INTRODUCCIÓN

Se denomina fiebre postoperatoria a la elevación de la temperatura corporal después de algún procedimiento quirúrgico1,2. La frecuencia de fiebre postoperatoria difiere según el tipo de cirugía: en ortopedia oscila entre el 39 y el 100%; en ginecología es de aproximadamente el 40%, y en cirugía abdominal es menor del 10%3-5.

La información sobre la frecuencia de fiebre postoperatoria en cirugía cardiovascular es limitada, y los resultados obtenidos son diferentes; hasta el momento se han descrito frecuencias de entre el 12 y el 73%6-8 en estudios de pacientes adultos6 o de adultos y niños8. De estos estudios sólo en el de Bell et al7 se especifica que el tipo de cirugía realizada fue la valvular. Tampoco parece haber consenso en cuanto al tiempo de inicio de la fiebre, y mientras que unos autores lo indican después de las primeras 48 h tras la cirugía8, otros lo hacen en el sexto día del postoperatorio6.

Otros estudios han investigado las causas relacionadas con el inicio y la duración de la fiebre postoperatoria. En general, se considera que la presencia de fiebre se asocia con la respuesta metabólica al traumatismo, con el tiempo de cirugía, con la acumulación de sangre en espacios cerrados, con la instalación de tubos de drenaje, con los fármacos administrados durante el período transoperatorio y con las infecciones2-4,9. Para algunos, la respuesta inflamatoria secundaria a la cirugía es el principal factor asociado con la fiebre postoperatoria10-12. En cirugía cardiovascular generalmente este tipo de fiebre se ha relacionado con la utilización de bomba de circulación extracorpórea durante el cortocircuito cardiopulmonar, con la hipotermia y con el síndrome posperfusión12-15, así como con infecciones, transfusiones sanguíneas, deshidratación y atelectasias1,6-8,16,17.

Debido a que la información sobre fiebre postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular es básicamente de estudios en adultos, los objetivos del presente estudio fueron: a) estimar la frecuencia de fiebre postoperatoria en niños con cardiopatía congénita sometidos a cirugía cardiovascular, y b) identificar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de fiebre postoperatoria en este grupo de pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio de casos y controles anidados en una cohorte prospectiva, realizado entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 1998, en los Hospitales de Pediatría y Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social, de la ciudad de México. Ambos hospitales son centros de referencia de tercer nivel de atención médica de hospitales generales de zona de, por lo menos, cinco estados de la República Mexicana. El protocolo fue aprobado por los comités de ética e investigación de ambos hospitales.

Pacientes

Se incluyó a niños menores de 9 años de edad, con diagnóstico de cardiopatía congénita programados por primera vez para ser sometidos a cirugía cardiovascular. Para el ingreso al estudio, los pacientes se encontraban sin fiebre y sin algún proceso infeccioso previo a la cirugía; se excluyó a los que fallecieron en el período transoperatorio o dentro de las primeras 24 h tras la cirugía pero sin que presentaran fiebre.

Vigilancia

Los niños que cumplieron con los criterios de selección se controlaron desde el momento de su ingreso en el hospital, el día de la intervención y después de ella, lo que se llevó a cabo a diaro tanto en las salas de terapia intensiva como en las de hospitalización; se terminó en el momento del alta hospitalaria.

Dos de los autores recolectaron la información de cada variable en formatos especiales; ésta se obtuvo del expediente clínico (notas médicas, hojas posquirúrgicas y de anestesia) y de las hojas de enfermería. Antes del inicio del estudio se estandarizaron los formatos y los evaluadores.

Variables

La información se dividió en tres grupos: variables prequirúrgicas, transoperatorias y posquirúrgicas. Del primer grupo fueron: edad, sexo, estado nutricional, tipo de cardiopatía congénita, presencia de hipertensión pulmonar, fiebre, rinorrea o tos, y tiempo de estancia hospitalaria previa a la cirugía. Variables transoperatorias: tipo de cirugía (intra o extracardíaca), tipo de anestesia, fármacos administrados (antibióticos, anestésicos) y utilización de hipotermia. Se registró el tiempo de la duración de la intervención y, en su caso, del uso de bomba de circulación extracorpórea y del pinzamiento aórtico. Las variables posquirúrgicas fueron: presencia, día de inicio y duración de la fiebre, y complicaciones infecciosas. Se registró la condición del paciente en el momento del alta hospitalaria, así como el tiempo total de estancia hospitalaria.

