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Vol. 52. Núm. 11.
Páginas 957-989 (Noviembre 1999)
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Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Cardiología nuclear: bases técnicas y aplicaciones clínicas
Guidelines of the Spanish Society of Cardiology. Nuclear cardiology: technical basis and clinical applications
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Jaume Candell Rieraa, Joan Castell Conesaa, José A Jurado Lópeza, Esteban López de Sáa, José A Nuño de la Rosaa, Francisco J Ortigosa Asoa, Vicente Valle Tudelaa
a Sociedad Española de Cardiología
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Aunque el papel de la cardiología nuclear está consolidado en la actualidad, la incorporación de nuevos radiotrazadores y de modernas técnicas obliga a una permanente puesta al día de los requerimientos, equipamiento y aplicaciones clínicas de estas exploraciones isotópicas. En la primera parte de este documento se exponen las características de los radiofármacos, de la instrumentación y las exploraciones que se emplean en el momento actual. En la segunda parte se detallan las indicaciones de las mismas en la evaluación diagnóstica y pronóstica de las diferentes cardiopatías
Palabras clave:
Medicina nuclear
Isótopos
Gammagrafía
Estrés
Perfusión
Although the role of nuclear cardiology is currently well consolidated, the addition of new radiotracers and modern techniques prompt us to permanently update the requirements, equipment and clinical applications of these isotopic tests. Radioisotopic drugs, instrumentation and characteristics of radionuclide tests that are presently used are explained in the first part of this text. In the second part, diagnostic and prognostic indications of these tests are presented in detail
Keywords:
Nuclear medicine
Isotopes
Scintigraphy
Stress
Perfusion
Texto completo

INTRODUCCIÓN

Las técnicas isotópicas en cardiología ya han adquirido una amplia aceptación en gran parte de los hospitales de nuestro país 1-10 . Por este motivo se tomó la decisión de poner al día unas normas de actuación clínica en cardiología nuclear. Así pues, nos hemos propuesto elaborar un documento en el que, además de unificar los criterios de nomenclatura, metodología e interpretación de las pruebas con isótopos radiactivos más comunes en el campo cardiológico, se contempla el consenso actual de sus indicaciones. Para ello se han seguido los criterios de la AHA/ACC 3 que son los siguientes:

Clase I: situaciones donde existe consenso de que un procedimiento es útil.

Clase II: situaciones donde existe menos evidencia acerca de la utilidad del procedimiento: a) hay más evidencia en favor de la utilidad, y b) hay menos evidencia a favor de la utilidad.

Clase III: situaciones donde existe consenso de que un procedimiento no es útil.

Debe quedar claro en este sentido, y así ha sido nuestro criterio, que el hecho de catalogar como «clase I» una determinada prueba para una situación concreta no significa que sea la exploración a practicar en primer lugar ni que deba indicarse siempre que se dé aquella situación, sino que su indicación es apropiada y que, de forma mayoritaria, se considera útil.

REQUERIMIENTOS Y EQUIPAMIENTO 11-15

Personal

La realización de las exploraciones de cardiología nuclear requiere unos conocimientos profundos de cardiología y de medicina nuclear. Por ello, es indispensable la estrecha colaboración entre el médico nuclear, el cardiólogo y todo el personal debidamente cualificado. Según el nivel del servicio de medicina nuclear es recomendable contar con la colaboración de otros facultativos (físicos, químicos o informáticos).

Gammacámaras planares

La gammacámara de campo pequeño es ideal para la imagen cardíaca. El campo de 10 pulgadas cubre el corazón y muestra la suficiente área alrededor del mismo para evaluar la captación pulmonar y el fondo extracardíaco. La imagen informática con matriz de 128 píxels ofrece un espacio entre píxels de 2 mm, con lo que se logra la mayor resolución. Si se utiliza una gammacámara con un campo de 15 pulgadas se debería aplicar un zoom 1,2 a 1,5 para lograr una resolución similar.

Las ventanas de energía deberían estar simétricas sobre el fotopico, siendo del 20% el estándar para el tecnecio-99m ( 99m Tc). La mejor resolución de energía en las gammacámaras modernas permite emplear una ventana del 10-15%, aunque ello pueda suponer una pequeña pérdida de impulsos, logrando una mejor resolución de contraste. La baja energía y la mayor anchura del fotopico del talio-201 ( 201 Tl) exigen una ventana más ancha, pudiendo ser necesario un ajuste de ventana del 30 al 35%.

Los colimadores de agujeros paralelos son los más utilizados, siendo el de baja energía y alta resolución el mejor para el 99m Tc, aunque algunos colimadores «de usos generales» dan excelentes resultados. Para imágenes con 201 Tl normalmente se obtienen buenos resultados con el colimador de baja energía y media resolución (usos generales), ya que la estadística de contaje disminuye cuando se utilizan colimadores de alta resolución. La diferencia entre los colimadores de media y de alta resolución es que la profundidad del colimador (es decir, la longitud del agujero del colimador) es mayor en los de alta resolución. Éstos tienen similar resolución en las zonas próximas al detector. Los colimadores de alta resolución mantienen una buena resolución a una distancia mayor de la cara del colimador. La diferencia es más importante en las imágenes tomográficas donde la distancia entre el paciente y la superficie del colimador es mayor. La selección del colimador que se vaya a utilizar es un factor muy importante. Un aspecto que puede confundir en esta selección es que colimadores con la misma denominación (p. ej., «de usos generales») tienden a variar su rendimiento según los distintos fabricantes.

