La intervención coronaria percutánea (ICP) está claramente establecida en la población adulta para el tratamiento de la enfermedad coronaria de todas las etiologías (con predominio de la arterioesclerosis) con mejoría demostrada tanto a nivel de síntomas como de supervivencia sobre todo en el caso del infarto agudo de miocardio. La ICP pediátrica no está universalmente extendida y se limita a casos aislados por el hándicap del tamaño.

En la población pediátrica, la prevalencia de la enfermedad coronaria arterioesclerótica es extremadamente baja, con etiologías que abarcan un amplio espectro; anomalías coronarias, enfermedad de Kawasaki, la enfermedad vascular del injerto (EVI) en pacientes portadores de trasplante cardiaco, por compresión extrínseca por conductos a nivel de tracto de salida del ventrículo derecho y secundario a cirugía cardiaca que requiere manipulación coronaria como son el switch arterial en la D-transposición de grandes vasos y la intervención de Ross en pacientes con valvulopatía aórtica1,2.

Se presenta la experiencia de los últimos tiempos (2005-2018) en ICP en pacientes menores de 18 años en un centro de alto volumen exclusivamente dedicado al intervencionismo pediátrico (tabla 1). Se realizó un total de 18 cateterismos en 15 pacientes, en los que se observó un total de 19 lesiones coronarias. La media de edad fue 7 años (13 días-17 años) con 4 pacientes de menos de 1 mes y 6 con peso <10 kg. En cuanto a la enfermedad de base, 10 de los pacientes presentaban cardiopatías congénitas —4 con D-transposición de los grandes vasos tratados con intervención de switch arterial de Jatene con maniobra de Lecompte, 5 con valvulopatía aórtica congénita, 4 de ellos tratados con intervención de Ross (figura 1) y 1 mediante valvuloplastia aórtica percutánea, y 1 anomalía coronaria tratada con reimplante quirúrgico—, 4 con trasplante cardiaco con EVI y 1 paciente con enfermedad de Kawasaki junto con aneurismas coronarios y cerebrales.

Figura 1.

A y B: coronariografía derecha en proyecciones oblicua anterior izquierda y posteroanterior en el posoperatorio inmediato de paciente que recibió intervención de Ross en shock cardiogénico con necesidad de oxigenador extracorpóreo de membrana, que muestra estenosis grave del ostium de la coronaria derecha. C: implante de stent farmacoactivo en el ostium de la coronaria derecha. D: resultado final.

(0.19MB).

Se indicó el procedimiento urgente por situación de shock cardiogénico en 9 pacientes: 7 tras cirugía cardiaca en el posoperatorio inmediato, 1 tras una valvuloplastia aórtica percutánea y 1 por infarto agudo de miocardio (el paciente con Kawasaki); precisaron asistencia con oxigenador extracorpóreo de membrana 8 de estos casos. En 6 pacientes se indicó de manera programada: 4 de ellos trasplantados cardiacos con EVI y 2 con D-transposición de grandes arterias intervenidos mediante switch arterial por disfunción ventricular izquierda progresiva en la evolución.

Todos los procedimientos se llevaron a cabo con anestesia general y acceso femoral en 16 casos y acceso axilar en 2 de ellos por obstrucción del eje iliaco-femoral.

Se trataron un total de 17 de las 19 lesiones observadas (2 no se trataron por considerarse de alta complejidad), la mayor parte de ellas en los segmentos ostiales-proximales. Se utilizaron para las intervenciones catéteres guía de 5 Fr y 6 Fr con guías hidrófilas de 0,014” en la mayoría de los casos. Se procedió a la predilatación en el 88,9% utilizando tanto balones semicompliantes como de corte especialmente en lesiones a nivel de las anastomosis quirúrgicas. Se implantaron 15 stents coronarios (9 metálicos farmacoactivos, 4 no farmacoactivos y 2 bioabsorbibles); se realizó posdilatación con balón no compliante en 4 de los casos. Dos de las lesiones se trataron con angioplastia simple debido al pequeño tamaño del vaso (< 2 mm). El éxito técnico se consiguió en el 100% de los casos (definido como lesión residual <30% sin complicaciones asociadas).

No se produjeron complicaciones graves ni mortalidad asociada con el procedimiento. Se observó mejoría de la función ventricular en el 100% de los pacientes con disfunción previa. De los procedimientos realizados en shock cardiogénico, en 6 de los 9 (66,7%) se consiguió estabilización clínica con retirada del oxigenador extracorpóreo de membrana y posterior alta hospitalaria sin complicaciones. La mortalidad a 30 días fue del 20%, todos ellos en situación de shock cardiogénico refractario previo. Se realizó el seguimiento de todos los pacientes (media, 4,7 años) y se repitió el estudio coronariográfico en 3 de ellos (todos trasplantados con EVI), sin evidencia de reestenosis significativa. La revascularización de otro vaso distinto del índice fue necesaria en 2 de ellos por progresión de la enfermedad coronaria.

A pesar de la heterogeneidad y el tamaño de la población estudiada (similar a otras series publicadas3-5), entendemos que la ICP es un procedimiento factible y seguro en la población pediátrica y es de utilidad en pacientes trasplantados de larga evolución con EVI y para el tratamiento de complicaciones tanto precoces como tardías de las técnicas quirúrgicas que necesitan manipulación coronaria, en cuyo caso es importante una actuación lo más precoz posible, debido a que la demora se asocia con un rápido deterioro hemodinámico, desarrollo de shock cardiogénico y gran mortalidad, por este motivo todo centro de intervencionismo pediátrico debe estar familiarizado con este tipo de técnicas.