Definiciones

Se consideraron casos a los pacientes que presentaron fiebre en cualquier momento después de la cirugía; mientras que los controles fueron los pacientes que no presentaron fiebre durante todo el tiempo de vigilancia, desde el término de la cirugía hasta el momento del alta hospitalaria.

Fiebre se definió cuando se registróuna temperatura axilar ≥ 38 ºC en cualquier momento tras la cirugía en dos o más ocasiones durante un período de 24 h. Este registro se obtuvo de las notas de enfermería.

Análisis estadístico

Se calculó el tamaño de muestra de 100 pacientes, tomando en consideración una frecuencia de fiebre del 25%, con un intervalo de confianza (IC) del 95% de entre el 13 y el 29%, y un alfa de 0,05. Para el tamaño de muestra relacionado con la asociación de las variables independientes con la presencia de fiebre, el cálculo se realizó considerando un análisis de regresión logística18; teniendo en cuenta un nivel alfa de 0,05, un nivel beta de 0,10 y una diferencia del factor de exposición del 50%, se obtuvo una n = 104.

El análisis descriptivo de las variables cuantitativas se realizó con mediana y límites mínimo y máximo, ya que no tuvieron distribución normal. Para comparar variables cuantitativas entre los casos y los controles se empleó la prueba de la U de Mann-Whitney; para variables cualitativas se utilizó la prueba de la χ² o la prueba exacta de Fischer. Un valor de p < 0,05 se consideró significativo. El análisis multivariado utilizado para determinar la asociación de fiebre con las variables pre, trans y posquirúrgicas registradas fue regresión logística hacia atrás, condicional; se calculó la odds ratio y su IC del 95%. Las variables que en el análisis univariado obtuvieron una p ≤0,25 ingresaron a los modelos. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS v.10.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

RESULTADOS

Se incluyó a 100 pacientes con edades comprendidas entre un día y 8 años y un mes; la mediana fue de 17,5 meses, y el 67% fue de sexo femenino. Las cardiopatías más frecuentes fueron: persistencia del conducto arterioso (PCA), comunicación intraauricular (CIA) y comunicación interventricular (CIV). En 50 pacientes se realizó cirugía extracardíaca. Las más frecuentes fueron la ligadura de la PCA (26 casos; 52%) y la coartectomía (11 casos; 22%). De las intracardíacas, el cierre de CIV, solo o en combinación con la corrección de PCA o CIA, fue la cirugía que se realizó con más frecuencia (17 casos; 34%), seguida del cierre de CIA (15 casos; 30%). Todos los pacientes recibieron anestesia general balanceada con fentanilo (97%), vecuronio (87%), isofluorano (83%) y/o propofol (70%).

Frecuencia de fiebre

Hubo 46 episodios de fiebre en algún momento después de la intervención (46%), que se presentaron en el mismo número de pacientes. El día de inicio de la fiebre tuvo una mediana de un día, y se presentó en 26 casos (56%) desde las primeras horas tras la cirugía; en 35 dentro de las primeras 48 h, y en uno (2%) en el décimo día del postoperatorio. De los 26 pacientes que comenzaron con fiebre el primer día, en 24 ésta se presentó en las primeras 12 h del período posquirúrgico; en 14 casos esto ocurrió en las primeras 2 h.

La mediana de duración de la fiebre fue de 2 días; aproximadamente en el 70% (32/46) de los casos la fiebre se resolvió en las primeras 72 h de haberse iniciado. Sólo en un paciente la fiebre persistió 11 días. El tiempo de duración de la fiebre fue diferente según el día de inicio, y cuando los episodios empezaron en las primeras 48 h tras la cirugía, la mediana fue de 2 días (mínimo uno y máximo 11). En los 11 restantes, la mediana fue de tres días (mínimo uno y máximo 7), aunque la diferencia no fue significativa (p = 0,7).

