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Vol. 75. Núm. 12.
Páginas 1011-1019 (Diciembre 2022)
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Fragilidad y pronóstico de los pacientes mayores con insuficiencia cardiaca
Frailty and prognosis of older patients with chronic heart failure
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1962
César Jiménez-Méndeza,, Pablo Díez-Villanuevaa,,
Autor para correspondencia
pablo_diez_villanueva@hotmail.com

Autor para correspondencia:
, Clara Bonanadb, Carolina Ortiz-Cortésc, Eduardo Barge-Caballerod,e, Josebe Goirigolzarrif, Alberto Esteban-Fernándezg, Ángel Pérez-Riverah, Marta Coboi,e, Javier Lópezj,e, Ancor Sanz-Garcíak, Carmen Guerrerol, Héctor García Pardom, Carolina Roblesn, Diego Iglesiaso, José Manuel García Pinillap,e, Luis López Rodríguezq, Francesc Formigar, F. Javier Martín-Sánchezs, María Teresa Vidánt,u..., Albert Arizal, Manuel Martínez-Sellésv, Fernando Alfonsoa, en representación de los investigadores del registro FRAGIC Ver más
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
d Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
e Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España
f Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
g Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid, España
h Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
i Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
j Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
k Unidad de Análisis de Datos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
l Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
m Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
n Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España
o Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
p Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Cardiopatías Familiares, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, IBIMA, Málaga, España
q Servicio de Cardiología, Hospital de Manacor, Manacor, Illes Balears, España
r Servicio de Medicina Interna, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
s Servicio de Urgencias, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
t Servicio de Geriatría, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense, Madrid, España
u Centro de Investigación Biomédica en Red de Fragilidad y Envejecimiento Saludable (CIBERFES), España
v Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Universidad Europea, Universidad Complutense, Madrid, España
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Tabla 1. Características basales de los pacientes según el grado de fragilidad en la escala FRAIL
Tabla 2. Asociación entre los síndromes geriátricos y la mortalidad a 1 año
Tabla 3. Variables asociadas con la mortalidad a 1 año de seguimiento
Tabla 4. Predictores independientes de mortalidad a 1 año con cada una de las escalas de fragilidad
Tabla 5. Predictores independientes de mortalidad a 1 año tras ajustar por variables confusoras
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Material adicional (1)
Resumen
Introducción y objetivos

La insuficiencia cardiaca (IC) es prevalente en edades avanzadas. Nuestro objetivo es conocer el impacto de la fragilidad en la mortalidad a 1 año en pacientes mayores con IC ambulatorios.

Métodos

El estudio «Impacto de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en el manejo clínico y pronóstico del paciente anciano ambulatorio con insuficiencia cardiaca» (FRAGIC) es un registro prospectivo multicéntrico, realizado en 16 centros españoles, que incluyó pacientes con IC ambulatorios de edad ≥ 75 años seguidos por cardiología en España.

Resultados

Se incluyó a 499 pacientes (media de edad, 81,4±4,3 años; 193 [38%] mujeres); 268 (54%) tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% y el 84,6% estaba en clase funcional II de la NYHA. La escala FRAIL identificó a 244 pacientes prefrágiles (49%) y 111 frágiles (22%). Los pacientes frágiles tenían una media de edad significativamente mayor, eran más frecuentemente mujeres (ambos, p <0,001) y presentaban mayores comorbilidad según el índice de Charlson (p=0,017) y prevalencia de síndromes geriátricos (p <0,001). Tras una mediana de seguimiento de 371 [361-387] días, fallecieron 58 pacientes (11,6%). En el análisis multivariado (modelo de regresión de Cox), la fragilidad mediante la escala FRAIL se asoció marginalmente con la mortalidad (HR=2,35; IC95%, 0,96-5,71; p=0,059); la identificada mediante la escala visual de movilidad (HR=2,26; IC95%, 1,16-4,38; p=0,015) fue predictor independiente de mortalidad, cuya asociación se mantuvo tras ajustar por variables confusoras (HR=2,13; IC95%, 1,08-4,20; p=0,02).

Conclusiones

En pacientes mayores ambulatorios con IC, la fragilidad es predictor independiente de mortalidad a 1 año de seguimiento. Debe identificarse como parte del abordaje integral de estos pacientes.

Palabras clave:
Insuficiencia cardiaca
Fragilidad
Paciente mayor
Abreviaturas:
IC
Abstract
Introduction and objectives

Heart failure (HF) is prevalent in advanced ages. Our objective was to assess the impact of frailty on 1-year mortality in older patients with ambulatory HF.

Methods

Our data come from the FRAGIC study (Spanish acronym for “Study of the impact of frailty and other geriatric syndromes on the clinical management and prognosis of elderly outpatients with heart failure”), a multicenter prospective registry conducted in 16 Spanish hospitals including outpatients ≥ 75 years with HF followed up by cardiology services in Spain.