Es necesario llevar a cabo un programa de control de calidad capaz de determinar los parámetros de rendimiento de la gammacámara. La calidad y consistencia de las imágenes deben verificarse, así como el rendimiento o posibilidades de la misma. Las anomalías asociadas al mal funcionamiento del equipo han de ser corregidas de inmediato.

Gammacámaras tomográficas

Los detectores SPET ( single photon emission tomography ) son, en líneas generales, gammacámaras de centelleo sofisticadas montadas sobre un soporte. Existen algunas variables que condicionan el rendimiento de los distintos sistemas de imagen SPET. Un factor muy importante es la forma del cabezal de la gammacámara. A pesar de que los cabezales rectangulares son muy populares para la obtención de imágenes de cuerpo entero, no tienen ninguna ventaja sobre los cabezales circulares que se utilizan en estudios cardíacos. El número de detectores es otra variable a tener en cuenta. Las gammacámaras de un cabezal han sido extensamente empleadas para imágenes de cardiología. La adición de más detectores es evidente que aporta beneficio ya que al doblar el número de detectores se debería duplicar el número de fotones detectados, siempre que las demás variables sigan siendo fijas. Para los estudios SPET de cardiología, en los que se recomienda una órbita de 180°, la configuración de elección es la formada por dos detectores separados por 90°, los cuales van rotando alrededor del corazón. Para los estudios en los que se prefiere una órbita de 360°, la elección óptima es la gammacámara de tres detectores separados entre sí por 120°.

Otra variable en los sistemas SPET modernos es la forma de la órbita del detector. La órbita tradicional usada en SPET es la circular, con un rango de rotación de 180 o de 360°. La mayoría de los sistemas actuales permiten el desplazamiento del detector en órbita elíptica, siguiendo el contorno corporal del paciente, minimizando la distancia del detector al cuerpo e incrementando así la resolución espacial. Si se utiliza la órbita elíptica, el detector debería separarse del ápex cardíaco aproximadamente 2 cm para prevenir los artefactos apicales. Para las gammacámaras de un cabezal la órbita de 180°, desde oblicua anterior derecha a 45° hasta oblicua posterior izquierda a 45° (o viceversa) es la de elección, ya que el detector se encuentra más cerca del corazón a lo largo del arco, por lo que se consigue una resolución espacial y de contraste mucho mayor. Además, hay menos dispersión de la radiación y atenuación a lo largo de este rango angular.

La mayoría de los sistemas SPET han utilizado el modo de adquisición de «paso a paso» ( step-and-shoot ), modalidad en la que el detector no recoge cuentas durante el movimiento y se mueve de un ángulo al siguiente. Algunos dispositivos más novedosos ofrecen modos de adquisición continuo en los que el detector está activo a medida que se mueve, lo que evita la pérdida de tiempo de adquisición de impulsos. Aunque existe alguna pérdida mínima de resolución espacial, debido al movimiento continuo, la sensibilidad añadida tiene como resultado una mejoría de la imagen.

Control de calidad

Imágenes planares

Es necesario utilizar los procedimientos adecuados de control de calidad para asegurar que se obtienen imágenes de la mejor calidad técnica posible para el equipo utilizado.

1. Pico de energía

Esta prueba se realiza para verificar que la gammacámara está detectando los fotones en su energía correcta. Consiste en colocar, manual o automáticamente, la correcta ventana de energía del analizador de altura de impulsos sobre la energía del fotopico que se vaya a utilizar. Hay que tener buen cuidado en que el técnico especialista de medicina nuclear verifique la colocación correcta de la ventana y que utilice una fuente puntual de radiactividad. Este test permite que los resultados de las ventanas sean corregidos frente a los movimientos o variaciones. La prueba deberá indicar cuándo los circuitos, para fotopicos automáticos de la gammacámara, están trabajando correctamente, bien porque el fotopico aparezca con energía correcta o bien porque la forma del espectro de energía también lo sea.

2. Test de uniformidad intrínseca

Esta prueba se realiza para verificar que la respuesta de sensibilidad de la gammacámara es uniforme en todo el campo útil del detector. La prueba consiste en la recogida por el detector de los impulsos procedentes de una fuente radiactiva con fluencia homogénea de fotones. El método se realiza intrínsecamente (es decir, sin colimador), utilizando para ello una fuente radiactiva puntual que deberá situarse a una distancia desde el centro del detector de, al menos, cinco veces el campo útil del cristal. La fuente puntual debería ser de un pequeño volumen (0,5 ml) líquido que contenga una actividad tan baja como 100 a 200 µ Ci.

