INTRODUCCIÓN

La aparición de arritmias auriculares tras la cirugía cardiaca se da en un 10-65% de los pacientes, según el tipo de paciente, el método de observación de la arritmia, el tipo de cirugía y la definición utilizada para la arritmia1. La complicación arrítmica más frecuente tras la cirugía cardiaca es la fibrilación auricular (FA). La FA postoperatoria tras un bypass arterial coronario se da en aproximadamente un 25-40% de los pacientes, mientras que tras la cirugía valvular aparece en un 50-60% de los casos2,3.

La FA postoperatoria afecta negativamente a la morbimortalidad quirúrgica y comporta, por consiguiente, una hospitalización más prolongada, un mayor uso de recursos y un incremento del coste de la asistencia4. El presente estudio se llevó a cabo para determinar la incidencia de FA de nueva aparición en el postoperatorio de los pacientes a los que se practicaron diversos tipos de cirugía cardiaca y para identificar los factores preoperatorios y perioperatorios que se asocian de manera significativa a la aparición de una FA postoperatoria de nueva aparición. Realizamos también una comparación de los pacientes con y sin FA respecto a la utilización de recursos mediante la determinación de la duración de la hospitalización (DdH), la duración de la hospitalización postoperatoria (DdHPO) en unidad coronaria (UC)/unidad de cuidados intensivos (UCI) y los reingresos: rehospitalización con o sin reintervención.

MÉTODOS

Se analizó retrospectivamente la base de datos para investigación cardiovascular del Tehran Heart Center (THC) entre junio de 2002 y marzo de 2008, para identificar a todos los pacientes que presentaron una FA de nueva aparición como complicación postoperatoria tras una primera intervención con bypass de cirugía cardiaca (BCP). Excluimos del estudio a algunos pacientes según los siguientes criterios de exclusión: a) antecedentes previos de cirugía de bypass arterial coronario, de cirugía valvular o de ambas, y b) antecedentes de cualquier tipo de arritmia antes de la operación. La FA de nueva aparición postoperatoria se definió documentando un ritmo de FA de una duración ≥ 5 min en las primeras 96 h del postoperatorio. La FA se definió por la ausencia de onda P antes del complejo QRS, junto con un ritmo ventricular irregular en las tiras de ritmo. En los pacientes asintomáticos, la evaluación de los ritmos de FA se basó no sólo en las tiras de ritmo registradas, sino también en la monitorización del ECG, y finalmente las analizó un anestesiólogo. Otros pacientes sufrieron palpitaciones, dificultad respiratoria, dolor torácico, sudoración excesiva o hipotensión; en estos casos el ritmo de FA se confirmó mediante un ECG de doce derivaciones. Todos los pacientes fueron objeto de supervisión diaria hasta el momento del alta con una monitorización continua del ECG. Nuestro protocolo de tratamiento para la FA postoperatoria incluía: tratamiento sustitutivo de potasio y magnesio o cardioversión farmacológica con amiodarona iniciada intraoperatoriamente (150 mg i.v.) y continuada en el postoperatorio hasta el momento del alta (200 mg por vía oral tres veces al día). Para el control de la respuesta ventricular, se utilizaron diversos fármacos, como digoxina, antagonistas del calcio, bloqueadores beta y amiodarona, cuando fue necesario. Se utilizó anticoagulación si el paciente cumplía alguno de los siguientes criterios: aurícula izquierda dilatada (> 4,5 cm), valvulopatía cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva, edad > 75 años con FA y diabetes mellitus, accidente cerebrovascular (ACV)/accidente isquémico transitorio previo o hipertensión, a menos que los riesgos hemorrágicos se consideraran inaceptablemente elevados. Se analizaron los factores de riesgo preoperatorios y operatorios y los parámetros de utilización de recursos para valorar su asociación con la FA postoperatoria de nueva aparición.

