INTRODUCCIÓN

Con la incorporación de los compuestos tecneciados y la sincronización con el electrocardiograma, la gated-tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) de perfusión miocárdica permite una valoración simultánea de la perfusión y de la función ventricular izquierda, y últimamente, en algunos centros, se está indicando en pacientes con dolor torácico y electrocardiograma (ECG) no diagnóstico1,2. Por las características farmacocinéticas y físicas de los agentes tecneciados, pueden obtenerse las imágenes hasta 6 h después de su administración, reflejando la perfusión miocárdica en el momento de la inyección. La mayoría de laspublicaciones que han utilizado la SPECT precoz de perfusión miocárdica en reposo en este contexto han mostrado una sensibilidad y un valor predictivo negativo próximos al 100% para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), sobre todo si el radionúclido se inyecta durante el dolor o dentro de las primeras 6 h de éste3-10. Los valores de especificidad de esta técnica son más bajos, oscilando alrededor del 75%, pero en la mayoría de las publicaciones no queda claro el significado de los patrones positivos en ausencia de IAM.

En este estudio se pretende analizar el valor de la gated-SPECT de perfusión miocárdica precoz de reposo en los pacientes con dolor torácico y ECG no diagnósticos en cuanto a su eficacia para el diagnóstico de IAM y a su influencia en el manejo de los pacientes en urgencias.

PACIENTES Y MÉTODO

Población y protocolo de estudio

Se ha estudiado a 222 pacientes (edad media, 61 ± 13 años, el 49% de mujeres) que acudieron a urgencias con dolor torácico que no cumpliera las características de una angina típica, según un cuestionario previamente establecido11, y con un ECG no diagnóstico (sin ascenso ni descenso del segmento ST >= 0,5 mm). Se incluyó consecutivamente a los pacientes que cumplían estos criterios, a razón de 2 pacientes por día durante el horario de disponibilidad de detección gammagráfica por parte del Servicio de Medicina Nuclear, que fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: grupo A, con 111 pacientes a los que se practicó una gated-SPECT con 99mTc metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) inyectando el trazador durante el dolor o dentro de las 6 primeras horas con respecto a su finalización, además del manejo estándar en urgencias (ECG y determinaciones seriadas de marcadores bioquímicos de daño miocárdico a las 0, 4 y 8 h de su llegada a urgencias), y grupo B, con 111 pacientes que únicamente siguieron el manejo estándar en urgencias sin que se les practicara la gated-SPECT. El clínico responsable del paciente tuvo conocimiento del resultado de la gated-SPECT precoz de reposo. Un total de 96 pacientes con marcadores bioquímicos negativos accedieron a que se les practicara, ambulatoriamente en los pacientes que fueron dados de alta, una SPECT de esfuerzo limitada por los síntomas con un intervalo no superior a las 48 h con respecto a la SPECT precoz.

Este estudio prospectivo recibió la aprobación del comité ético del hospital y contó con el consentimiento informado de todos los pacientes.

Marcadores bioquímicos de daño miocárdico

Se siguió un protocolo que incluía 3 determinaciones de fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) masa y troponina I, a la llegada del paciente a urgencias y a las 4 y 8 h. Se realizó el diagnóstico de IAM cuando los valores de CK-MB y troponina I fueron superiores a 5 y 0,5 μg/l, respectivamente.

Gated-SPECT precoz de reposo

A todos los pacientes del grupo A se les administró una dosis intravenosa de 900 MBq (unos 25 mCi) de 99mTc-MIBI durante el dolor o un mínimo de 6 h antes de su finalización, realizándose la detección entre 1 y 3 h más tarde con el paciente sin dolor y clínicamente estable.

La toma de las imágenes tomográficas se llevó a cabo con una gammacámara Siemens ECAM de doble cabezal a 90°, con colimadores de alta resolución, realizando una órbita semicircular de 180°, iniciada en la oblicua anterior derecha 45°, a intervalos de 3° con una duración de 25 s por intervalo, y con sincronización con la onda R del ECG. Se realizó la reconstrucción de las imágenes usando un filtro Butterworth de orden 5, frecuencia de corte 0,5 (0,45 para las imágenes del gated-SPECT) y se obtuvieron cortes de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical, según las recomendaciones existentes12.

