La parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCR-EH) es un problema sanitario de envergadura, dado que, pese a ser un proceso potencialmente reversible, las probabilidades de recuperación todavía son escasas.

No se conoce con certeza cuál es la incidencia real de este problema en nuestro medio. Estimaciones nacionales han ofrecido datos que varían entre los 10.0001 y los 50.0002 sucesos anuales. Esta deficiencia se debe a la inexistencia de un sistema centralizado de registro específico de PCR-EH, la escasez de estudios nacionales que aborden este tema, las limitaciones metodológicas de estos y la disparidad de criterios a la hora de definir la parada cardiorrespiratoria (PCR)3,4.

Parece razonable pensar que desde la creación de sistemas de emergencias médicas (SEM) se haya logrado aumentar ligeramente la supervivencia de las PCR-EH5,6. Pero son muchas las variables que influyen en el resultado final tras las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) fuera del ámbito hospitalario ya que, además de las características organizativas del SEM, se encuentran las intrínsecas del propio paciente.

En el contexto del País Vasco, la atención a la PCR-EH desde el SEM se fundamenta en el envío urgente de recursos proveedores de soporte vital, generalmente con doble respuesta, es decir, la unidad de soporte vital básico (USVB) disponible más cercana, que provista de personal sanitario no médico (técnicos en emergencias o enfermeras) procura el inicio de una RCP básica precoz, seguida de una unidad de soporte vital avanzado (USVA), dotada con personal médico y de enfermería y un equipo técnico más sofisticado.

El objetivo de este trabajo se centra en describir las características epidemiológicas de las PCR-EH atendidas por las USVB de la red de emergencias del País Vasco y determinar los factores asociados al fracaso de las maniobras de RCP antes de su transferencia al servicio de urgencias hospitalario.

La muestra de estudio quedó conformada por todos los casos de PCR-EH considerados para RCP en los que participó alguna USVB (como único recurso en el lugar o junto a una USVA) con disponibilidad de desfibriladores externos semiautomáticos integrada en la red de transporte sanitario ugente del País Vasco entre el 1 de julio de 2009 y el 31 de diciembre de 2010.

Los datos provienen de la base de datos centralizada de PCR-EH gestionada por Emergentziak-Osakidetza y construida a partir de la información clínica aportada, mediante un documento normalizado, por los trabajadores de los recursos integrados en la red de emergencias.

Se incluyeron como variables independientes las definidas en los registros Utstein7: sexo, edad, etiología presumible de la PCR, lugar donde ocurrió la PCR, cualquier intento de reanimación (como compresiones torácicas guiadas por teléfono desde el centro de coordinación) antes de la llegada del recurso asistencial, primer ritmo eléctrico detectado y tiempo transcurrido desde la activación del SEM hasta el inicio las maniobras de soporte vital, y como variable dependiente la mortalidad extrahospitalaria tras las maniobras de RCP.

Durante los 18 meses estudiados, se registró en la base de datos un total de 1.272 eventos de PCR-EH susceptibles de reanimación; en 1.050 (82,5%) de ellos intervino un recurso de soporte vital básico, cuyas casuística y características generales se muestran en la figura 1. Los demás casos (222) fueron asistidos exclusivamente por recursos de soporte vital avanzado y quedan fuera del ámbito de este trabajo.

Figura 1.

Registro Utstein de las paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias incluidas en el estudio. FV: fibrilación ventricular; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar; SD: sin datos; TVSP: taquicardia ventricular sin pulso.

(0,42MB).

Las maniobras de RCP fuera del ámbito hospitalario resultaron exitosas en el 15,7% de las intervenciones y los pacientes fueron trasladados al hospital tras la recuperación de circulación espontánea por USVA. En el 84,3% de los eventos de PCR-EH, los intentos de reanimar resultaron infructuosos.

De los pacientes asistidos, el 64,2% eran varones, con una mediana de edad de 70 [25] años, y el 35,8% mujeres, con mediana de edad de 78 [20] años. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas al contrastar la frecuencia (p<0,001) y la edad (p<0,001) en ambos grupos. Asimismo, la mediana de edad de los pacientes con recuperación de circulación espontánea tras las maniobras de RCP fue de 65 [29,5] años, significativamente inferior (p<0,001) que la de los que fallecieron en el lugar de asistencia (74 [23,5] años).