Métodos estadísticos

Las variables numéricas se presentan en forma de media ± desviación estándar, mientras que las variables discretas se resumen mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Las comparaciones de variables continuas se realizaron con la prueba de la t de Student o con la prueba de la U de Mann-Whitney no paramétrica en los casos en que los datos no parecían tener una distribución normal; las comparaciones de las variables discretas se realizaron con la prueba de la χ2. Se elaboró un modelo de regresión logística escalonado multivariable para los factores de riesgo que predecían la fibrilación auricular postoperatoria de nueva aparición. Se llevó a cabo un análisis multivariable para evaluar el efecto de la FA postoperatoria en la mortalidad intrahospitalaria y el uso de recursos. Se establecieron también modelos de regresión lineal multivariable para la comparación de la DdH y la DdHPO en los dos grupos de pacientes en presencia de factores de confusión, y se presentaron las asociaciones mediante los valores medios con su intervalo de confianza (IC) del 95%. Las variables se incluían en el modelo multivariable si p ≤ 0,15 en el análisis univariable. Las asociaciones de factores predictivos independientes con la FA en el modelo final se expresaron mediante la odds ratio (OR) con su IC del 95%. La discriminación aportada por el modelo se evaluó con el parámetro estadístico c, que corresponde al área bajo la receiver operator characteristics (ROC). El calibrado del modelo se estimó mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow (HL) (los valores de p más altos implican que el ajuste del modelo a los datos observados es mejor). Para el análisis estadístico, se utilizaron los programas informáticos SPSS versión 13.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos) y SAS versión 9.1 para Windows (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, Estados Unidos). Todos los valores de p fueron bilaterales, y se definió la significación estadística como p ≤ 0,05.

RESULTADOS

De los 15.580 pacientes a los que se practicó una primera intervención de cirugía cardiaca, 11.435 (73,4%) eran varones y 4.145 (26,6%), mujeres; la media de edad era de 58,16 ± 10,11 años. Se produjo una FA postoperatoria de nueva aparición en 1.129 (7,2%) de estos pacientes. Las características basales de los pacientes y los factores de riesgo preoperatorios y operatorios se presentan en la tabla 1. La FA de nueva aparición fue más frecuente en los pacientes de edad ≥ 60 años. Los antecedentes de ACV, tratamiento con bloqueadores beta (BB), insuficiencia renal (IR) o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) tenían una prevalencia más alta en los pacientes con FA que en los que no presentaron FA. Los pacientes con FA de nueva aparición tenían también una mayor probabilidad de que se les hubiera practicado una cirugía valvular (16,5%) o un bypass arterial coronario más cirugía valvular (9,6%), así como de haber necesitado un balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), y su tiempo de BCP era superior. Los pacientes con una FA de nueva aparición tenían menos probabilidad de ser fumadores, sufrir hipercolesterolemia o tener antecedentes familiares. Se observaron también diferencias significativas en cuanto al uso de injertos de vena o arteria entre los dos grupos (p < 0,001 en ambos casos). Los factores predictivos de la aparición de una FA postoperatoria en el modelo multivariable fueron los siguientes: edad (51-60 años, OR = 1,862; ≥ 60 años, OR = 2,749; p < 0,0001), antecedentes de IR (OR = 1,651; p = 0,0131), ICC (OR = 1,681; p < 0,0001), tipo de operación (cirugía valvular, OR = 5,648; bypass arterial coronario más cirugía valvular, OR = 2,432; p < 0,0001), tiempo de perfusión (OR = 1,006; p < 0,0001) y uso de BCIA (OR = 1,825; p < 0,0001) (tabla 2). El tratamiento preoperatorio con BB mostró un efecto protector respecto a la FA postoperatoria de nueva aparición (OR = 0,71; p < 0,001). Los resultados clínicos intrahospitalarios se presentan en la tabla 3. Los pacientes con FA postoperatoria tuvieron una incidencia significativamente superior de reingresos tempranos (4,4%) y DdH y DdHPO más prolongadas. La tasa de mortalidad a 30 días durante el ingreso en los pacientes con y sin FA postoperatoria de nueva aparición fue del 3,8 frente al 0,7% (p < 0,001). La FA mostró una alta asociación con la mortalidad, la tasa de reingresos, la DdHPO y la DdH tras la introducción de un ajuste de confusión que incluía edad, índice de masa corporal, sexo, dislipemia, número de vasos afectados, insuficiencia renal preoperatoria, diabetes mellitus, hipertensión, ACV, enfermedad vascular periférica (EVP), ICC, tabaquismo, antecedentes familiares, IM, afección del tronco común, urgencia de la operación y uso de BCIA. Estos resultados se muestran en las tablas 4 y 5.