3. Test de sensibilidad intrínseca

Esta prueba tiene como finalidad documentar la sensibilidad del detector y, lo que es más importante, el cambio de sensibilidad a lo largo del tiempo. La prueba consiste en el cálculo de la sensibilidad del detector (expresada en términos de cuentas por minuto por µ Ci para medidas desde el centro del detector) mediante la calibración (con un activímetro) del número absoluto de cuentas emitidas desde una fuente puntual utilizada para el estudio de uniformidad intrínseco.

4. Test de resolución y linearidad

Esta prueba se ejecuta para documentar la resolución espacial y sus cambios en el tiempo así como la exactitud del detector a la hora de medir líneas rectas. La prueba consiste en adquirir una imagen de una fuente plana con un fantoma de barras. La imagen debería adquirirse según se describe en la sección de uniformidad intrínseca.

Imágenes tomográficas

1. Centro de rotación

Los errores de alineación entre la matriz electrónica del detector y el centro mecánico de rotación pueden dar lugar a un anillo característico (si se utiliza una órbita de 360° y una fuente puntual) o a un artefacto en forma de diapasón (si se utiliza órbita de 180°) en las imágenes transversas. Los efectos son más significativos a medida que el error es mayor de aproximadamente dos píxels en una matriz de 64 * 64. Los errores inferiores a éste pueden reducir la resolución espacial y el contraste de la imagen mediante el emborronamiento de la misma y causar así artefactos. La exactitud de la alineación del centro de rotación debería comprobarse mensualmente.

2. Corrección de uniformidad del campo

En SPET se asume implícitamente que la eficiencia de detección del fotón es constante a lo largo y an cho de la superficie colimada del detector. Las gammacámaras Anger utilizan mapas de corrección de uniformidad de campo, almacenados para corregir las variaciones de sensibilidad, a lo largo de los campos antes de proceder a la reconstrucción. Las deficiencias pueden llevar a provocar artefactos característicos en forma de anillo si la región es discreta y es más «clara» o más «oscura» que las regiones que la rodean en las imágenes transversales. Unas variaciones más sutiles pueden provocar artefactos de perfusión. La verificación de la uniformidad extrínseca (con colimador) del campo se deberá ejecutar acumulando 3 millones de cuentas con una matriz de 64 * 64.

3. Corrección de movimiento

La alineación fija de las coordenadas del detector y del órgano a estudiar es muy importante para obtener una reconstrucción exacta de la distribución del trazador. La fuente más común de errores de alineación es la relativa a la movilidad del paciente o del corazón frente a las coordenadas del detector durante la adquisición. Hay que diferenciar este tipo de movimiento del movimiento del ciclo cardíaco, que no podemos evitar y que se acepta como una fuente conocida de degradación de la imagen. El movimiento del corazón puede ocurrir porque el paciente se mueva o como resultado del desplazamiento del diafragma a causa de movimientos respiratorios muy profundos. Al moverse el paciente o su corazón, los valores de recuento pueden situarse erróneamente en la imagen tomográfica, dando como resultado artefactos potenciales que pueden afectar a la exactitud de la representación del trazador. Es muy importante que las distintas imágenes adquiridas en las diferentes proyecciones angulares se visualicen en formato cine para detectar movimientos potenciales. Si se detectan movimientos significativos, será necesario repetir el estudio. Cuando se tenga que repetir un estudio de perfusión tras ejercicio, se deberá tener en cuenta si se trata de 201 Tl, ya que éste puede haber iniciado la redistribución de manera significativa, en cuyo caso el estudio deberá repetirse otro día. Normalmente esto no supone un problema en los estudios con moléculas tecneciadas en los que apenas tiene lugar la redistribución. Un movimiento traslacional a lo largo del eje del paciente (movimiento arriba y abajo) es el tipo de movimiento que se detecta con mas frecuencia, ya que es perpendicular al movimiento del corazón en la visión giratoria de imágenes en modo cine. El movimiento angular rotacional se detecta con menos frecuencia porque aparece paralelo al movimiento del corazón en las imágenes de cine. Los movimientos hacia el detector o alejándose del mismo no se pueden detectar.

4. Control de calidad clínico para cada procedimiento con pacientes

El procedimiento de imagen debería explicarse a los pacientes antes de su adquisición para que fuesen conscientes con precisión de lo que esperamos de ellos. En los estudios con órbita de 180° su brazo izquierdo debe colocarse alejado del costado. Se consigue poniendo el brazo por encima de la cabeza, utilizando un dispositivo de apoyo para conseguir la mayor comodidad. En algunas ocasiones será más confortable levantar los dos brazos. Cuando empleamos la órbita de 360° es obligado levantar los dos brazos. Se debe observar al paciente para asegurarnos que no se mueve. Hablar, respirar de forma irregular o dormir no debe ser permitido durante la adquisición. Al terminar la sesión y antes de interpretar el estudio debe realizarse una revisión de la adquisición «bruta» en formato de cine. Las proyecciones con movimiento anómalo deberían corregirse o proceder a una nueva adquisición antes de la reconstrucción.