En la tabla 1 se describe la frecuencia de fiebre por diagnóstico principal y tipo de cirugía realizada. La mayor frecuencia de fiebre (p = 0,045) se presentó en el grupo de cirugía intracardíaca (28 episodios; 56%), en comparación con lo que ocurrió en el de cirugía extracardíaca (18 episodios; 36%). Mientras que la mediana de inicio (un día en ambos grupos) y el tiempo de duración de la fiebre (2,5 frente a 2 días) fueron similares; en 16/26 pacientes que iniciaron con fiebre dentro de las primeras 24 h se realizó cirugía intracardíaca. En el grupo de cirugía extracardíaca, la coartectomía y la derivación cavopulmonar fueron los procedimientos en que apareció fiebre con mayor frecuencia, mientras que en el otro grupo esto se produjo con la corrección de más de un defecto (CIA + CIV, tetralogía de Fallot, etc.).

Comparación entre casos y controles

En las tablas 2-4 se comparan las variables pre, trans y posquirúrgicas de los pacientes que presentaron fiebre (casos) y los que no lo hicieron (controles). En la tabla 2 se observa que, con excepción del tipo de cardiopatía, no hubo diferencias en las variables consideradas del período preoperatorio. Por tipo de cardiopatía, entre los controles hubo mayor proporción de niños con PCA como anormalidad única (p = 0,003), o en combinación con CIV o CIA. Mientras que pacientes con tetralogía de Fallot (p = 0,09) o CIV con CIA (p = 0,19) sólo se observaron en el grupo de casos.

En las variables transoperatorias (tabla 3), en los casos hubo mayor proporción de cirugía intracardíaca, de pinzamiento aórtico, de uso de bomba y de hipotermia (p < 0,05). En este mismo grupo, el tiempo de cirugía también fue significativamente más prolongado que en los controles. Aunque el tiempo de pinzamiento y el de bomba fueron mayores entre los casos, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

De las variables en el período postoperatorio (tabla 4) se presentó mayor proporción de complicaciones infecciosas y no infecciosas en los casos, y la diferencia fue significativa. Los procesos infecciosos más frecuentes fueron neumonía y flebitis; entre las complicaciones no infecciosas lo fueron la acidosis metabólica, la insuficiencia renal aguda y las crisis convulsivas.

Por otra parte, los pacientes que presentaron fiebre tuvieron significativamente mayor tiempo de estancia, tanto hospitalaria como en las unidades de cuidados intensivos. Durante la vigilancia, 5 pacientes fallecieron, cuatro en el grupo de los casos y uno en el de los controles; esta diferencia no fue significativa.

Factores asociados con fiebre posquirúrgica mediante análisis multivariado

Los primeros modelos se realizaron con variables de cada período; la única significativa del preoperatorio fue el diagnóstico de PCA (odds ratio [OR]: 0,28; IC del 95%: 0,09-0,86). Para el transoperatorio, el pinzamiento aórtico (OR: 2,83, IC del 95%, 1,21-6,61), y al controlar por pinzamiento aórtico, uso de bomba de circulación extracorpórea o por cirugía intracardíaca, un mayor tiempo de bomba (OR: 1,024; IC del 95%: 1,004-1,045). Mientras que en los pacientes con cirugía extracardíaca, el mayor tiempo de cirugía se asoció con fiebre (OR: 1,015; IC del 95%: 1,015-1,028). Las variables del período postoperatorio asociadas con la fiebre fueron la presencia de infecciones (OR: 24,0; IC del 95%: 7,27-75,0) y complicaciones postoperatorias (OR: 10,3; IC del 95%: 2,1-50,8). Las variables significativas de los tres períodos se analizaron en forma conjunta; como variables independientes permanecieron las del período postoperatorio (OR: 12,5; IC del 95%: 3,1-50,2, y OR: 11,5; IC del 95%: 1,8-70,2, respectivamente). Cuando no se consideraron estas variables, sólo fue significativo el diagnóstico de PCA (OR: 0,19; IC del 95: 0,065-0,53). En cambio, cuando se controló por tipo de cirugía esta variable ya no fue significativa, y en el grupo de cirugía intracardíaca el tiempo de bomba tuvo una OR de 1,015 y su IC del 95% fue de 0,99-1,032.

