtica por insuficiencia aórtica grave y una reparación con parche de un desgarro de pared aneurismática del ventrículo izquierdo. Durante las primeras horas hubo que intervenir de nuevo a 5 pacientes (20%): 3 por hemorragia no controlable, 1 para implantar una asistencia derecha de corta duración y 1 para recolocar una cánula mal posicionada.

Fallecieron por complicaciones quirúrgicas 4 (16%) de los 25 pacientes asistidos. De los 21 pacientes restantes, 18 (86%) recibieron el alta hospitalaria y los otros 3 permanecieron ingresados: 2 por ser residir a gran distancia y 1 por decisión propia.

En los 12 primeros casos, la antiagregación consistió en 200mg de ácido acetilsalicílico y 300-800mg de dipiridamol. Posteriormente, ambos fármacos se sustituyeron por 75mg diarios de clopidogrel por mala tolerancia digestiva al dipiridamol y falta de eficacia en los tests de laboratorio.

De los 25 pacientes, 20 (80%) llegaron al TxC tras una mediana de 112 días (rango, 8-239) de soporte. Los otros 5 (4 izquierdos y 1 biventricular) fallecieron tras una mediana de 17 días (rango, 6-218). La supervivencia a los 30 días fue del 88% (intervalo de confianza del 95%, 66-96). En la figura 3 se presenta la curva de riesgos competitivos que muestra la situación de los pacientes a 90, 180 y 240 días tras el implante del DAV.

Figura 3.

Análisis de eventos competitivos en pacientes con la asistencia EXCOR como puente al trasplante cardiaco. Obsérvese que la suma de la proporción de pacientes con cada evento es igual a 1 en cada momento del tiempo.

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La supervivencia global a 1 año de los pacientes trasplantados (15 DAV izquierdos y 5 biventriculares) fue del 75%, similar a la de pacientes trasplantados sin DAV. La mortalidad tras el trasplante fue mayor en pacientes con DAV biventricular (80% biventricular frente a 7% izquierdo) y mayor al inicio de la serie. En la figura 4 se muestra el flujo de los pacientes según el tipo de DAV y los resultados.

Figura 4.

Flujo de pacientes según asistencia izquierda o biventricular. VD: ventrículo derecho.

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En los 7 pacientes en los que se implantó el DAV por hipertensión pulmonar refractaria se demostró una reducción marcada de esta, hasta permitir su inclusión en lista de espera de TxC, en un tiempo medio de 7,7 semanas. La asistencia fue univentricular en todos los casos y todos recibieron el TxC con éxito, sin casos de fracaso del VD. La evolución tras el trasplante, al año, fue buena en los 7 pacientes.

Veintitrés pacientes (92%) presentaron algún efecto adverso con la asistencia (tabla 2). Las complicaciones más frecuentes fueron las infecciosas (52% de los pacientes). La mayoría de las infecciones (20%) fueron celulitis bacterianas en la zona pericanular y todas se controlaron con curas locales y antibióticos. Además, hubo 3 infecciones abdominales (2 colecistitis y 1 apendicitis) que precisaron abordaje quirúrgico.

Siete pacientes (28%) presentaron hemorragias con necesidad de transfusión, ninguna de ellas fatal: 3 hemorragias tras la cirugía y 4 sin relación con la cirugía (1 hemoperitoneo tras rotura espontánea de bazo, 2 hemorragias digestivas y 1 epistaxis).

Las complicaciones más graves fueron los accidentes cerebrovasculares, que ocurrieron en 8 pacientes (32%). Cinco fueron ictus isquémicos (en 4 casos extensos y mortales: 3 en los primeros días tras la cirugía y 1 a los 218 días). Hubo 2 ictus hemorrágicos (clínicamente leves y controlados con suspensión temporal de la anticoagulación) y 1 paciente presentó un accidente isquémico transitorio coincidiendo con INR bajo. No hubo diferencias significativas en relación con el tipo de válvulas (mecánica o de poliuretano) del DAV (p = 0,31).

Siete pacientes (28%) necesitaron sustitución del ventrículo artificial. En 4 casos fue por presentar trombos en la cámara hemática, en 2 por desgarro de alguna capa de la membrana que separa ambas cámaras2 y en uno por rotura de la cánula de aire (figura 5). En otros 10 pacientes se visualizaron pequeños depósitos de fibrina que se resolvieron con modificaciones de antiagregación/anticoagulación, sin precisar recambio del dispositivo.

Figura 5.

Complicaciones de pacientes con asistencia. A: infección de la zona pericanular. B: tomografía craneal de ictus isquémico derecho con trasformación central hemorrágica (flechas). C: rotura parcial de la zona de conexión de cánula de aire con ventrículo artificial (flecha). D: trombo en válvula mecánica de salida de ventrículo artificial derecho.

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Cinco pacientes (20%) tuvieron algún grado de fracaso del VD tras el implante del DAV izquierdo. Tan solo un paciente precisó una asistencia derecha de corta duración (Levitronix CentriMag) por fallo grave del VD.

Siete pacientes (28%) presentaron arritmias con el DAV (3 auriculares y 4 ventriculares). Aunque la tolerancia de la arritmia fue buena al estar 1 o los 2 ventrículos asistidos (vídeo 2 del material suplementario), en todos se intentó controlar el ritmo con fármacos (4 casos) y/o cardioversión eléctrica (3 pacientes).

Un paciente que recibió varias trasfusiones desarrolló anticuerpos anti-HLA de clase II que no interfirieron en el resultado posterior del TxC.

La mayoría de las complicaciones se produjeron en las primeras semanas, excepto la propia disfunción del DAV, que fue más frecuente a partir del tercer mes (figura 6).

Figura 6.

Incidencia y tipo de complicaciones según el tiempo transcurrido desde el implante del DAV. DAV: dispositivo de asistencia ventricular.

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Entre las limitaciones de este trabajo cabe destacar que se trata del análisis de un registro unicéntrico y retrospectivo (aunque con recogida pormenorizada «en tiempo real» de toda la información en una base de datos diseñada específicamente desde el primer caso), con un número relativamente pequeño de casos que incluye curva de aprendizaje. Este último factor se atenuó por la asistencia de un cirujano experto en los primeros casos y por las visitas de aprendizaje que el equipo hizo a otros centros con experiencia en DAV. En cualquier caso, la serie ilustra las posibilidades que tiene en España esta modalidad de DAV en una situación real.