DISCUSIÓN

La incidencia de FA en la población general es de aproximadamente un 1,8%5. En las intervenciones de cirugía general, la incidencia de FA es de alrededor del 5%6,7. En los individuos hospitalizados, la FA se produce en un 8-14% de los pacientes8. En los pacientes a los que se practican intervenciones a corazón abierto, la frecuencia de aparición de la FA es claramente superior, con una incidencia que oscila entre el 3,1 y el 91%, aunque predominan valores de alrededor del 30%9-17. En nuestro estudio, hemos observado una incidencia del 7,2% para la FA postoperatoria de nueva aparición. Esta baja tasa puede estar relacionada con la baja media de edad (58,16 ± 10,11 años) de nuestro grupo de pacientes o puede ser consecuencia de la exclusión de los pacientes con antecedentes de arritmias auriculares y los casos en que se trataba de segundas intervenciones.

Son varios los factores que se asocian a la aparición de una FA tras la cirugía cardiaca. Estos factores pueden clasificarse como preoperatorios, intraoperatorios o postoperatorios. En la tabla 2 se observa que la edad, los antecedentes de insuficiencia renal y los antecedentes de ICC fueron factores preoperatorios asociados a un aumento de la incidencia de FA tras la cirugía cardiaca. Uno de los factores que predicen de manera uniforme una mayor incidencia de FA postoperatoria es la edad más avanzada18-20. Esto puede explicarse por las alteraciones estructurales que se producen en la aurícula en relación con la edad, como dilatación, atrofia muscular, disminución del tejido de conducción y fibrosis21. Los antecedentes de ICC son también un factor predictivo de arritmia auricular postoperatoria. Nuestro estudio indicó que la ICC predecía la FA postoperatoria. La insuficiencia cardiaca puede causar una fibrilación auricular en la que la activación neurohumoral y la retroacción electromecánica desempeñan un importante papel facilitador22. También observamos que la insuficiencia renal era un factor predictivo de FA postoperatoria. Los mecanismos que se han propuesto para explicar su aparición en estos pacientes son la isquemia y la inflamación sistémica23,24. Asimismo identificamos en los pacientes a los que se practicaban intervenciones de cirugía valvular o bypass arterial coronario más cirugía valvular mayor frecuencia de FA que en los tratados con bypass coronario únicamente. Es habitual que la incidencia de FA tras la cirugía valvular sea superior a la que se da tras las intervenciones de revascularización coronaria sola. Esto puede ser consecuencia de anomalías estructurales y hemodinámicas como la dilatación auricular izquierda, las alteraciones anatomopatológicas derivadas de la cardiopatía reumática, el aumento de la presión auricular izquierda y los traumatismos quirúrgicos25. Nuestro estudio mostró que un tiempo de perfusión más prolongado predecía también la FA postoperatoria. El bypass cardiopulmonar se asocia a una lesión de isquemia-reperfusión que induce una respuesta inflamatoria compleja, que va de infiltrados inflamatorios en las biopsias auriculares26 al aumento de las concentraciones de proteína C reactiva27. En nuestro estudio hemos observado que la necesidad de uso de BCIA predecía la FA postoperatoria de nueva aparición. Los resultados del estudio de Kannell et al28 concuerdan con los de nuestra investigación. El empleo de BCIA suele ser necesario a causa de la disfunción miocárdica grave secundaria a necrosis miocárdica, que conduce a una insuficiencia cardiaca. La disfunción ventricular izquierda grave y la ICC se asocian a mayor riesgo de aparición de FA. En algunos estudios se ha evidenciado que el uso de BB iniciado en el periodo preoperatorio reduce la incidencia de FA postoperatoria29,30. Dado que la activación simpática podría facilitar la FA tras la operación en los pacientes vulnerables, y teniendo en cuenta el aumento del tono simpático que se produce en los pacientes a los que se practica una intervención de cirugía cardiaca, los BB pueden resultar útiles para la prevención de esta arritmia postoperatoria. Nuestro estudio puso de manifiesto que el uso de BB antes de la operación tiene un efecto protector contra la FA postoperatoria. Las medias de DdH y DdHPO para los pacientes con FA de nuevo inicio fueron 5,1 y 4,1 días más que para los pacientes que no presentaron FA (p < 0,001). Borzak et al31 señalaron que los pacientes con FA tenían una estancia en la UCI más prolongada (2,7 días los pacientes con FA frente a 1,7 días los pacientes sin FA) y en sala (9,4 días los pacientes con FA frente a 6,3 días los pacientes sin FA). Almassi et al32 describieron una estancia en la UCI para los pacientes con FA de 3 días más, frente a los 2 días en los pacientes sin FA. Así pues, la DdH descrita presenta grandes diferencias entre los distintos centros. Estas diferencias pueden deberse al paso del tiempo (con una tendencia más reciente al alta rápida) y a cambios en los criterios de ingreso en UCI. Sin embargo, todos los estudios coinciden en señalar que los pacientes con FA permanecen más tiempo en la UCI y en la sala, y nuestros resultados lo corroboran. Resulta difícil determinar la razón de esta prolongación de la estancia en el hospital. En cierta medida, la diferencia podría explicarse por el mayor tiempo de hospitalización necesario para aplicar las intervenciones destinadas a obtener la conversión a ritmo sinusal, verificar la estabilización del tratamiento (p. ej., las concentraciones terapéuticas de amiodarona) o instaurar y supervisar el uso de anticoagulantes en los pacientes en los que no se alcanza la conversión. Nuestro estudio reveló que los pacientes con FA postoperatoria tienen una frecuencia superior de reingresos tempranos y una mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria que los que no presentaron FA (el 4,4 frente al 0,6% y el 3,8 frente al 0,7%, respectivamente).