Tomografía por emisión de positrones

La PET ( positron emission tomography ) se basa en la detección de los fotones producidos en la aniquilación de los positrones. Esta técnica ha evolucionado a la par del desarrollo de radionúclidos fisiológicos, de los avances en la detección en coincidencia de los fotones de aniquilación y en los logros del software de aplicación clínica.

El sistema detector se basa en las características del proceso de aniquilación: la producción de dos fotones simultáneos de 511 keV emitidos en sentidos opuestos. La disposición de detectores en oposición determina un volumen sensible, cuyo centro es la línea que conecta el centro de los dos detectores, permitiendo la detección simultánea de los fotones producidos en la aniquilación. Es fundamental disponer de un sistema de coincidencia o circuitos electrónicos que determinen aquellas detecciones que se produzcan de forma simultánea y que presumiblemente proceden de un mismo suceso de aniquilación. A esto se le denomina «colimación electrónica» a diferencia del colimador de agujeros que utiliza la SPET. Un parámetro importante es el tiempo de resolución, tiempo en el cual se aceptarán sucesos simultáneos, producidos en detectores de coincidencia. Los detectores deberán tener la máxima eficiencia precisando cristales de mayor densidad y número atómico medio. El más empleado es el cristal de germanato de bismuto o el de sulfato de plomo. Otro de los parámetros importantes de los detectores es el tiempo de «decay», relacionado con el tiempo que tarda en producirse el pulso (vida media de los estados excitados del cristal). Su orden de magnitud es de fracciones de nanosegundo hasta 200 a 300 ns. Cuanto menor sea este tiempo el pulso será más estrecho y podrá ser utilizado en la técnica del tiempo de vuelo. El anillo detector está formado a base de bloques detectores, formados por cristales dispuestos en una matriz que varía según sea el fabricante. Cada bloque detector tiene acoplados los tubos fotomultiplicadores con una sola interfase óptica.

Control de calidad de la PET

Los parámetros fisiológicos se obtienen relacionando la densidad de cuentas por píxel, en la imagen tomográfica, con la tasa de cuentas de una muestra de sangre por unidad de actividad de volumen. La calidad de la evaluación de los parámetros fisiológicos dependerá de la correcta calibración de los distintos siste-mas de medida utilizados en el control de calidad de la PET depende de: a) la estabilidad del detector; b) la uniformidad de las fuentes de calibración y de normalización, y c) la reproducibilidad de los procedimientos para la corrección de la atenuación.

Recientemente se ha propuesto una estandarización de los métodos y parámetros que caracterizan a los tomógrafos de positrones, incluyendo medidas intrínsecas de sensibilidad, fracción de dispersión, sensibilidad verdadera, tasa de cuentas de pérdidas y accidentales, corrección de uniformidad, corrección de dispersión, corrección de atenuación y corrección de la linealidad de la tasa de cuentas.

RADIOFÁRMACOS, TÉCNICAS Y EXPLORACIONES

Estudios de perfusión miocárdica

Talio-201

El talio es un metal pesado con unas características químicas de catión monovalente, análogo del potasio, que le confieren una farmacodinámica muy parecida al mismo. El 201 Tl es un radionúclido producto de ciclotrón que se convierte, por captura electrónica, en 201 Hg (mercurio estable) con un período de semidesintegración de 73,5 h. En su transición emite radiación gamma de 135 keV (2,7%) y 167 keV (9,4%), pero la energía principal proviene del 201 Hg, que emite fotones X de 68-84 keV.

Tras su administración intravenosa el 201 TlCl se incorpora rápidamente a las células del organismo, en parte por difusión pasiva, dado el tamaño del ion hidratado de talio (1,44 Å), y en parte por medio de la bomba de Na-K-ATPasa, de forma proporcional al flujo sanguíneo y al metabolismo celular existente 16-20 .

En condiciones normales de perfusión, en el miocardio, un 85% del 201 Tl es extraído por el miocito durante el primer paso (fracción de extracción miocárdica), y esta extracción se mantiene de forma lineal en relación con el flujo coronario, para valores bajos y moderados, pero tiende a la saturación intracelular a valores altos. Entre un 3,5% y un 4,5% de la dosis inyectada es incorporada al miocardio, alcanzando el 80% de la concentración a los 2 min y la máxima concentración en el miocito entre los 18 y 25 min de la inyección 21 . Una vez alcanzada la máxima concentración intracelular del 201 Tl se inicia el proceso de lavado o redistribución, con salida del mismo hacia el espacio vascular, siguiendo un patrón monoexponencial, con un tiempo medio de aclaramiento miocárdico de unas 2 h. El 201 Tl recirculante es expuesto de nuevo a la célula miocárdica, llegándose a una situación de equilibrio por redistribución. En los territorios con disminución de flujo, la concentración máxima se consigue más tardíamente, y su lavado también es más lento.