Results

We included 499 patients with a mean age of 81.4±4.3 years, of whom 193 (38%) were women. A total of 268 (54%) had left ventricular ejection fraction <40%, and 84.6% was in NYHA II functional class. The FRAIL scale identified 244 (49%) pre-frail and 111 (22%) frail patients. Frail patients were significantly older, were more frequently female (both, P <.001), and had higher comorbidity according to the Charlson index (P=.017) and a higher prevalence of geriatric syndromes (P <.001). During a median follow-up of 371 [361-387] days, 58 patients (11.6%) died. On multivariate analysis (Cox regression model), frailty detected with the FRAIL scale was marginally associated with mortality (HR=2.35; 95%CI, 0.96-5.71; P=.059), while frailty identified by the visual mobility scale was an independent predictor of mortality (HR=2.26; 95%CI, 1.16-4.38; P=.015); this association was maintained after adjustment for confounding variables (HR=2.13; 95%CI, 1.08-4.20; P=.02).

Conclusions

In elderly outpatients with HF, frailty is independently associated with mortality at 1 year of follow-up. It is essential to identify frailty as part of the comprehensive approach to elderly patients with HF.

Keywords:
Heart failure
Frailty
Elderly
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud pública mundial que asocia elevada morbilidad y mortalidad y también un importante consumo de recursos1. Su incidencia aumenta con la edad2, está presente en hasta el 20% de la población de 75 y más años3 y es la primera causa de hospitalización de este grupo de edad en los países desarrollados4,5. Su pronóstico ha mejorado en los últimos años gracias a un mayor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y a un mejor abordaje terapéutico6. Las recomendaciones actuales destacan la importancia de proporcionar estrategias y tratamientos individualizados, teniendo en cuenta también la situación clínica y las comorbilidades de cada paciente7. Sin embargo, los pacientes de más edad habitualmente están infrarrepresentados o incluso excluidos en los grandes ensayos clínicos3, y las condiciones prevalentes en los pacientes mayores con IC, como la fragilidad, no se evalúan en la práctica clínica habitual a pesar de su marcado impacto pronóstico, pues su identificación permitiría establecer un plan individualizado y adaptado para cada paciente8-10. En nuestro medio, la prevalencia de la fragilidad se ha estudiado en pacientes ingresados por IC aguda y atendidos mayoritariamente por geriatría o medicina interna. Nuestro trabajo es novedoso, pues valora su presencia y su pronóstico en pacientes mayores con IC ambulatoria seguidos exclusivamente por servicios de cardiología en España. Nuestro objetivo es valorar el impacto de la fragilidad en la mortalidad por cualquier causa a 1 año en estos pacientes. También se estudió su influencia en la tasa de ingresos hospitalarios durante el seguimiento.

MÉTODOSDiseño y población de estudio

El estudio «Impacto de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en el manejo clínico y pronóstico del paciente anciano ambulatorio con insuficiencia cardiaca» (FRAGIC) es un registro observacional, prospectivo y multicéntrico11 promovido por la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. Este estudio fue aprobado por el Comité de la Ética de Investigación con Medicamentos del Hospital de la Princesa, que actuó como centro coordinador. Se incluyó a pacientes de edad ≥ 75 años con diagnóstico de IC según las recomendaciones y guías vigentes en el momento de la inclusión12, en seguimiento ambulatorio por los servicios de cardiología de 16 centros hospitalarios españoles, sin ingresos por IC en el mes previo a la inclusión y que otorgaron el consentimiento informado. Se incluyó a todos los pacientes consecutivos que cumplían dichos criterios de inclusión en el periodo comprendido entre marzo y septiembre de 2019. Los datos se recogieron de manera prospectiva por personal investigador médico y de enfermería entrenado en la valoración geriátrica durante la consulta de IC o en el hospital de día de IC.

La valoración geriátrica se llevó a cabo durante la primera visita mediante una entrevista con el paciente, sus familiares o cuidadores que incluía:

  • La capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria, evaluada mediante el índice de Barthel (dependencia ≤ 60 puntos)13,14.

  • La capacidad funcional para actividades instrumentales evaluada mediante el índice de Lawton-Brody (independencia total, 8 puntos)15.

  • El estado cognitivo evaluado mediante la prueba de Pfeiffer (deterioro cognitivo si ≥ 3 puntos)16.

  • La prueba de rendimiento físico, evaluado mediante el Short Physical Performance Battery (SPPB)17. Una puntuación <10 identifica a pacientes con fragilidad física.

  • Fragilidad valorada con diversas escalas:

  • Escala FRAIL: la fragilidad se definió con una puntuación ≥ 3 y prefrágil con 1-218.

  • Preguntas autorreferidas según el fenotipo de fragilidad (adaptación de los criterios de Fried): se definió fragilidad como una puntuación ≥ 319.

  • Clinical Frailty Scale: se definió fragilidad con una puntuación ≥ 420.

  • Escala visual de movilidad: se definió fragilidad con una puntuación ≥ 2. Se utilizó una escala visual de movilidad basada en el trabajo de Martínez-Sánchez et al5.

  • La comorbilidad se evaluó mediante el índice de Charlson21.

  • Número de fármacos prescritos de por vida.