Las franjas etarias con mayor número de personas atendidas correspondieron a 65-79 años, con 348 (33,2%) asistencias, y ≥ 80 años, con 337 (32,2%). En 12 ocasiones (1,1%), los pacientes atendidos eran menores de edad (fig. 2). En este último grupo, el 41,7% fue evacuado al hospital tras recuperación de circulación espontánea.

Figura 2.

Número de paradas cardiorrespiratorias asistidas, por franja etaria y sexo.

(0,1MB).

La información correspondiente a la etiología más probable de la PCR no estaba definida en el 53,7% de los informes. La causa cardiaca fue la sospecha más frecuente en las PCR asistidas, 269 (55,3%) casos del total registrado, seguida de afecciones respiratorias, con 104 eventos (21,4%). Los traumatismos originaron 39 (8%) episodios de PCR-EH y los ahogamientos, 6 (1,2%). El resto (68 casos, 14%) se debieron a otras etiologías de origen extracardiaco.

En el 71,4% de las actuaciones, la PCR se asistió en el domicilio, la ubicación más frecuente frente a la vía pública (19,3%) y otros espacios extradomiciliarios (9,3%).

El 76,4% de los eventos ocurrió a la vista de terceros. Familiares y amigos cercanos fueron el grupo de testigos más frecuente (el 44,1% de las paradas presenciadas).

Proveedores circunstanciales iniciaron algún tipo de maniobra de reanimación antes de la aparición del primer recurso asistencial en el 22,9% de las 981 situaciones en que se registró este dato.

A la llegada de los servicios de emergencia, se detectaron ritmos electrocardiográficos desfibrilables en el 18,2% de las PCR. La asistolia fue el ritmo de presentación detectado con mayor frecuencia (61,9%), seguido de la disociación electromecánica (12,4%). La fibrilación ventricular fina (no sugestiva de desfibrilación) se detectó como ritmo inicial el 7,4% de las situaciones.

La mediana de tiempo transcurrido desde la activación del SEM hasta la aplicación del aparato desfibrilador al paciente y el inicio de las maniobras de soporte vital fue de 12 [8] min. Este intervalo de respuesta fue significativamente inferior (p<0,001) cuando el primer ritmo detectado era desfibrilable, 10 [5] min, y cuando la PCR aconteció fuera del domicilio, 10 [6] min.

La tabla 1 recoge el análisis bivariable de datos relacionados con el fracaso de las maniobras de RCP fuera del ámbito hospitalario. En la tabla 2 se muestra el modelo de regresión logística resultante al incluir las variables con resultado significativo en el análisis bivariable. Se observa que el ritmo inicial desfibrilable, la edad<65 años, el intervalo hasta el inicio de las maniobras de soporte vital < 8 min y que la PCR sea extradomiciliaria se asocian a menor fracaso de las maniobras de reanimación.

Partiendo del hecho de que la fuente de datos de PCR-EH utilizada en este trabajo aglutina al total de reanimaciones practicadas por los recursos sanitarios de emergencias del País Vasco, de la relación entre el número de casos de PCR-EH de cualquier etiología asistidos durante el periodo de estudio (1.272) y la población residente en la comunidad autónoma, se puede calcular una incidencia anual aproximada de 3,9 (IC95% 3,6-4,2) eventos tratados por cada 10.000 habitantes o, lo que es lo mismo, 18.400 casos anuales si se extrapolasen estos datos a toda la población de España.

No obstante, esta última estimación debe realizarse con extrema cautela y siendo conscientes de las enormes diferencias sociodemográficas presentes en el territorio. De esta manera, otros autores han comunicado incidencias regionales entre 2 y 5 eventos cada 10.000 habitantes8–11, cercanos a los resultados de este trabajo.