DISCUSIÓN

La fiebre postoperatoria ha sido objeto de estudio en múltiples publicaciones; sin embargo, la información sobre este fenómeno en niños es escasa, particularmente en cirugía cardiovascular. En los últimos años las investigaciones sobre este tema se han enfocado hacia la búsqueda de la fisiopatogenia desde el punto de vista inmunológico12,19-21 y hacia la evaluación de tratamientos para disminuir su incidencia22.

Los resultados del presente estudio permiten disponer de mayor información sobre la frecuencia y las características de la fiebre postoperatoria en niños con cardiopatía congénita sometidos a cirugía cardiovascular. La frecuencia de este fenómeno fue del 46%, pero al analizar por tipo de intervención, en los pacientes sometidos a cirugía intracardíaca se observó una frecuencia del 56%, en comparación con el 38% de los sometidos a cirugía extracardíaca. Estos resultados son muy diferentes de los de la única publicación en la que se describe este fenómeno en niños8: en ese estudio la frecuencia de fiebre fue mayor, y destacaba que todos los pacientes sometidos a cirugía con circulación extracorpórea presentaron fiebre; sin embargo, la frecuencia de fiebre fue superior en niños mayores de cinco años, lo que lo hace diferente del presente estudio. En comparación con las publicaciones de adultos sometidos a cirugía cardiovascular, en los que se ha determinado una frecuencia de fiebre de alrededor del 30%6,7, en este estudio la fiebre fue más elevada. Estos hallazgos, en conjunto con los de Andrade et al8, permiten formular la hipótesis de que la frecuencia de fiebre postoperatoria en los niños podría ser mayor que en los adultos.

En este estudio se evidenciaron hallazgos no descritos anteriormente. En el diseño de este estudio se incluyó la vigilancia de los pacientes durante todo el período postoperatorio hasta el alta hospitalaria. Esto permitió identificar que la mayor frecuencia de la fiebre ocurrió en el período posquirúrgico inmediato. En los pacientes que padecieron fiebre de forma más temprana ésta desapareció en menos de 72 h; sin embargo, este hallazgo no tuvo significación estadística.

Uno de los motivos para la realización de este estudio fue la repetida dificultad que tienen los clínicos que atienden a los niños en el período posquirúrgico de cirugía cardiovascular para determinar la causa de la fiebre17. Generalmente, la presencia de fiebre indica la posibilidad de infección, lo que ocasiona la búsqueda intencionada de la fuente, o bien, debido a la gravedad, el uso de antimicrobianos en forma empírica de manera temprana. Si bien su empleo se justifica, existen pacientes que no se beneficiarían con esta práctica; de esta forma se buscaron intencionadamente los factores que pudieran ayudar al clínico a diferenciar los casos de fiebre por infección de los producidos por otras causas. Las variables que se investigaron fueron las que habitualmente se han identificado como causantes de fiebre en cualquier tipo de cirugía, además de los procedimientos propios de las cirugías cardiovasculares.

Desde el análisis univariado se observaron diferencias entre los pacientes que desarrollan y no desarrollan fiebre en los períodos pre y transoperatorio. De las variables en el período preoperatorio solamente una se relacionó con fiebre posquirúrgica: los pacientes sometidos a la reparación única de la PCA tuvieron menor probabilidad de desarrollo de fiebre. Por otro lado, casi todas las variables consideradas en el período transoperatorio se asociaron con fiebre. Destacan el mayor tiempo quirúrgico y el uso de pinzamiento aórtico, bomba de circulación extracorpórea e hipotermia.

Los factores del período transoperatorio que alcanzaron significación estadística fueron analizados en diferentes modelos de análisis multivariado para determinar su verdadera influencia para el desarrollo de fiebre postoperatoria. Los resultados demostraron que un mayor tiempo de bomba y la realización de pinzamiento aórtico (aunque no el tiempo de pinzamiento) fueron las variables que se asociaron con la mayor frecuencia de fiebre. Como no a todos los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular se les realizan estos procedimientos, se efectuaron otros dos modelos: uno con el grupo de cirugía intracardíaca y el otro con cirugía extracardíaca. En el primero sólo el mayor tiempo de bomba se asoció con fiebre, y en el segundo, lo hizo el mayor tiempo de cirugía. Conviene señalar que el diagnóstico de PCA se consideró un factor protector o de menor probabilidad de desarrollar fiebre en el modelo donde se integraron todas las variables, lo que se explica porque por tipo de cardiopatía (tabla 1) fue el grupo más numeroso y donde se observó la menor incidencia de fiebre (19%). En general, para llevar a cabo la corrección de este tipo de cardiopatía, los procedimientos son técnicamente más sencillos; en este grupo, la mediana del tiempo quirúrgico fue más baja (125 min) que en el resto de las cardiopatías.