  • Evaluación del riesgo nutricional evaluado mediante el Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF). Una puntuación ≥ 12 se consideró un estado nutricional normal22.

  • Cribado de depresión con la prueba de Yesavage. Se diagnosticó de depresión con una puntuación ≥ 5 en la escala de 15 ítems23.

  • Calidad de vida, analizada por una escala visual analógica, con valores entre 0 y 10. Valores más bajos indican peor calidad de vida. Además se aplicó una escala autorreferida graduada del 1 al 5 (1, pobre; 2, aceptable; 3, buena; 4, muy buena, y 5, excelente).

La información detallada de las escalas de fragilidad utilizadas se muestra en el material adicional.

La situación funcional se evaluó según la escala de la New York Heart Association (NYHA). El seguimiento clínico para detectar eventos se llevó a cabo también por personal investigador mediante visita presencial, revisión de historias clínicas o contacto telefónico con el paciente o sus familiares al menos cada 2 años, sin perjuicio del seguimiento clínico habitual. Se recogieron la mortalidad total y la necesidad de hospitalización urgente por cualquier causa (duración> 24 h).

Principios éticos

La inclusión en el estudio FRAGIC no implicó cambio en el tratamiento clínico de los pacientes, que se llegó a cabo según la práctica clínica habitual y las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes12. El estudio cumplió con los principios de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de la Ética de Investigación con Medicamentos del Hospital de la Princesa.

Análisis estadístico

Se utilizaron porcentajes para representar las variables categóricas; para las variables continuas, se utilizó la media±desviación estándar. La comparación univariante entre cada variable independiente y la escala FRAIL, utilizada como referencia por su sencillez y reproducibilidad, se evaluó mediante un ANOVA o un Kruskall-Wallis, según procediera. La supervivencia específica de la enfermedad o el evento acumulado de ingreso por cualquier causa y mortalidad se obtuvieron mediante el método de Kaplan-Meier. La comparación de las distribuciones de supervivencia se realizó mediante log-rank test. Para construir el modelo predictivo, se llevó a cabo un procedimiento secuencial. En primer lugar, utilizando los resultados derivados del log-rank test, se seleccionaron las variables que presentaban diferencias estadísticamente significativas (p <0,001); este valor se seleccionó debido al gran número de variables y, por lo tanto, de comparaciones para evitar el error de tipo I, es decir, la obtención de falsos positivos. A continuación, utilizando la regresión de Cox (análisis multivariante), se ajustó un modelo predictivo. A fin de evitar la colinealidad existente entre las distintas escalas de fragilidad, se realizó una regresión de Cox para cada una ellas, incluyendo en cada caso las variables significativas en el log-rank test y la escala de fragilidad correspondiente. Dichos modelos se ajustaron por variables confusoras: edad, sexo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), número de ingresos en el último año, presión arterial sistólica, filtrado glomerular, tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II (IECA/ARA-II), bloqueadores beta, antagonistas del receptor de mineralocorticoides y diuréticos y por el índice de comorbilidad de Charlson. Este ajuste se hizo también teniendo en cuenta la colinealidad. Los datos se analizaron utilizando nuestros propios códigos y funciones base en R, versión 4.0.3 (The R Foundation for Statistical Computing, Austria).

RESULTADOS

Se incluyó a 499 pacientes. La media de edad fue 81,4±4,3 años y el 38% eran mujeres. La mediana de la duración de la IC desde el diagnóstico, previo a la inclusión, fue de 25 [12-60] meses. La mayoría de los pacientes (85%) se encontraban en NYHA II (solo el 0,2% en NYHA III-IV). La FEVI promedio fue del 43% y el 54% de los pacientes tenían una FEVI <40% (en la tabla 1 del material adicional se muestra el subanálisis de las características basales por categorías de FEVI de los pacientes incluidos en el registro). La cardiopatía isquémica fue la principal causa de IC (48%). La fragilidad, estimada por la escala FRAIL, identificó un 22% de pacientes frágiles y un 49% de prefrágiles. Las principales características de los pacientes distribuidas en función de la fragilidad se muestran en la tabla 1. Los pacientes frágiles y prefrágiles eran con mayor frecuencia mujeres y tenían una media de edad superior; los pacientes más frágiles presentaban significativamente mayor comorbilidad y síndromes geriátricos. Los pacientes frágiles presentaban una situación funcional significativamente peor, más datos congestivos a la exploración física y mayores FEVI y valores de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (tipo B) (NT-proBNP). Además, la fragilidad identificó a pacientes con mayor número de ingresos por IC en el último año.

Tabla 1.