La supervivencia inmediata tras las maniobras de reanimación se ha situado en esta serie en el 15,7%, lo que contrasta significativamente con las tasas de recuperación publicadas en estudios de otras regiones españolas12 o de Estados Unidos, situada en el 27,4% (IC95%, 26,9-27,9)13. Se puede atribuir tales disparidades a diversos factores12 como la diferencia en los intervalos de respuesta que ofrecen los SEM, las características poblacionales o la idiosincrasia de las organizaciones de los SEM, entre otros.

La mayor proporción de varones encontrada en este trabajo (el 64,1 frente al 35,9%) está en consonancia con la gran mayoría de las publicaciones, y en proporciones muy similares10,13,14. Incluso algún estudio actual ha atisbado un posible papel protector hormonal en la mujer15, lo que respaldaría la menor incidencia de las PCR-EH de causa cardiológica en las mujeres en edad premenopáusica.

A diferencia de otras investigaciones aisladas (que reportan ventajas tanto para varones8,14 como para mujeres10,16,17), en los resultados de este trabajo, la variable sexo por sí sola no es un factor asociado a la supervivencia inmediata tras RCP.

La incidencia más elevada de PCR se ha producido entre la séptima y la octava década de la vida: se ha observado un notable aumento de casos de PCR-EH a partir de los 65 años de edad, dato similar al documentado en la mayoría de las publicaciones revisadas. La edad < 65 años es un factor asociado a menor fracaso en las medidas de reanimación extrahospitalaria (RR=0,44). En este estudio se constata, una vez más, la asociación de comorbilidad en los grupos de edad avanzada, especialmente las de etiología cardiovascular18.

La información disponible acerca de la causa más probable de la PCR (a criterio del equipo de emergencias) no se refleja en los registros Utstein en algo más de la mitad de los casos asistidos. Se trata, pues, del campo menos cumplimentado de cuantos componen el informe específico de notificación de PCR-EH, lo que tal vez se justifique por la dificultad que para el personal asistencial supone determinar la probable causa etiológica.

Con todo ello, el 55,3% de los casos en que se registró el probable origen de la PCR correspondieron a una posible causa cardiogénica. Este porcentaje resulta bastante inferior al revelado mayoritariamente en la bibliografía nacional12 e internacional19,20, que en rara ocasión no supera el 75% del total de casos, aunque más recientemente se han publicado valores que varían alrededor del 60%21, más próximos a las observaciones de nuestra comunidad.

Tal disparidad podría explicarse, al menos parcialmente, por un posible sesgo en la categorización del motivo que produjo la PCR realizada por el equipo asistencial: mientras las causas no cardiacas (como, especialmente, traumatismos, ahogamientos o intoxicaciones) son en muchas ocasiones claramente identificables incluso por personal no sanitario, el origen cardiopático es más sutil en cuanto a su presentación, y opone serias dificultades diagnósticas para atribuirle, de manera fidedigna, la causa del cuadro de muerte súbita. Podría ser, por lo tanto, que una amplia mayoría de las situaciones en que no se filió la causa etiológica se tratase, en realidad, de una PCR de origen cardiaco.

Ya se ha constatado previamente22,23 que la mayoría de los casos de PCR-EH acontecen en el domicilio o la residencia habitual de los pacientes y, de la misma forma, también se ha evidenciado mayor mortalidad en las PCR-EH producidas en el hogar que en otras ubicaciones.

Son varios los factores que pueden determinar una mayor mortalidad en los domicilios22,23 y que debieran ser particularmente estudiados, como tiempos de respuesta de los servicios de emergencia más largos. Pero tampoco se debe olvidar que la mayor parte de las situaciones en que se ha podido intentar maniobras de reanimación, aun no estando indicadas por la presumible futilidad de resultados esperados (pacientes terminales, mala calidad de vida, etc.), se ha podido localizar en los domicilios. Esta situación está condicionada por el hecho de que habitualmente es una USVB el primer recurso en el lugar. El dilema ético que puede generar no iniciar RCP o iniciarla mientras el equipo de una USVB espera a la autorización telefónica del centro coordinador de urgencias para cesar las maniobras supone un problema que podría resolverse implementando protocolos que determinen la idoneidad de la reanimación para pacientes en PCR en el contexto extrahospitalario24. Además, que no se considere esta particularidad en los registros Utstein puede estar replicando este sesgo en los demás trabajos epidemiológicos similares10.

