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Vol. 74. Núm. 9.
Páginas 802-803 (Septiembre 2021)
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Carta científica
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Experiencia inicial de un programa de rescate interhospitalario mediante oxigenador extracorpóreo de membrana dependiente de cardiología
Initial experience of an interhospital rescue program through a mobile extracorporeal membrane oxygenation team within a cardiology department
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Aitor Uribarria,b,
Autor para correspondencia
auribarrig@gmail.com

Autor para correspondencia:
, Alexander Stepanenkoa,b, Javier Tobara,b, Carlos M. Veras-Burgosa, Ignacio J. Amat-Santosa,b, José A. San Romána,b
a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
b Centro de Investigación en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España
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Tabla 1. Características demográficas e indicaciones de ECMO
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Sr. Editor:

El shock cardiogénico (SC) continúa siendo una entidad de elevada morbimortalidad1. En los últimos años, la idea del «código shock», una organización asistencial que preste una atención precoz y completa que abarque todo el espectro del SC, ha adquirido gran relevancia. En este sentido, la centralización de este tipo de pacientes en centros de referencia podría mejorar los resultados. Esta afirmación se fundamenta en la complejidad del tratamiento que requieren estos pacientes, la necesidad de personal con entrenamiento especializado y el tipo de tecnología sanitaria utilizada para su tratamiento, que aumenta de forma importante el gasto sanitario y se asocia con gran número de complicaciones2. Uno de los caballos de batalla más complejos en esta organización es el traslado interhospitalario de pacientes inestables. La implementación dentro del código shock de equipos móviles, capaces de desplazarse a otros centros e implantar un dispositivo de asistencia circulatoria del tipo oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) y el posterior traslado al centro de referencia, ha demostrado beneficio en la supervivencia de estos pacientes3.

Dentro de la atención integral al SC, nuestro hospital implementó en marzo de 2019 un programa de ECMO móvil que fuese capaz de dar cobertura al resto de centros de nuestra comunidad autónoma. El contacto del centro derivador se establece a través del busca de insuficiencia cardiaca y trasplante, con una disponibilidad ininterrumpida; la estrategia se establece individualizadamente en función de la situación clínica del paciente y las posibles contraindicaciones. El equipo está formado por 2 cardiólogos que se desplazan a otros centros para implantar un ECMO venoarterial (ECMO-VA). Ellos se encargan del purgado y el implante del dispositivo y el posterior tratamiento clínico del paciente. El personal de enfermería y el técnico de la ambulancia dependen de los servicios de emergencia extrahospitalarios. El desplazamiento se realiza en UVI-móvil. El dispositivo utilizado es el CARDIOHELP-system (MAQUET-Cardiopulmonary-AG, Alemania). El control del implante se realiza mediante ecocardiograma transesofágico en la propia cama del paciente. Se transporta al paciente sedoanalgesiado y conectado a ventilación mecánica.

De marzo de 2019 a noviembre de 2020, 9 pacientes en situación de SC profundo (7 varones y 2 mujeres), con una media de edad de 51,0±12,6 años y una mediana de 52,0 [intervalo intercuartílico, 17,5] años, requirieron la activación del equipo «ECMO móvil». Las características demográficas y las causas que generaron la necesidad de la asistencia circulatoria se resumen en la tabla 1. La indicación más frecuente fue SC por infarto de miocardio en 3 casos (33,3%). En 1 paciente se implantó por parada cardiorrespiratoria refractaria. La distancia recorrida fue una media de 92±55km y una mediana de 128 [100] km. El tiempo desde la activación hasta la llegada al centro de implante fue una media de 80±36min y una mediana de 100 [62] min; el tiempo desde la llegada hasta el comienzo de la asistencia, una media de 35±11min y una mediana de 35 [20], y el de canulación, una media de 24±9min y una mediana de 25 [14] min. En 8 pacientes la canulación fue percutánea y 1 precisó la exposición abierta del vaso por la presencia de un seudoaneurisma femoral. Todos los pacientes se encontraban en sedación profunda y conectados a ventilación mecánica debido a la gravedad del shock. El lactato arterial antes del implante fue una media de 7,4±3,7 mmol/l y una mediana de 7,0 [5,0]; la puntuación en la escala modified Sequential Organ Failure Assessment4 (mSOFA) obtuvo una media de 10±2 y una mediana de 9 [3] y el índice inotrópico Wernovsky, 159±145; mediana, 107 [127]. El tiempo desde la activación hasta la llegada del paciente en asistencia con ECMO a nuestro centro fue una media de 212±74min y una mediana de 240 [135] min. Los pacientes no sufrieron complicaciones ni morbimortalidad relacionada con el transporte ni hubo complicaciones logísticas o técnicas relacionadas con el dispositivo. El tiempo en asistencia fue una media de 7,5 (intervalo, 1-19) días. Se consiguió el destete del ECMO en el 55,6% (5/9) de los casos; 3 pacientes fallecieron durante la asistencia y 1 precisó un trasplante cardiaco (previo implante de asistencia biventricular tipo Centrimag tras 10 días en ECMO). La supervivencia hospitalaria fue del 66,7% (6/9), y todos continúan vivos actualmente. Dos pacientes fallecieron de complicaciones hemorrágicas (una por hemorragia en la canulación arterial femoral y otro por una hemorragia cerebral) y el otro paciente falleció de fallo multiorgánico durante la asistencia.