Características basales de los pacientes según el grado de fragilidad en la escala FRAIL

Característica  Total (n=499)  Robustos(n=144, 29%)  Prefrágiles(n=244, 49%)  Frágiles(n=111, 22%) 
Características clínicas basales
Edad (años)  81,4±4,3  80,2±3,69  81,4±4,35  82,9±4,51  <0,001 
Varones  307 (61,7)  111 (77,1)  150 (61,5)  47 (42,3)  <0,001 
IMC  27,6±4,6  27,3±4,38  27,3±4,53  28,6±5,10  0,029 
Hipertensión  400 (80,3)  106 (73,6)  196 (80,7)  98 (88,3)  0,014 
Diabetes  199 (40)  57 (39,6)  91 (37,3)  51 (46,4)  0,271 
Dislipemia  334 (67,3)  98 (68,5)  167 (69,0)  69 (62,2)  0,417 
EPOC  59 (14,8)  15 (10,4)  41 (16,8)  18 (16,2)  0,208 
Infarto de miocardio previo  157 (31,5)  42 (29,4)  78 (32,0)  37 (33,3)  0,780 
Fibrilación auricular  263 (52,7)  71 (49,3)  130 (53,3)  62 (55,9)  0,565 
FEVI (%)  42,7±13,9  40,7±13,6  42,1±13,5  46,5±14,5  0,003 
FEVI ≤ 40%  268 (53,7)  89 (61,1)  132 (54,3)  47 (42,3)  0,003 
FEVI 41-49%  78 (15,6)  21 (14,6)  39 (16)  18 (16,2)  0,003 
FEVI ≥ 50%  153 (30,6)  35 (24,3)  72 (29,6)  46 (41,4)  0,003 
Etiología isquémica  48,2  49 (45)  79 (48,5)  33 (53,2)  0,860 
Duración de la IC (meses)  25 [12-60]  36 [12,5-77,5]  24 [12-57]  24 [9-60]  0,081 
Número de ingresos por IC en el último año  0 [0-1]  0 [0-1]  0 [0-1]  1 [0-1]  <0,001 
NYHA II  422 (84,6)  105 (72,9)  215 (88,1)  102 (91,9)  <0,001 
Arteriopatía periférica  55 (11)  16 (11,1)  26 (10,7)  13 (11,8/)  0,949 
Ictus isquémico previo  60 (13,1)  22 (15,3)  23 (9,50)  15 (13,5)  0,324 
Enfermedad renal crónica  160 (42,1)  46 (31,9)  106 (43,4)  58 (52,3)  0,004 
Neoplasia previa  102 (20,4)  23 (16)  53 (21,7)  26 (23,4)  0,270 
Presión arterial sistólica (mmHg)  123,3 (19,1)  123 (20,3)  122 (18,9)  125 (18,2)  0,352 
Edemas  70 (14,1)  11 (7,64)  31 (12,8)  28 (25,2)  <0,001 
IECA  116 (23,3)  37 (25,9)  58 (23,8)  21 (18,9)  0,416 
ARA-II  74 14,9)  17 (12)  37 (15,2)  20 (18)  0,401 
INRA  208 (41,8)  70 (49)  99 (40,6)  39 (35,1)  0,075 
Bloqueadores beta  416 (83,5)  124 (86,7)  202 (82,8)  90 (81,1)  0,441 
ARM  250 (50,2)  77 (53,8)  116 (47,5)  57 (51,4)  0,470 
Diuréticos  421 (84,5)  115 (80,4)  204 (83,6)  102 (91,9)  0,037 
Datos analíticos
Hemoglobina (g/dl)  13,1±1,7  13,8±1,58  13,4±1,60  12,6±1,90  <0,001 
Linfocitos (×103/μl)  1,90±1,30  1,95±0,98  1,95±1,52  1,82±1,01  0,635 
Creatinina (mg/dl)  1,32±0,60  1,29±0,59  1,32±0,67  1,26±0,46  0,704 
Filtrado glomerular (ml/min)  52,1±17,5  55,6±17,4  50,7±17,0  50,6±18,5  0,020 
Sodio (mEq/l)  141±141±141±141±0,818 
Potasio mEq/l  4,5±0,5  4,6±0,5  4,5±0,6  4,4±0,5  0,005 
Ferritina (ng/ml)  144 [71-256]  122 [65–239]  147 [73–231]  150 [77-275]  0,742 
NT-proBNP (pg/ml)  1.568 [900-3.256]  1.215 [698-2.050]  1.673 [900-3.276]  2.226 [1.245-4.290]  <0,001 
Síndromes geriátricos
Comorbilidad, índice de Charlson  3,1±1,9  2,80±1,65  3,17±2,05  3,48±1,84  0,017 
Barthel  92,2±12,5  98,0±5,72  93,3±10,2  82,4±17,3  <0,001 
Lawton-Brody, media  6±2,1  6,72±1,48  6,24±1,98  4,42±2,16  <0,001 
Estado cognitivo (test Pfeiffer)  1,2±1,7  0,74±1,33  1,22±1,71  1,86±1,97  <0,001 
Riesgo nutricional (MNA)  11,2±1,9  11,8±1,68  11,2±1,81  10,1±2,08  <0,001 
Depresión (Yesavage) 15 puntos  4,1±3,1  2,53±2,01  4,11±2,96  6,11±3,27  <0,001 
Función física (SPPB)  7±3,2  8,50±2,91  7,20±3,07  4,69±2,72  <0,001 
Calidad de vida (autorreferida)  6,8±7,35±1,90  6,77±1,85  5,98±2,16  <0,001 
Fármacos totales  9,60±3,20  8,97±2,76  9,50±3,12  10,8±3,74  <0,001 

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; CFS: Clinical Frailty Scale; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; INRA: inhibidores duales de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (tipo B); NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; SPPB: Short Physical Performance Battery.