La presencia de testigos del suceso y la capacidad de estos para identificar la PCR son variables que considerar cuando se evalúan los resultados extrahospitalarios obtenidos, especialmente porque van a repercutir en los tiempos de acción de la cadena de la supervivencia. Un aspecto relevante que este estudio pone de manifiesto es que, a pesar de que en más del 75% de los casos la PCR fue presenciada por un testigo, tan sólo se inició algún intento de RCP previo a la llegada del primer recurso sanitario en un escaso número de situaciones, si bien no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas al relacionar estos datos con el resultado final.

Los ritmos electrocardiográficos fueron identificados y clasificados según criterio médico a partir de los archivos informatizados extraídos del desfibrilador tras la asistencia. El ritmo más comúnmente detectado tras la aplicación del desfibrilador externo semiautomático es la asistolia. De forma paralela, resulta llamativo el escaso número de pacientes hallados en fibrilación ventricular gruesa (es decir, desfibrilable) que, con una prevalencia del 18,2%, se sitúa entre las cifras más bajas de los trabajos revisados12. Este hallazgo no ha hecho más que confirmar que, cuanto más tarde se llega a la PCR, menor es la probabilidad de encontrar al paciente en fibrilación. La presencia de un ritmo desfibrilable a la llegada del primer equipo asistencial es la variable predictiva asociada con más fuerza (RR=0,44) como protectora contra la muerte tras los intentos de reanimación, condición que reafirma la necesidad de elaborar estrategias de acción dirigidas a minimizar el tiempo de respuesta hasta la aplicación de un desfibrilador externo semiautomático.

Los intervalos de respuesta de las unidades de emergencia son uno de los parámetros principales para la valoración del rendimiento de los SEM. Además, materializa una información de calidad muy atractiva debido a que se puede cuantificar con facilidad.

Para la elaboración de este trabajo se ha utilizado preferentemente el intervalo «activación del SEM–inicio de las maniobras de soporte vital», por tratarse del más fidedigno (las horas de cada acción quedan registradas automáticamente) y resultar más interesante desde el punto de vista clínico25. Este periodo abarca desde la recepción de la llamada en el centro coordinador de emergencias hasta el momento que se diagnostica la PCR, se coloca el desfibrilador y se inicia el soporte vital. Por lo tanto, incluirá el tiempo usado para procesar la llamada y activar al personal de emergencias y el intervalo que se necesita para llegar hasta donde se encuentra el paciente.

Con respecto a esta variable, y como cabía esperar, ha quedado patente la clara relación existente entre la precocidad de actuación y el resultado final de las maniobras de reanimación, con valores próximos a los relatados por otros autores9,26. Sin embargo, y visto desde la perspectiva clínica, se puede considerar que los tiempos de respuesta obtenidos son más largos que lo deseable.

Finalmente, y a la vista de los resultados obtenidos, cabe considerar la necesidad de elaborar estrategias orientadas, por un lado, a la reducción de los tiempos de respuesta en casos de PCR, puesto que se trata de un factor clave asociado al resultado de las maniobras de reanimación, y por otro, al inicio de programas efectivos de formación en materia de reanimación básica en poblaciones diana.

Los resultados de este trabajo constatan que la probabilidad de sobrevivir a una PCR en el País Vasco es baja y que son escasas las situaciones en que se realiza RCP previa a la llegada de la ambulancia. Un ritmo eléctrico desfibrilable, la edad < 65 años, el inicio precoz de maniobras de soporte vital y la localización fuera del domicilio se han asociado a mayor supervivencia hasta la transferencia al centro hospitalario.

Además, los hallazgos del presente trabajo subrayan la necesidad de incrementar los esfuerzos en la creación de estrategias dirigidas a disminuir los intervalos de respuesta de los SEM e instruir a la población general en materia de reanimación básica.

Ninguno.