Se evaluaron 13 segmentos por paciente: anterior-basal, anterior-medio, anterior-apical, septal-basal, septal-medio, septal-apical, inferior-basal, inferior-medio, inferior-apical, lateral-basal, lateral-medio, lateral-apical y apical. Cada uno de los segmentos fue valorado por 3 expertos desconocedores del resultado de los marcadores bioquímicos y se puntuó como 1 (normal), 2 (defecto ligero), 3 (defecto moderado) y 4 (defecto severo o similar a la captación de fondo), siempre que hubiera sido observado en 2 proyecciones.

En la gated-SPECT se valoraron los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo según la metodología de Germano et al13, y en cada uno de los segmentos del ventrículo izquierdo se evaluó la contractilidad y el engrosamiento según la siguiente puntuación: 1 = normal, 2 = alteración ligera, 3 = alteración moderada y 4 = alteración severa. Tanto para la SPECT como para la gated-SPECT, las puntuaciones de grado 1 se consideraron como negativas, las de grado 2 como dudosas y las de grado 3 y 4 como positivas.

Prueba de esfuerzo

Un total de 96 pacientes del grupo A con marcadores de daño miocárdico negativos accedieron a que se les practicara, entre 24 y 48 h después de la práctica de la SPECT precoz, una SPECT de perfusión miocárdica esfuerzo-reposo. Se realizó una prueba de esfuerzo limitada por los síntomas mediante cinta sin fin (protocolo de Bruce) hasta la aparición de angina, disnea, agotamiento muscular o bien descenso superior a 2 mm del segmento ST con respecto al basal a los 0,08 s del punto J. En el momento de realizar la prueba, 6 pacientes seguían tratamiento con bloqueadores beta y 2 con antagonistas del calcio. En 6 casos se administró dipiridamol a razón de 0,16 μg/kg/min, en 4 min, simultáneamente al esfuerzo, por ser éste insuficiente (frecuencia cardíaca máxima menor al 80% y no alcanzar 5 MET en ausencia de síntomas y positividad del segmento ST)14,15.

Tomografía computarizada por emisión de fotones simples de esfuerzo-reposo

Se realizó mediante un protocolo largo en 2 días. El primer día, entre 30 y 60 s antes de finalizar el esfuerzo, se inyectó una dosis intravenosa de 900 MBq (25 mCi) de 99mTc-MIBI, llevándose a cabo la detección tomogammagráfica aproximadamente 1 h más tarde. El procedimiento de adquisición y procesado fue idéntico al usado en el estudio de reposo posdolor. El segundo día se realizó un estudio de reposo con la administración de una dosis intravenosa también de 900 MBq (25 mCi) de 99mTc-MIBI, efectuando la detección 1 h más tarde con las mismas características de adquisición y procesado. Se consideraron como positivos los estudios con defectos ligeros, moderados o severos en el esfuerzo que se normalizaron en reposo.

Estadística

Se emplearon las curvas ROC (Receiver Operating Curves) para identificar los criterios más adecuados de puntuación de la SPECT de perfusión miocárdica precoz de reposo que permitieran obtener el mejor compromiso entre los valores de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de IAM. Se calculó la sensibilidad como el porcentaje de pacientes con IAM que tenían una prueba anormal (verdaderos positivos/verdaderos positivos + falsos negativos), la especificidad como el porcentaje de pacientes sin IAM que tenían una prueba negativa (verdaderos negativos/verdaderos negativos + falsos positivos), el valor predictivo positivo como el porcentaje de pacientes con una prueba anormal que tuvieron un IAM (verdaderos positivos/verdaderos positivos + falsos positivos) y el valor predictivo negativo como el porcentaje de pacientes con una prueba normal que no tuvieron un IAM (verdaderos negativos/verdaderos negativos + falsos negativos). Se obtuvieron los intervalos de confianza del 95% (α = 0,05) para estos valores. Como referencia para el diagnóstico de IAM se empleó la elevación de la CK-MB masa y de la troponina I, según los valores anteriormente expuestos. Se calculó el índice kappa para valorar el grado de acuerdo entre los 3 observadores que valoraron las gated-SPECT precoces, considerándose muy bajo cuando estaba entre 0 y 0,2, bajo entre 0,21 y 0,40, moderado entre 0,41 y 0,6, bueno entre 0,61 y 0,8, y muy bueno entre 0,81 y 116. Se utilizó el test de la χ2 para comparar la asociación entre variables categóricas y el test de la t de Student para variables continuas entre los pacientes de los grupos A y B. El nivel de significación estadística se estableció en el 5%.