Esto puede estar relacionado con la mayor morbilidad de los pacientes con fibrilación auricular postoperatoria33, que causa una mayor tasa de reingresos. Mathew et al34 observaron que la FA postoperatoria afecta negativamente a la morbilidad y la mortalidad quirúrgicas y, por consiguiente, causa una prolongación de la estancia en el hospital y un mayor uso de recursos, con lo que aumenta el coste de la asistencia.

Las limitaciones de nuestro estudio radican, en primer lugar, en su diseño observacional. En segundo lugar, el estudio no se diseñó específicamente para examinar la FA postoperatoria. En consecuencia, no se pudo establecer con certeza una relación de causalidad directa entre los factores predictivos indicados y la FA postoperatoria. En tercer lugar, no pudimos determinar el momento exacto en el que se produjeron episodios clínicos postoperatorios como el IM o los episodios neurológicos a partir de nuestros datos. Así pues, resulta difícil establecer una relación temporal entre estos episodios y la FA. En cuarto lugar, la mayoría de nuestros pacientes (73,4%) eran varones, por lo que no fue posible evaluar el efecto del sexo en la FA postoperatoria. En quinto lugar, no se dispuso de datos exactos sobre los antecedentes farmacológicos (inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina) de los pacientes, por lo que no se pudo evaluar su efecto en la FA postoperatoria.

CONCLUSIONES

La FA se produce con frecuencia tras la cirugía cardiaca y se asocia no sólo a un aumento de la morbilidad y la mortalidad, sino también a un mayor uso de recursos. Las estrategias utilizadas para identificar a los pacientes en riesgo y modificar estos factores de riesgo mediante medidas profilácticas agresivas deberían proporcionar una menor incidencia de FA y una reducción de la morbilidad, la mortalidad y el uso de recursos de los pacientes a los que se practican intervenciones de cirugía cardiaca.

ABREVIATURAS

BCIA: balón de contrapulsación intraaórtico.

FA: fibrilación auricular.

OR: odds ratio.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Correspondencia: Dr. M. Shirzad.

Assistant Professor of Cardiac Surgery. Department of Cardiovascular Surgery.

Tehran Heart Center. Medical Sciences University of Tehran. Teherán. Irán.

Correo electrónico: dr.mahmoodshirzad@yahoo.com

Recibido el 19 de agosto de 2009.

Aceptado para su publicación el 3 de marzo de 2010.