Los valores expresan n (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Durante una mediana de seguimiento de 371 [361-387] días, fallecieron 58 pacientes (11,6%); la mortalidad no cardiovascular fue la principal causa de muerte (34 pacientes, 58%). La IC fue la principal causa de mortalidad cardiovascular (13 pacientes, 22%). En la tabla 2 se muestra la asociación de los síndromes geriátricos con la mortalidad a 1 año de seguimiento. Se asociaron con la mortalidad la fragilidad, el riesgo nutricional, la presencia de comorbilidad y el deterioro cognitivo.

Tabla 2.

Asociación entre los síndromes geriátricos y la mortalidad a 1 año

  Hazard ratio  IC95% 
Comorbilidad, índice de Charlson  1,18  1,05-1,33  0,006 
Índice de Barthel (< 90)  0,88  0,46-1,66  0,686 
Escala de Lawton-Brody (< 6)  1,05  0,61- 1,80  0,860 
Estado cognitivo; Pfeiffer (≤ 4)  2,72  1,29-5,73  0,009 
Riesgo nutricional; MNA-SF (≤ 11)  2,49  1,44-4,32  0,001 
Frágil, escala FRAIL*  3,03  1,42-6,47  0,004 
Frágil, CFS  2,08  1,14-3,81  0,017 
Frágil, autorreferido; fragilidad si puntuación ≥ 3  1,27  1,06-1,51  0,008 
Frágil escala visual movilidad; fragilidad si ≥ 2  2,57  1,44-4,58  <0,001 
Frágil escala física SPPB; fragilidad si <10 puntos  1,84  0,93-3,65  0,081 
Depresión, Yesavage 15 puntos  1,64  0,96-2,80  0,071 

CFS: Clinical Frailty Scale; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form; SPPB: Short Physical Performance Battery.

La asociación de los componentes de la escala FRAIL con la mortalidad a 1 año se recogen en la tabla 7 del material adicional.

En la tabla 3 se muestran las variables que presentaron una asociación con la mortalidad al año de seguimiento en el análisis univariado (se muestran las variables con p <0,01). Las incidencias de mortalidad y mortalidad o reingreso hospitalario en los pacientes atendiendo a la presencia de fragilidad se muestran en la figura 1 y la figura 2 respectivamente. Los pacientes frágiles tuvieron mayor mortalidad durante el seguimiento y también con más frecuencia el objetivo combinado de muerte o ingreso hospitalario. En el análisis multivariado, la fragilidad identificada mediante la escala visual de movilidad fue uno de los predictores independientes de mortalidad (hazard ratio [HR]=2,26; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,16-4,38; p=0,015), mientras que fue marginal la asociación de la fragilidad mediante la escala FRAIL (HR=2,35; IC95%, 0,96-5,71; p=0,059) (tabla 4). Tras ajustar por variables confusoras, la escala visual de movilidad se mantuvo como predictor independiente de mortalidad a 1 año de seguimiento (HR=2,13, IC95%, 1,08-4,20; p=0,02) (tabla 5).

Tabla 3.

Variables asociadas con la mortalidad a 1 año de seguimiento

Variable  HR  IC95% 
Peso  0,97  0,95-0,99  0,004 
Neoplasia previa  2,12  1,22-3,67  0,007 
Frecuencia cardiaca, por cada lpm  1,03  1,01-1,05  0,003 
Hemoglobina, por cada g/dl  0,63  0,54-0,73  <0,001 
Linfocitos, por μl  0,50  0,33-0,73  <0,001 
Creatinina, por cada mg/dl  1,46  1,16-1,84  0,0001 
Filtrado glomerular, por cada ml/min  0,98  0,96-0,99  0,004 
Urea, por cada mg/dl  1,01  1,00-1,02  <0,001 
Sodio, por cada mEq/l  0,89  0,82-0,97  0,006 
Proteínas, por cada g/dl  0,45  0,25-0,80  0,006 
Albúmina, por cada g/dl  0,37  0,18-0,75  0,006 
NT-proBNP> 1.000 pg/ml  4,1  1,76-9,59  <0,001 
TAPSE, por cada mm  0,88  0,82-0,95  0,001 
Ventrículo derecho no dilatado  0,44  0,24-0,79  0,007 
Presión sistólica pulmonar, por cada mmHg  1,03  1,01-1,05  <0,001 
Dosis diaria de furosemida, por cada mg  1,01  1,01-1,02  <0,001 
Amiodarona  2,88  1,41-5,91  0,004 
Flecainida  14,6  1,99-108  0,008 
Escala de Pfeiffer (cognición) ≤ 4 errores  0,37  0,17-0,78  0,006 
Desnutrición (MNA-SF ≤ 11)  2,49  1,44-4,32  0,001 
Escala visual de movilidad; fragilidad si ≥ 2  2,57  1,44-4,58  <0,001 
FRAIL      0,010 
Robusto  Referencia  Referencia  Referencia 
Prefrágil  1,75  0,85-3,60  0,13 
Frágil  3,03  1,42-6,47  0,004 

MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (tipo B); TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo.