Tabla 1.

Características demográficas e indicaciones de ECMO

  Pacientes
  P1  P2  P3  P4  P5  P6  P7  P8  P9 
Sexo 
Edad (años)  66  60  55  37  50  51  52  26  62 
Indicación  IAM  TEP  PCR  Tóxicos  Tormenta  Sepsis  IAM  Miocarditis  IAM 
Distancia (km)  128  128  128  128  128  50  128 
Tiempo activación-llegada (min)  105  20  20  100  100  95  105  65  110 
Tiempo llegada-asistencia (min)  45  25  15  35  40  35  45  25  50 
Tiempo de canulación (min)  25  15  11  25  22  25  36  18  40 
Tiempo total (min)  275  105  90  260  240  235  260  160  280 
Índice inotrópico*  87  210  15  107  103  210  107  80  510 
Puntuación mSOFA  11  10  11  15 
Lactato (mmol/l)  5,2  10  15  3,9  5,1 
ECMO (días)  19  10  10 
Evolución  Explante  Muerte  Explante  Explante  Muerte  Explante  DABV, TxC  Explante  Muerte 
Supervivencia  Sí  No  Sí  Sí  No  Sí  Sí  Sí  No 
Causa de la muerte  —  Hemorragia  —  —  ACV  —  —  —  FMO 

ACV: accidente cerebrovascular; DABV: dispositivo de asistencia biventricular; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; FMO: fallo multiorgánico; IAM: infarto agudo de miocardio; M: mujer; mSOFA: escala modified Sequential Organ Failure Assessment; P: paciente; PCR: parada cardiorrespiratoria refractaria; TEP: tromboembolia pulmonar; TxC: trasplante cardiaco; V: varón.

*

Índice inotrópico de Wernovsky: dosis de dobutamina más dosis de dopamina más dosis de adrenalina multiplicado por 100 más dosis de noradrenalina multiplicado por 100 más dosis de milrinona multiplicado por 15mg/kg/min.

En nuestro país hay poca experiencia de un programa de rescate interhospitalario en ECMO-VA5. La mayoría de los traslados interhospitalarios con esta asistencia se han reservado para pacientes a los que se había implantado el dispositivo en su centro y se trasladaban al hospital de referencia para valorar un trasplante cardiaco. Nuestros datos muestran la factibilidad de la creación de un programa de rescate en ECMO focalizado en el acceso percutáneo y dependiente de un servicio de cardiología. Para ello, es fundamental el entrenamiento del personal, no solo en la técnica de implante, sino también en el control del dispositivo y el tratamiento clínico del paciente. La creación de este tipo de equipos es fundamental para la centralización de experiencia y recursos que optimicen el tratamiento del SC en red.

Bibliografía
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O.K.L. Helgestad, J. Josiassen, C. Hassager, et al.
Temporal trends in incidence and patient characteristics in cardiogenic shock following acute myocardial infarction from 2010 to 2017: a Danish cohort study.
Eur J Heart Fail., 21 (2019), pp. 1370-1378
[2]
A. Uribarri, J.A. San Román.
Critical care networks for the treatment of cardiogenic shock. Where and how should the shock code be implemented?.
Rev Esp Cardiol., 73 (2020), pp. 524-526
[3]
S. Beurtheret, P. Mordant, X. Paoletti, et al.
Emergency circulatory support in refractory cardiogenic shock patients in remote institutions: a pilot study (the cardiac-RESCUE program).
Eur Heart J., 34 (2013), pp. 112-120
[4]
D. Viglino, M. Maignan, G. Debaty.
A modified Sequential Organ Failure Assessment score using the Richmond Agitation-Sedation Scale in critically ill patients.
J Thorac Dis., 8 (2016), pp. 311-313
[5]
A. Uribarri, I. Cruz-González, M.J. Dalmau, M.C. Rubia-Martín, M. Ochoa, P.L. Sánchez.
Interhospital transfer in patients on ECMO support An essential tool for a critical care network.
Rev Esp Cardiol., 70 (2017), pp. 1147-1149
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