Trazadores marcados con tecnecio-99m

En la actualidad existen en España dos productos marcados con 99m Tc autorizados para su uso como trazadores de perfusión miocárdica: el metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) y la tetrofosmina. El 99m Tc-MIBI, como todos los isonitrilos, es un compuesto lipofílico que no se une a las proteínas del plasma, y se incorpora a las células a través del potencial transmembrana (difusión pasiva), de forma proporcional al flujo sanguíneo, fijándose más del 90% en las mitocondrias 22,23 .

Como radiofármaco marcado con 99m Tc presenta unas óptimas características de detección, emisión gamma de 140 keV, y período de semidesintegración corto (6,02 h). Tras su inyección, la captación miocárdica es proporcional al flujo coronario regional en una amplia franja del rango fisiológico, aunque esta proporcionalidad se pierde en los valores extremos. Durante el primer paso, la fracción de extracción del mismo por el miocito es de un 50 al 65%, siendo el porcentaje de dosis administrada fijada al miocardio entre el 1 y el 1,5% 23,24 .

La redistribución del 99m Tc-MIBI es mínima y permite demorar de 60 a 90 min la obtención de las imágenes hasta obtener la mejor relación corazón/fondo. Se acepta que las imágenes obtenidas horas después de la administración del complejo reflejan la situación del flujo regional coronario que existía en el momento de la inyección del trazador, aunque de hecho se ha constatado un cierto grado de redistribución 25,26 .

La tetrofosmina, introducida más recientemente, pertenece al grupo de las fosminas, que son cationes lipofílicos de elevada extracción miocárdica (se mantiene en torno al 1,5% de la dosis inyectada durante los primeros 60 min y decrece lentamente a partir de los 120 min) y rápido aclaramiento sanguíneo y hepático 27,28 . Como el MIBI, mantiene una buena correlación con el flujo miocárdico a niveles intermedios del rango fisiológico, aunque la captación miocárdica de estos trazadores sobrestima los flujos muy bajos e infraestima los muy altos 13 . Su incorporación a las células parece ser por proceso metabólicamente activo sin implicación de los canales catiónicos (Na + , K + ) con retención en las mitocondrias, en condiciones de viabilidad celular, por transformación de la energía metabólica en potencial de membrana electronegativo 29,30 .

La farmacodinámica de los trazadores tecneciados implica que, para la valoración de la perfusión miocárdica, sean necesarias dos dosis, una para la obtención de las imágenes de esfuerzo y otra para las de reposo. A pesar de que la actividad total inyectada es muy superior a la del 201 Tl, la dosimetría total de la exploración con 99m Tc es menor que con 201 Tl 26 .

Protocolos

Existen múltiples variantes de los procedimientos de estudio de la perfusión miocárdica cuya elección depende de la indicación fundamental de la prueba y de la disponibilidad de equipamiento y trazadores por parte de la unidad de cardiología nuclear 31 . A continuación se describen los protocolos más frecuentemente empleados.

1. 201 Tl: esfuerzo/redistribución/reinyección

El estudio de perfusión miocárdica con 201 Tl se inicia con la realización de la prueba de esfuerzo, y la inyección del radiotrazador en el punto de esfuerzo máximo. La detección de las imágenes de postesfuerzo es inmediata, y para la detección de las imágenes de redistribución se debe esperar de unas 3 a 4 h. La persistencia de defectos severos requiere la obtención de imágenes tardías (24 h), o la administración de una nueva dosis en reposo (reinyección) para la valoración correcta de la viabilidad miocárdica de territorios con crítica reducción del flujo miocárdico 32,33 . Existe la posibilidad, cuando se observan defectos muy severos en la imagen postesfuerzo, de proceder a la reinyección inmediata con la finalidad de obviar la imagen de redistribución convencional y obtener directamente una imagen de «redistribución de la reinyección» a las 3-4 h, en un tiempo total semejante al protocolo convencional esfuerzo/redistribución 34 . Cuando el único objetivo de la exploración es la valoración de viabilidad puede realizarse una inyección en reposo y obtenerse imágenes precoces y tardías (reposo/redistribución) 35,36 .

2. Trazadores marcados con 99m Tc

Con MIBI y tetrofosmina pueden realizarse protocolos largos y cortos 37-41 . El protocolo corto (en 1 día) consiste en la administración de una primera dosis de 8-10 mCi del trazador y una segunda dosis de 20-25 mCi. El orden de realización del estudio de reposo y de esfuerzo es indistinto pero debe tenerse en cuenta que la diferencia en la cantidad de radiación emitida debe corregirse adaptando los tiempos de adquisición y, cuando sea necesario, reajustando los filtros de reconstrucción de la imagen tomográfica. Cuando las dos fases de la exploración se realizan en días distintos las dosis son iguales (15 a 20 mCi) y el procedimiento de adquisición y procesado de las imágenes puede realizarse de forma idéntica.

La detección suele realizarse entre los 30 y 90 min de la administración de la dosis, y es recomendable una ingesta grasa para favorecer la eliminación hepatobiliar del trazador y disminuir su interferencia en la lectura de las imágenes.