Análisis univariado. Se muestran las variables con p <0,01.

Figura 1.

Mortalidad por cualquier causa según el grado de fragilidad de los pacientes incluidos en el registro FRAGIC.

(0,13MB).
Figura 2.

Mortalidad o ingreso hospitalario por cualquier causa según el grado de fragilidad.

(0,14MB).
Tabla 4.

Predictores independientes de mortalidad a 1 año con cada una de las escalas de fragilidad

  HR  IC95% 
Hemoglobina, por cada g/dl  0,73  0,61-0,87  <0,001 
Linfocitos, por μl  0,68  0,47-0,97  0,032 
Urea, por cada mg/dl  1,05  0,99-1,01  0,194 
NT-proBNP> 1.000 pg/ml  2,59  1,08-6,20  0,031 
Fragilidad (escala FRAIL)  2,35  0,96 -5,71  0,059 
Índice de concordancia C de Harrell=0,7462
Hemoglobina, por cada g/dl  0,74  0,61-0,87  <0,001 
Linfocitos, por μl  0,70  0,49-0,98  0,042 
Urea, por cada mg/dl  1,01  0,99-1,01  0,170 
NT-proBNP> 1.000 pg/ml  2,57  1,07-6,16  0,034 
Fragilidad, escala visual de movilidad  2,26  1,16-4,38  0,015 
Índice de concordancia C de Harrell=0,7481
Hemoglobina, por cada g/dl  0,72  0,60-0,86  <0,001 
Linfocitos, por μl  0,68  0,48-0,98  0,037 
Urea, por cada mg/dl  1,01  0,99-1,01  0,134 
NT-proBNP> 1.000 pg/ml  2,66  1,11-6,37  0,027 
Fragilidad, CFS  1,48  0,78-2,82  0,226 
Índice de concordancia C de Harrell=0,7379
Hemoglobina, por cada g/dl  0,71  0,59-0,84  <0,001 
Linfocitos, por μl  0,70  0,48-1,00  0,050 
Urea, por cada mg/dl  1,01  0,99-1,01  0,202 
NT-proBNP> 1.000 pg/ml  2,67  1,12-6,39  0,026 
Fragilidad, SPPB  1,46  0,67-3,19  0,338 
Índice de concordancia C de Harrell=0,7354

CFS: Clinical Frailty Scale; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (tipo B); SPPB: Short Physical Performance Battery.

Tabla 5.

Predictores independientes de mortalidad a 1 año tras ajustar por variables confusoras

  HR  IC95% 
Hemoglobina, por cada g/dl  0,75  0,62-0,90  <0,01 
Linfocitos, por μl  0,72  0,50-1,02  0,06 
Urea, por cada mg/dl  1,00  0,99-1,01  0,33 
NT-proBNP ≥ 1.000 pg/ml  2.41  0,97-5,98  0.05 
Fragilidad, escala visual de movilidad  2,13  1,08-4,20  0,02 
FEVI  1,28  0,91-1,80  0,15 
Presión arterial sistólica, por cada mmHg  0,99  0,97-1,01  0,22 
Filtrado glomerular, por cada ml/min  0,99  0,97-1,02  0,92 
IECA  1,36  0,73-2,55  0,32 
ARA-II  0,47  0,15-1,44  0,18 
Bloqueadores beta  0,90  0,41-1,98  0,80 
ARM  1,39  0,78-2,47  0,18 
Diuréticos  1,50  0,44-5,09  0,50 
Índice de concordancia C de Harrell=0,7535       

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (tipo B).

El análisis multivariado con los factores de confusión de las otras escalas de fragilidad utilizadas se muestra en las tablas 8-10 del material adicional.

Por otro lado, 164 pacientes (32,8%) ingresaron durante el seguimiento. Las variables asociadas con el ingreso por cualquier causa en los análisis univariado y multivariado se recogen en las tablas 2-5 del material adicional. Las variables que se asociaron de manera independiente con la hospitalización fueron la presencia de crepitantes, la dosis diaria de furosemida y la fragilidad (en este caso identificada mediante la escala Clinical Frailty).

DISCUSIÓN

Los principales resultados de nuestro trabajo son: a) la prevalencia de la fragilidad es elevada en la población de pacientes de edad ≥ 75 años con IC ambulatoria seguida por especialistas de cardiología en España, y b) la fragilidad se asocia de manera independiente con la mortalidad total y la hospitalización por cualquier causa a 1 año de seguimiento.