RESULTADOS

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables clínicas ni electrocardiográficas entre los pacientes del grupo A y los del grupo B (tabla 1). Ocho pacientes del grupo A y 6 del grupo B cumplieron criterios de IAM según los marcadores bioquímicos.

Gated-SPECT de perfusión miocárdica precoz de reposo

En la gated-SPECT precoz de reposo de los pacientes del grupo A se obtuvieron 24 resultados positivos (puntuación, 3-4; 17 de localización inferolateral y 7 anteriores; fig. 1), 57 resultados negativos (puntuación, 1) y 30 resultados dudosos (puntuación, 2). El índice kappa de acuerdo entre los tres observadores en la valoración de los gated-SPECT precoces fue bueno (0,632). En 48 pacientes, la inyección del radiotrazador tuvo lugar durante el dolor (43%) y se obtuvo un resultado positivo en 11 (23%), lo que no difirió significativamente de lo observado en los pacientes en los que se inyectó después del dolor (13/63 = 21%). Once de los 48 pacientes (23%) inyectados durante el dolor y 19 (30%) de los 63 inyectados después del dolor presentaron un resultado dudoso. La localización de estos resultados dudosos fue inferolateral en 16 (12 varones) y anterior en 14 (9 mujeres).

Fig. 1. SPECT de perfusión miocárdica precoz de reposo, inyectada a las 3 h de la finalización del dolor, en un paciente con dolor torácico, ECG no diagnóstico y ausencia de elevación de los marcadores bioquímicos de daño miocárdico. Puede observarse un defecto moderado de perfusión en la región inferolateral (flechas). EC: eje corto; ELH: eje largo horizontal; ELV: eje largo vertical.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (66,1 ± 9,7%) y los volúmenes telediastólico (71 ± 25,6 ml) y telesistólico (25,7 ± 14,2 ml), calculados mediante gated-SPECT, fueron normales en todos los pacientes. La gated-SPECT precoz (contractilidad y/o engrosamiento) sólo mostró anormalidades (fig. 2) en 13 (54%) de los 24 pacientes con SPECT de perfusión positiva. Ningún paciente con SPECT de perfusión miocárdica precoz negativa o dudosa tuvo alteraciones de la contractilidad y/o engrosamiento en la gated-SPECT.

Fig. 2. Gated-SPECT correspondiente al paciente de la figura 1. La fracción de eyección (FE), los volúmentes telediastólico (VTD) y telesistólico (VTS) y la contractilidad global son normales, aunque se aprecia una ligera disminución del engrosamiento en la región inferolateral (flechas).

En los 8 pacientes con criterios bioquímicos de IAM se obtuvieron resultados positivos (3 inyectados durante el dolor): 7 inferolaterales y 1 anterior. Así pues, la sensibilidad y el valor predictivo negativo para la SPECT de reposo fueron del 100%. Los mejores resultados en las curvas ROC (fig. 3) se obtuvieron cuando los resultados dudosos (puntuación 2) fueron considerados como negativos (especificidad del 84%, valor predictivo positivo del 33%). Cuando los resultados dudosos fueron considerados como positivos, la especificidad fue del 47% y el valor predictivo positivo del 13% (tabla 2).