3. Doble isótopo: 201 Tl reposo + 99m Tc esfuerzo

Es el método que emplea un menor tiempo total en sus dos variantes: detección simultánea de ambos trazadores 42,43 o detección inicial de la imagen de talio y posterior realización del esfuerzo y consiguiente inyección y detección del trazador tecneciado 44,45 . Su objetivo es reunir en un solo estudio las ventajas del talio y los tecneciados: a) estudio en reposo (o reposo-redistribución) con talio de la viabilidad miocárdica, método aceptado como de máxima sensibilidad para la detección de miocardio severamente hipoperfundido, y b) estudio de esfuerzo con radiofármaco tecneciado, que comporta la ventaja de una elevada sensibilidad y, sobre todo, especificidad por la menor prevalencia de falsos defectos por atenuación. Además, el estudio puede obtenerse en forma «gated» con lo que puede estudiarse la contractilidad y engrosamiento sistólico del ventrículo izquierdo.

En la práctica no suele realizarse la adquisición con doble isótopo debido a la interferencia del 99m Tc en la ventana del 201 Tl, sobre todo teniendo en cuenta la importante diferencia de dosis inyectadas, y se prefiere detectar primero el 201 Tl-reposo y practicar después el esfuerzo con el trazador tecneciado. La experiencia acumulada con este método ofrece resultados superponibles a cualquier otro esquema esfuerzo-reposo con un solo trazador en cuanto al diagnóstico de enfermedad arterial coronaria global y por vasos.

Técnicas

Planar

En los estudios de perfusión miocárdica se obtienen tres imágenes correspondientes al esfuerzo, u otra maniobra de estrés, y se repiten en condiciones basales. Generalmente las proyecciones son: anterior, oblicua anterior izquierda a 40-45° y oblicua anterior izquierda a 70° o lateral izquierda. Para adaptar la detección a cada paciente puede optarse por iniciar el estudio buscando la mejor proyección oblicua anterior izquierda (mejor visualización del septum ) y obtener las otras dos proyecciones 40° a la derecha y a la izquierda. Según las características del paciente puede ser necesario, además, realizar otras proyecciones complementarias como la proyección lateral izquierda en decúbito lateral derecho para minimizar la atenuación diafragmática de la cara inferior o la proyección oblicua anterior izquierda 40° en decúbito lateral derecho para reducir la atenuación mamaria en la región pos terolateral.

Las características de la adquisición varían según el trazador utilizado. En el caso del talio se han empleado colimadores de media resolución pero las actuales gammacámaras permiten emplear los mismos colimadores de alta resolución que con los tecneciados. Se obtienen imágenes de tiempo fijo para el esfuerzo y redistribución, lo que permite analizar el lavado o aclaramiento miocárdico del radionúclido. En el caso de los radiofármacos marcados con 99m Tc siempre se utilizan colimadores de alta resolución y tiempos variables en función de la tasa de contaje (dosis baja/alta en los protocolos de un mismo día).

Tomográfica

Adquisición. Pueden realizarse órbitas circulares o elípticas de 180° (oblicua anterior derecha-oblicua posterior izquierda) con detección cada 3 o 6°. El tiempo por imagen depende del trazador (talio o tecneciado), actividad inyectada y eficiencia del detector 31,37,46 . En general, oscila entorno a 15-25 s por imagen cuando se adquieren 60 imágenes. Puede utilizarse la posición en decúbito prono o lateral, para reducir la interferencia del diafragma sobre la cara inferior del ventrículo izquierdo 47,48 .

Los equipos que disponen de sistemas de adquisición sincronizada del ECG permiten obtener una secuencia de imágenes (normalmente 8, aunque pueden obtenerse 16) representativa del movimiento ventricular durante la adquisición tomográfica. Para obtener una mayor estadística de recuento en las 8 imágenes en las que se fragmenta cada una de las detecciones es recomendable realizar adquisiciones de más tiempo (alrededor de 25 s) cada 6°. El análisis visual de la motilidad e incremento sistólico de actividad ofrece información simultánea de la perfusión y función del ventrículo izquierdo. Existen programas para la cuantificación de la fracción de eyección y volúmenes ventriculares que presentan una aceptable correlación con los otros métodos de imagen existentes 49-55 .

Los sistemas de corrección no uniforme de la atenuación se basan en la obtención de imágenes de transmisión a partir de una fuente de radiación externa encapsulada (gadolinio-153) o rellenable (tecnecio-99m). Sólo pueden instalarse en equipos de dos o más detectores. Las fuentes pueden ser lineales o puntuales y se encuentran situadas en posición opuesta a cada uno de los cabezales de la gammacámara. En general, las fuentes externas desarrollan un barrido en cada una de las posiciones de detección simultáneo a la adquisición de la imagen de emisión, lo que requiere un tiempo mínimo de unos 20 s por imagen que puede prolongarse si decae la actividad de las fuentes de gadolinio-153. Con las imágenes de transmisión se puede realizar una reconstrucción transaxial del mapa de atenuación del tórax de cada paciente. Este mapa individualizado se emplea para corregir cada uno de los puntos de la matriz de los cortes transaxiales de emisión 56-60 .