Las sociedades occidentales actuales están cada vez más envejecidas y se espera que esta tendencia continúe en los próximos años. La prevalencia de los síndromes geriátricos y especialmente la fragilidad aumentan en nuestro entorno, por lo que se recomienda su evaluación, dado su impacto pronóstico en distintas situaciones clínicas8,24,25. La fragilidad se define como una disminución de la reserva biológica asociada con el envejecimiento, lo que conlleva una mayor vulnerabilidad del individuo frente a situaciones estresantes8. Disponer de medios (fiables y fáciles de utilizar por el clínico) para identificarla resulta fundamental, en gran medida para planificar estrategias de intervención en ella y adaptar también los cuidados a las características de cada paciente. Su estimación no es fácil, dado que existen 2 aproximaciones diferentes. Una vertiente considera la fragilidad como un fenotipo de mal funcionamiento físico y, por ende, utiliza para definirla variables físicas objetivas, como son la velocidad de la marcha y la fuerza de prensión, y está representada por la escala Fried19 y la Short Physical Performance Battery (SPPB)17. Otra vertiente considera la fragilidad como una entidad multidimensional consecuencia de la acumulación de déficits; las escalas más utilizadas en esta definición son la Clinical Frailty20 y la FRAIL18. La escala FRAIL, por su sencillez, es fácil de utilizar en la práctica clínica diaria.

En nuestro medio y en el ámbito de la IC, la fragilidad y la discapacidad se han estudiado mayoritariamente en pacientes atendidos por geriatría o medicina interna durante la hospitalización por IC aguda5,26–28. En el registro RICA26, Chivite et al. analizaron a 2.195 pacientes de edad ≥ 75 años ingresados por IC aguda en los servicios de medicina interna de varios hospitales nacionales. En su mayoría (57%) presentaban discapacidad moderada o grave para las actividades de la vida diaria evaluada mediante el índice de Barthel, y la discapacidad se asoció con mayor mortalidad por cualquier causa al año de seguimiento26. En ese trabajo no se valoraron la fragilidad u otros síndromes geriátricos. Por su parte, Rodríguez-Pascual et al. estudiaron el impacto pronóstico de la fragilidad, empleando la definición de fragilidad de Fried, en 497 pacientes de 75 o más años tras un ingreso por IC aguda y seguidos por geriatría. El 57% de los pacientes eran frágiles y presentaban significativamente más mortalidad, reingresos o deterioro funcional al año de seguimiento27. Por último, Vidán et al. incluyeron a 416 pacientes de edad ≥ 70 años, también hospitalizados por IC en servicios de geriatría, medicina interna y cardiología. Se identificó al 76% como frágiles (no se distinguió entre pacientes robustos y prefrágiles) según la escala de Fried, pacientes estos que presentaban más mortalidad y reingresos28.

Por su parte, los trabajos que evalúan la prevalencia y el pronóstico de la fragilidad en pacientes con IC ambulatoria son muy escasos. Cacciatore et al. estudiaron la asociación de la fragilidad en 120 pacientes con IC ambulatoria seguidos por geriatría (media de edad, 74±6,3 años) en un único centro. La fragilidad, definida mediante el Frailty Staging System (FSS) se asoció con mayor mortalidad en el seguimiento29. En nuestro medio, Lupon et al. observaron, de nuevo en un estudio unicéntrico, mayor mortalidad en los pacientes que presentaban síndromes geriátricos seguidos en una unidad de IC ambulatoria30. La principal limitación de estos trabajos, aparte de ser monocéntricos, es la definición de fragilidad como una combinación de ítems diferentes entre sí, en ocasiones escasamente relacionados, y que se aproximan más a la definición de discapacidad que a la de fragilidad31.

Nuestro trabajo es novedoso porque, a diferencia de estudios previos, el registro FRAGIC es el primer estudio prospectivo y multicéntrico realizado en nuestro país en el que, además, todos los pacientes incluidos estaban en seguimiento ambulatorio (IC crónica sin ingresos recientes) por servicios de cardiología. Este es un aspecto muy relevante, dado que la valoración de la fragilidad y otros síndromes geriátricos varía según la situación clínica del paciente, aguda o crónica, y la pérdida de funcionalidad coincidiendo con el ingreso hospitalario está ampliamente documentada. De este modo, la inclusión ambulatoria proporciona una perspectiva en la vida real de la población en estudio, además de ser el ámbito recomendado para valorar la fragilidad8. Por otro lado, las características basales de nuestra población no difieren sustancialmente de las de estudios previos llevados a cabo en el ámbito de la geriatría o la medicina interna26–28, si bien en nuestro estudio los porcentajes de mujeres y de pacientes con IC de etiología no isquémica fueron menores. Además, la mortalidad observada en nuestro estudio durante el seguimiento fue menor (las principales características de los distintos estudios en comparación con nuestro trabajo se recogen en la tabla 6 del material adicional). En consecuencia, los pacientes mayores con IC seguidos actualmente por cardiología presentan características y complejidad similares a las de los seguidos por otros especialistas, a diferencia de lo señalado en trabajos previos32–34, en los que se relacionaba un mejor pronóstico en los pacientes seguidos por cardiología según unas características basales más favorables y quizás también por la mayor prescripción de tratamiento médico óptimo o tratamientos avanzados35. A raíz de nuestros resultados, parecen necesarios más estudios al respecto.