Fig. 3. Curva ROC de la SPECT de perfusión miocárdica precoz de reposo para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. El mejor compromiso entre sensibilidad (100%) y especificidad (84%) se obtuvo cuando los resultados dudosos (puntuación 2) fueron considerados como negativos.

Tomografía computarizada por emisión de fotones simples de esfuerzo-reposo

Los resultados de la prueba ergométrica en los pacientes del grupo A sin criterios bioquímicos de necrosis aguda se exponen en la tabla 3. En 10 pacientes, la prueba fue clínica o electrocardiográficamente positiva. Cinco pacientes presentaron angina y descenso del segmento ST ≥ 1 mm durante la prueba; 4, sólo descenso del segmento ST y 1, sólo angina. De las 10 pruebas positivas, 5 tuvieron una SPECT de esfuerzo positiva inferolateral, 3 anterior y 2 una SPECT negativa.

La SPECT de esfuerzo-reposo fue positiva en 35 pacientes (23 de localización inferolateral y 12 anterior) de los 96 pacientes sin IAM en que fue practicada. Trece (81%) de los 16 pacientes con SPECT precoz de reposo positiva y sin IAM tuvieron una SPECT de esfuerzo-reposo positiva en contraste con los 22 (27%) de los 80 pacientes con SPECT precoz de reposo negativa (p < 0,0001). La localización del defecto reversible en la SPECT de esfuerzo-reposo coincidió en todos los casos con la localización del defecto en reposo (fig. 4).

Fig. 4. SPECT de esfuerzo correspondiente al paciente de las figuras 1 y 2, practicada a las 36 h de la finalización del dolor. Se observa un defecto moderado de perfusión en la región inferolateral en esfuerzo (E) (flechas) con reversibilidad total en reposo (R). Aquí, las imágenes de reposo son normales, a diferencia de las de la SPECT de reposo precoz (véase fig. 1).

Curso clínico

El número de pacientes ingresados a criterio del clínico responsable, conocedor de los resultados de la SPECT, fue significativamente inferior en los pacientes del grupo A, así como el tiempo de estancia en urgencias (tabla 4). Las exploraciones practicadas a los pacientes que ingresaron de los grupos A y B se muestran en las tablas 4 y 5, respectivamente. En el grupo A ingresaron 6 pacientes con SPECT negativa y, de ellos, tan sólo se llegó al diagnóstico de cardiopatía isquémica en uno que presentó una SPECT de esfuerzo positiva, aunque sin criterios de severidad, por lo que no fue revascularizado. En este grupo se estableció el diagnóstico de cardiopatía isquémica según el resultado de la coronariografía o de la SPECT de esfuerzo cuando aquella no fue practicada. De acuerdo con estos criterios, el porcentaje de pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica fue del 50% (7/14).

De los 29 pacientes ingresados del grupo B se practicó una SPECT de perfusión miocárdica en 14, de acuerdo con la indicación del clínico responsable (tabla 6). En este grupo se estableció el diagnóstico de cardiopatía isquémica según el resultado de la coronariografía o de la SPECT de esfuerzo, cuando fueron practicadas, o de la prueba de esfuerzo convencional en ausencia de las dos anteriores. En 11 de los 29 pacientes (38%) de este grupo se llegó al diagnóstico de cardiopatía isquémica.

DISCUSIÓN

A finales de la década de los setenta, se propuso la utilización de imágenes de perfusión miocárdica con radionúclidos para la evaluación de pacientes con infarto de miocardio. La gammagrafía planar de perfusión miocárdica con talio-201 mostró una sensibilidad superior al 90% para el diagnóstico de infarto de miocardio ante la ausencia de perfusión en la zona necrótica17. Con el advenimiento de la técnica tomográfica y la incorporación de los compuestos tecneciados, algunos centros han utilizado la SPECT de perfusión miocárdica precoz de reposo en los pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico.