Las diferencias en la adquisición entre el 201 Tl y los compuestos tecneciados derivan de sus propiedades farmacocinéticas y de su tipo de emisión radiactiva:

1. 201 Tl. Es recomendable obtener una proyección planar anterior del tórax antes de iniciar la tomografía de esfuerzo para evaluar la captación pulmonar del radiotrazador y cuantificar el índice captación pulmonar/miocárdica 60 . La detección de reposo o redistribución se realiza a las 3-4 h del esfuerzo y, en caso de existir defectos severos irreversibles, se practica reinyección de 1 mCi del trazador y detección inmediata o tardía (hasta 24 h) según las diversas opciones que pueden adoptarse para valorar la viabilidad miocárdica.

2. Trazadores tecneciados. Es posible realizar protocolos cortos o largos. Si se realiza un protocolo corto (esfuerzo y reposo en un mismo día) la primera de las dosis debe ser aproximadamente un tercio de la segunda (7-8/18-20 mCi, con una dosis total máxima recomendable no superior a 30 mCi). La diferencia en la tasa de recuento producida por una y otra dosis debe ser corregida adaptando los tiempos de adquisición a cada una de las dosis inyectadas para conseguir que las imágenes de esfuerzo y reposo sean de calidad semejante.

La detección tomográfica se realiza según la rapidez de aclaramiento del trazador de las estructuras vecinas al corazón (principalmente pulmones e hígado). Con los trazadores autorizados actuales el tiempo mínimo se puede cifrar en unos 30 min.

Reconstrucción. Una vez finalizada la adquisición debe realizarse la normalización de las imágenes, corrigiéndolas por el mapa apropiado. La fase de reconstrucción incorpora la corrección no uniforme de la atenuación en aquellos equipos que disponen de este sistema. Los filtros son funciones matemáticas aplicadas a cada una de las retroproyecciones para incrementar la diferencia entre la señal de interés y el fondo y disminuir la señal de «ruido». No existe un filtro ideal y cada centro debe realizar sus pruebas y decidir un filtro adecuado para cada uno de los tipos de tomografía 46,61,62 .

Presentación de los cortes tomográficos (reorientación). Es recomendable utilizar la presentación de resultados según los acuerdos de la American Heart Association, el American College of Cardiology y la Society of Nuclear Medicine 63 (fig. 1). La reconstrucción genera cortes transaxiales del tórax del paciente. Para la mejor valoración del estudio se suele ampliar la imagen (factor de «zoom») y se reorienta el eje largo ventricular con el ápex arriba, la pared lateral a la derecha del observador y el ventrículo derecho a la izquierda. Sobre estos cortes se generan las imágenes del «eje largo horizontal», que cortan horizontalmente el ventrículo siguiendo el eje ápico-basal y se presentan desde la pared inferior hacia la anterior. Perpendiculares a éstos se forman los cortes coronales, que al estar reorientados se denominan «eje corto». Se presentan en progresión desde el ápex a la base con el ventrículo izquierdo a la derecha del observador y el ventrículo derecho a la izquierda. Finalmente, se seleccionan los cortes del «eje largo vertical» sobre la imagen de eje largo horizontal. Se presentan consecutivamente desde el septum hasta la pared lateral del ventrículo izquierdo con el ápex a la derecha del observador.

Es muy importante que todo el proceso de reconstrucción se repita exactamente igual para las imágenes de esfuerzo y para las de reposo. Por ello son recomendables los programas que muestran constantemente los dos grupos de imágenes o que conservan las características del primer estudio procesado y las aplican, por defecto, al segundo.

Cuantificación. El método utilizado para la cuantificación recibe el nombre de mapa polar o «bull's eye», debido al tipo de imagen circular y concéntrica resultante 49,64,65 (fig. 2). Previo al proceso de cuantificación deben inspeccionarse detalladamente las imágenes para reconocer posibles artefactos originados por la propia técnica tomográfica o por situaciones fisiológicas del paciente.

El operador elige el número y los límites, apical y basal, de los cortes de eje corto que se van a cuantificar sobre un corte de eje largo vertical en el que la cavidad ventricular tenga su mayor área. Es aconsejable prescindir del ápex y de los cortes más basales debido a su significación equívoca. En todo caso, en los procesados que incluyen el ápex, su actividad se cuantifica en las imágenes de los ejes largos. En el corte coronal reorientado de mayor diámetro, normalmente en la zona media de la cavidad, se delimita el centro y el límite exterior del ventrículo. Para una mejor valoración posterior de la distribución de los defectos por territorios arteriales, es aconsejable reorientar la rotación horaria o antihoraria del ojo de buey para que el inicio del septum desde la pared inferior coincida siempre en una posición previamente fijada por convención. Se calcula el perfil de actividad de cada uno de los cortes, desde el más apical al más basal. Este perfil puede generarse obteniendo el contaje máximo en un «píxel» mediante múltiples radios o buscando la máxima actividad dentro de cada uno de los sectores en que se puede dividir la cavidad. El conjunto de valores de cada uno de los cortes se presenta según una escala de color proporcional a la actividad. Para representar una estructura tridimensional en una imagen paramétrica de dos dimensiones se distribuyen los perfiles de color de cada corte de forma concéntrica, formando el mapa polar, en el que la región apical del ventrículo ocupa el centro de la imagen y la basal la periferia. Además de los mapas polares de esfuerzo y reposo se puede obtener una imagen polar representativa del porcentaje de lavado del trazador (en el caso del 201 Tl) o de reperfusión reposo-esfuerzo.