En nuestro estudio, unas cifras de hemoglobina bajas se asociaron de forma independiente con una mayor mortalidad, en línea con trabajos previos en los que se han asociado con mayor morbimortalidad y peor calidad de vida36. Unas cifras de linfocitos bajas y de NT-proBNP más altas también identificaron, como en estudios previos, a pacientes con peor pronóstico6,37–40, si bien su asociación con la mortalidad se encontró en el límite de la significación estadística al incluir distintas variables confusoras en el modelo (tabla 5). La fragilidad, evaluada por la escala visual de movilidad, resultó ser un predictor independiente de mortalidad antes y después del ajuste del modelo, resistiendo la inclusión de dichos factores y a pesar del tamaño de nuestra muestra, y resultó una herramienta útil y sencilla para identificar a los pacientes con mayor mortalidad durante el seguimiento. En conjunto, tanto las cifras de hemoglobina, linfocitos o NT-proBNP como la fragilidad estimada por la escala visual de movilidad son datos fácilmente disponibles en consulta cuyo empleo permite identificar a pacientes con peor pronóstico y que, por lo tanto, se beneficiarían de un abordaje específico y un seguimiento estrecho (figura 3). La importancia de la estimación de la fragilidad radica en su potencial reversibilidad, y se han demostrado beneficios claros derivados de la inclusión de pacientes frágiles en programas de rehabilitación multimodal41. Dada la naturaleza observacional de nuestro estudio, no se aplicaron intervenciones específicas para la fragilidad pese a su identificación, y llama la atención que menos de un tercio de los pacientes eran robustos y, sin embargo, solo se había incluido en programas de rehabilitación cardiaca al 1,8%, lo que pone de manifiesto los retos a los que nos enfrentamos42–44.

Figura 3.

Figura central. Principales variables pronósticas en pacientes mayores ambulatorios con insuficiencia cardiaca en consulta de cardiología.

DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial.

(0,29MB).
Limitaciones

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Al tratarse de un estudio observacional, no se pueden descartar sesgos de selección. Otra posible limitación es una prevalencia de mujeres en nuestro trabajo ligeramente menor (38%) que el de estudios previos. Sin embargo, como ya se ha comentado, la media de edad de los pacientes incluidos en nuestro estudio, las comorbilidades y las características basales no difieren sustancialmente de las otros trabajos realizados en otros ámbitos26–28.

CONCLUSIONES

La fragilidad es muy prevalente en los pacientes mayores con IC ambulatoria seguidos por cardiología en nuestro país, y se asocia de manera independiente con la mortalidad a 1 año de seguimiento. Identificarla es fundamental, dada su potencial reversibilidad y el abordaje y el seguimiento que deberían ser especialmente cuidadosos en estos pacientes. Se necesitan nuevos estudios enfocados en la prevención y el tratamiento de la fragilidad de estos pacientes.

FINANCIACIÓN

No hay.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Diseño del estudio: P. Díez-Villanueva, C. Bonanad, F. Formiga, F. J. Martín-Sánchez, M. T. Vidán, A. Ariza, M. Martínez-Sellés. Recogida de datos: C. Jiménez-Méndez, P. Díez-Villanueva, C. Bonanad, C. Ortiz-Cortés, E. Barge-Caballero, J. Goirigolzarri, A. Esteban-Fernández, Á. Pérez-Rivera, M. Cobo, J. López, C. Guerrero, H. García Pardo, C. Robles, D. Iglesias, J. M. García Pinilla, L. López Rodríguez, A. Ariza y M. Martínez-Sellés. Revisión de los datos y análisis estadístico: P. Díez-Villanueva y A. Sanz-García. Elaboración del manuscrito: C. Jiménez-Méndez, P. Díez-Villanueva, C. Bonanad, A. Sanz-García, F. Formiga, F. J. Martín-Sánchez, M. T. Vidán, A. Ariza, M. Martínez-Sellés y F. Alfonso. Revisión y edición y aprobación del manuscrito: todos los autores.

CONFLICTO DE INTERESES

No hay conflictos en relación con este artículo.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La IC está estrechamente asociada con el envejecimiento.

  • La fragilidad y otros síndromes geriátricos son frecuentes en los pacientes ancianos y esta asociación se ha relacionado con un peor pronóstico en varias enfermedades cardiovasculares.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • La fragilidad es muy prevalente en los pacientes mayores con IC ambulatoria seguidos por cardiología en nuestro país, y su presencia se asocia con mayor mortalidad.

  • La evaluación de la fragilidad mediante escalas fáciles de implementar en la práctica clínica habitual, como la escala visual de movilidad, permite identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos.

ANEXO. MATERIAL ADICIONAL

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en https://doi.org/10.1016/j.recesp.2022.04.019.

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Estos dos autores han colaborado por igual en la elaboración de este trabajo.

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