La angioplastia pulmonar con balón (APB) es un tratamiento consolidado para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) inoperable1,2. La hemoptisis es una manifestación frecuente durante la APB en la HPTEC, generalmente causada por perforación con la guía, sobredilatación con balón o inyección de contraste a alta presión3. Se presenta el caso atípico de una fístula entre arteria pulmonar y bronquio (FAPB) como complicación durante un procedimiento de APB en una paciente con HPTEC, que causó una hemoptisis grave inmediata. Además, se muestran 2 posibles estrategias para implantar un stent recubierto para detener la hemoptisis: la técnica de ping-pong con catéter guía y el inflado de un balón endobronquial. El propósito es concienciar a los médicos que realizan APB de la posibilidad de esta grave complicación, no notificada previamente, y cómo resolverla de manera satisfactoria.

Una mujer de 78 años diagnosticada de HPTEC ingresó en nuestro centro en julio de 2019 para realizarle APB por quinta vez. En la primera evaluación, en febrero de 2019, se encontraba en clase funcional III de la Organización Mundial de la Salud, en la prueba de 6min de marcha caminó 222 m y la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) fue de 2.607 pg/dl. La presión arterial pulmonar media (PAPM) era de 50mmHg; el índice cardiaco, 1,6l/min/m2 y la resistencia vascular pulmonar (RVP), 12,5 UW. Estaba en tratamiento con warfarina y tratamiento vasodilatador combinado con riociguat y treprostinil subcutáneo. El comité multidisciplinario consideró inviable la endarterectomía pulmonar por afección distal. Por ello, se decidió realizar la APB. Comenzó el programa de APB en febrero de 2019. Tanto los lóbulos inferiores como el lóbulo superior derecho se trataron con éxito. En julio de 2019, la paciente ingresó para APB del lóbulo medio. Solo estaba en tratamiento con riociguat, ya que se había interrumpido el treprostinil por mejoría clínica. La PAPM era de 32mmHg; el índice cardiaco, 2,08l/min/m2, y la RVP, 7,2 UW. Se utilizó el acceso femoral derecho. Se administró heparina no fraccionada 100U/kg por vía intravenosa al inicio de la intervención. Con catéter guía multipropósito de 6 Fr, se selectivizó la arteria segmentaria lateral del lóbulo medio, la cual presentaba estenosis subtotal a nivel proximal (figura 1 y vídeo 1 del material adicional). Se avanzó una aguja-guía hidrófila de 0,014” (Pilot 50; Abbott Vascular, Estados Unidos) a través de la estenosis y se colocó en una rama subsegmentaria. A continuación, se avanzó y se retiró un balón de 2,5mm sin inflarlo, para comprobar la posición intravascular de la guía (vídeo 2 del material adicional). Un test inmediatamente después mostró flujo distal a la estenosis, pero simultáneamente la paciente presentó tos y hemoptisis grave. La inyección de contraste reveló una importante fuga de contraste desde la rama de la arteria pulmonar al bronquio (figura 1 y vídeo 3 del material adicional), sin extravasación visible al parénquima. Por ello se infló el balón de 2,5mm proximalmente, para detener la hemoptisis (figura 1) y se revirtió la heparina con protamina. Sin embargo, tras varios inflados de balón prolongados, continuaba la hemoptisis. Por este motivo, se intentó implantar un stent recubierto en la arteria segmentaria, mediante la técnica de ping-pong con catéter guía ideada para perforaciones coronarias. Así, se canalizó la vena femoral izquierda, se avanzó un segundo catéter guía multipropósito y, tras rápido desinflado y reinflado del balón, se posicionó una segunda guía distalmente al balón inflado (figura 2). A pesar de ello, no se pudo cruzar la estenosis grave de la arteria segmentaria con el stent recubierto por la ausencia de coaxialidad del catéter guía, la tortuosidad del vaso, la rigidez del stent recubierto y por la propia estenosis (figura 2). Por este motivo, se optó por otra estrategia. Después de comentar el caso con el broncoscopista, se decidió sedar a la paciente, realizar intubación selectiva del bronquio principal izquierdo, aspirar la sangre en el árbol bronquial del pulmón derecho, ocluir el bronquio del lóbulo medio con un balón endobronquial (catéter con balón desechable 21G Olympus; Tokio, Japón) y, tras comprobar la buena hemostasia endobronquial y desinflar y retirar el balón de la arteria pulmonar, se implantó un stent recubierto de 3,5/15mm PK Papyrus (Biotronik, Alemania). Esta estrategia resolvió la complicación y detuvo la hemoptisis (figura 2 y vídeo 4 del material adicional). Aunque la paciente sufrió insuficiencia respiratoria por hemorragia pulmonar y neumonitis química secundaria a extravasación del contraste, se pudo extubarla a las 72 h de la intervención y darle el alta 2 semanas después.

Figura 1.

Proyección oblicua craneal izquierda. A: arteria segmentaria lateral del lóbulo medio con estenosis proximal subtotal (flecha) y arteria segmentaria medial del lóbulo medio (puntas de flecha). B: fuga de contraste desde la rama de la arteria pulmonar al bronquio (asterisco: arteria segmentaria lateral del lóbulo medio; flecha: fístula desde la arteria pulmonar al bronquio; puntas de flecha: contraste dentro del bronquio del lóbulo medio). C: balón inflado dentro del segmento proximal de la arteria segmentaria lateral del lóbulo medio.

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Figura 2.

Proyección oblicua craneal izquierda. A: técnica de ping-pong con catéter guía; intento fallido de implantar un stent recubierto (flechas) en la arteria segmentaria pulmonar; balón en arteria pulmonar desinflado (puntas de flecha). B: balón endobronquial inflado en el bronquio para ocluir el drenaje de la fístula (puntas de flecha); colocación de stent recubierto en la arteria segmentaria pulmonar (flechas). C: después del implante de un stent recubierto, se sella la fístula, sin fuga visible de contraste al bronquio (flecha).

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Un año después, se mantenía la mejoría clínica lograda con la APB y la paciente permanecía en clase funcional II de la Organización Mundial de la Salud en monoterapia oral con riociguat. Sin embargo, ha desestimado realizarse más procedimientos de APB.

Aunque las complicaciones de la APB intraoperatorias y perioperatorias son bien conocidas y su tratamiento está bastante estandarizado3, pueden surgir complicaciones graves inesperadas relacionadas con la intervención intravascular, como la FAPB. La FAPB es una complicación poco común que puede resultar mortal a causa de una hemoptisis grave. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico precoz. El implante intravascular de stents recubiertos se ha descrito en la bibliografía en este contexto4. Esta complicación y su tratamiento resaltan la importancia de realizar APB en centros expertos en HP con equipos multidisciplinarios expertos.