En nuestra serie de pacientes con dolor torácico no típico de angina y ECG sin elevación ni descenso ≥ 0,5 mm del segmento ST estudiados en urgencias, la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la gated-SPECT de perfusión miocárdica practicada precozmente, con un intervalo no superior a las 6 h con respecto a la finalización del dolor, han sido del 100%. En nuestro estudio no se observaron diferencias en cuanto al porcentaje de patrones positivos, dudosos y negativos entre los 48 pacientes en los que el radiotrazador fue inyectado durante el dolor y en los 63 en los que se inyectó con un intervalo inferior a 6 h de su finalización. Nuestros resultados concuerdan con los de la mayoría de las series de la bibliografía, que obtienen un valor predictivo negativo de la SPECT precoz para el diagnóstico de IAM entre el 99 y el 100%1,2,5-7,18. Estos valores refuerzan el hecho de que los pacientes con imágenes estrictamente negativas podrían ser dados de alta de manera temprana con un elevado margen de seguridad19.

Según nuestra experiencia, la especificidad para el diagnóstico de IAM fue subóptima, aunque mejoró al considerar los patrones dudosos como negativos, ya que aumentaron los verdaderos negativos y se redujeron considerablemente los falsos positivos. Así pues, en la práctica creemos que es más recomendable no dar como positivos para IAM los patrones dudosos de la gated-SPECT. En una revisión de 6 artículos que incluyen a un total de 2.124 pacientes estudiados con SPECT precoz, se han obtenido especificidades entre el 60 y el 100% para el diagnóstico de IAM20. Ahora bien, el número de falsos positivos de la exploración para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio es elevado, por lo que el valor predictivo positivo es muy bajo, tanto si los patrones dudosos se consideran positivos como negativos. Es posible que la corrección de atenuación, no practicada en nuestra serie, hubiera permitido reducir el número de resultados dudosos21.

Aunque una SPECT de reposo con defectos moderados o severos no sea siempre sinónimo de necrosis miocárdica aguda, puede hacer presumir una alta probabilidad de cardiopatía isquémica. Así, en 4 de cada 5 pacientes de nuestra serie con este patrón gammagráfico y sin elevación de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica, la SPECT de esfuerzo-reposo mostró signos de isquemia en la misma región donde se observaron los defectos en reposo. Conti et al22 compararon la sensibilidad diagnóstica de la SPECT de perfusión miocárdica en reposo con la de esfuerzo en una serie de 231 pacientes sin historia previa de cardiopatía isquémica. A los pacientes (n = 80) que habían presentado dolor con un intervalo inferior a las 3 h de su llegada a urgencias se les practicó una SPECT en reposo, y al resto (n = 151), una SPECT de esfuerzo dentro de las siguientes 24 h. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la SPECT de esfuerzo y reposo para el diagnóstico de enfermedad coronaria o para la predicción de complicaciones isquémicas durante el seguimiento. Así pues, la exactitud diagnóstica de la SPECT de esfuerzo en pacientes con dolor torácico que llegan a urgencias con más de 3 h de evolución es comparable con la de la SPECT realizada en el momento de presentación de los síntomas. Por otra parte, diferentes estudios han puesto de manifiesto la seguridad de la práctica de una prueba de esfuerzo en este tipo de pacientes, en los que ya se ha descartado una necrosis aguda23-25.

Por último, la práctica de una SPECT precoz de perfusión miocárdica permitió reducir el número de ingresos y el tiempo de estancia en urgencias de forma significativa, lo cual puede significar una importante reducción de costes para el hospital, como ya han puesto de manifiesto varios estudios previos26-28.

CONCLUSIONES

La sensibilidad y el valor predictivo negativo de la SPECT de reposo practicada precozmente (< 6 h con respecto a la finalización del dolor) para el diagnóstico de IAM son muy elevados en los pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico en urgencias. Ahora bien, 4 de cada 5 pacientes con una gated-SPECT con defectos de perfusión en reposo positivo presentan una SPECT de esfuerzo-reposo positiva.

El número de ingresos y el tiempo de estancia en urgencias son significativamente menores en los pacientes en los que, además del manejo estándar, se practica una SPECT precoz de perfusión miocárdica en reposo.

Correspondencia: Dr. J. Candell-Riera.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Vall d'Hebron.
P.o Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: jcandell@vhebron.net