En general, los factores de riesgo identificados parecen compartir una misma fisiopatología para el desarrollo de fiebre: la activación de la respuesta inmunológica10-12. Diversos estudios han determinado que, después del uso de bomba, pinzamiento aórtico e hipotermia en cirugía cardiovascular, se produce la liberación de diversas interleucinas12,14,20. Este mismo mecanismo parece participar cuando se prolonga el tiempo quirúrgico en cualquier intervención. Considerando que la respuesta inmunológica es la principal causa de fiebre, diversos autores han tratado de disminuir la respuesta inflamatoria mediante el uso de esteroides, en el período tanto pre como transoperatorio23,24. Hasta el momento los resultados han sido controvertidos, por lo que no permiten determinar las ventajas de su utilización para disminuir la incidencia de fiebre postoperatoria22,25-27. En el lugar en el que se realizó el presente estudio, la utilización de esteroides no es una práctica sistemática.

Es necesario considerar que los procesos infecciosos desempeñan un papel importante en el desarrollo de fiebre postoperatoria1. En el análisis de los factores de riesgo, la presencia de algún tipo de infección en el período postoperatorio fue la variable más importante; sin embargo, conviene hacer algunas observaciones. Por el diseño del estudio, no se realizó ninguna maniobra, de esta forma los casos con algún tipo de infección se identificaron teniendo en cuenta el criterio del médico tratante, de acuerdo con sus notas clínicas. Es posible argumentar que en presencia de fiebre, en ausencia de datos clínicos suficientes que apoyen un proceso infeccioso, el clínico lo sobrediagnostique. Tomando en consideración esta posibilidad, se analizaron de forma independiente los casos de neumonía, ya que era la infección documentada con más frecuencia. Desde un principio llamó la atención el hecho de que hubo pacientes con diagnóstico de neumonía que no tuvieron fiebre, además, de los 14/19 (74%) casos con fiebre ésta se inició en las primeras 48 h del período postoperatorio. Normalmente, si la condición clínica de los pacientes lo permite, uno de los criterios para la realización de la cirugía cardiovascular es que el paciente no padezca ningún proceso infeccioso. Desde la planificación de este estudio se determinó sólo seleccionar a pacientes sin procesos infecciosos o sin datos clínicos de alguno (tos, rinorrea, etc.). Esto lleva a cuestionar si estos pacientes cursaban o no con neumonía, más aun cuando en 8 de los 14 pacientes (57%) en quienes se inició la fiebre de forma más temprana, la resolución de la fiebre ocurrió en menos de 48 h. Con este ejemplo, en conjunto con los otros factores de riesgo identificados en el período transoperatorio, se pretende que los médicos expandan su horizonte de las posibles causas de fiebre ante la presencia de pacientes como los incluidos en este estudio.

En conclusión, la fiebre postoperatoria en niños con cardiopatía congénita sometidos a cirugía cardiovascular parece ser un episodio frecuente, y su incidencia es mayor cuando se realiza cirugía intracardíaca. Los factores transoperatorios asociados con fiebre, como el mayor tiempo quirúrgico, o el uso de bomba de circulación extracorpórea y de pinzamiento aórtico comparten una fisiopatología inmunológica. Con estos resultados se espera que los médicos amplíen su visión, sobre todo en el período posquirúrgico inmediato, para de este modo no sólo pensar en infecciones cuando se presenta fiebre en el período postoperatorio.

Correspondencia: Dr. M.A. Villasis-Keever.

UIM en Epidemiología Clínica.

Hospital de Pediatría. Centro Médico Nacional Siglo xxi.

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