EXPLORACIONES DE FUNCIÓN VENTRICULAR

Ventriculografía isotópica en equilibrio

Puede utilizarse cualquier radiofármaco que no se difunda fuera del espacio vascular. Esta condición la cumplen diferentes trazadores, de los cuales los más utilizados son la albúmina sérica humana y los hematíes, ambos marcados con 99m Tc. El marcaje de hematíes puede realizarse in vivo, in vitro o de forma mixta in vivo-in vitro, siendo estas dos últimas técnicas las más recomendables, ya que proporcionan imágenes de mayor calidad y estabilidad temporal 66-68 .

La gammacámara, conectada al ordenador, se coloca sobre el área precordial del paciente en la proyección oblicua anterior izquierda que ofrezca mejor visualización del septum interventricular (generalmente entre 30 y 45°), lo que permite obtener una buena separación espacial de ambos ventrículos.

La detección se realiza de forma sincronizada con la onda R del ECG, lo que permite al computador sumar ordenadamente la actividad de 300 a 400 ciclos y componer las imágenes que conforman el ciclo cardíaco representativo que constituye la base sobre la que se realizan todos los cálculos de parámetros de función sistólica, diastólica, volúmenes ventriculares, con tractilidad regional e imágenes paramétricas.

En los casos en los que el intervalo R-R no sea regular, cabe la posibilidad de obtener el estudio en el denominado «modo listado». En este método se adquieren todos los datos (ECG y señal de gammacámara) de forma continua, realizándose posteriormente la reconstrucción de las imágenes y la eliminación de los ciclos no válidos.

La curva de actividad/tiempo originada por la variación de la actividad ventricular a lo largo del ciclo cardíaco representativo, obtenida a partir de las áreas de interés automáticas y corregida por la actividad de fondo, proporciona la base sobre la que se calcula la FE (actividad telediastólica­actividad telesistólica/actividad telediastólica) y se obtienen los parámetros más representativos de la función diastólica 68-74 . La mayor parte de los métodos de determinación de volúmenes ventriculares por ventriculografía isotópica se fundamentan, parcial o totalmente, en el recuento ventricular, de forma que prescinden de las asunciones geométricas que se emplean en las técnicas angiorradiológicas 75-78 . El análisis de la contractilidad regional se basa en la valoración visual y se apoya en las imágenes paramétricas (amplitud, FE, volumen latido, etc.) y de su sincronismo (fase, tiempo a mínimo, etc.) 79-81 . Debe subrayarse que, dada la limitación que supone estudiar la motilidad regional en una sola proyección (oblicua anterior izquierda en la ventriculografía isotópica en equilibrio), se hace necesaria la obtención de imágenes en anteriores o laterales que requieren prolongar unos minutos la exploración practicando las citadas detecciones. Una alternativa a las proyecciones planares la constituye la adquisición tomográfica sincronizada con el ECG («gated» SPET de 16 o más imágenes/ciclo) que ofrece la posibilidad de reconstruir el movimiento de las cavidades cardíacas en tres tridimensiones. La prolongada estabilidad del marcaje de los hematíes posibilita, también, la realización de maniobras de estrés farmacológico o físico: ventriculografía de esfuerzo, dobutamina, nitroglicerina, etc.

Ventriculografía isotópica de primer paso

El radiofármaco de elección es el 99m Tc-DTPA, ya que su rápida eliminación por vía renal produce una menor irradiación al paciente y permite repetir el estudio, si es preciso, en un plazo más breve. En realidad puede utilizarse cualquier trazador que no sea retenido en el campo pulmonar y por este motivo puede aprovecharse la administración de un radiofármaco tecneciado de perfusión miocárdica para obtener un estudio en primer paso 82-84 . Se utiliza una dosis entre 10 y 25 mCi, según edad y peso corporal, contenida en un volumen inferior a 1 ml. Es imprescindible que la dosis se administre en forma de bolo, y que éste mantenga la homogeneidad en su circulación torácica. Un bolo se considera correcto si su tiempo de paso por vena cava no es superior a 2 s.

Inmediatamente tras la inyección, se adquiere en ordenador un estudio dinámico de secuencia rápida (32 imágenes por segundo) o en modo listado durante 30-40 s. Generalmente la adquisición se sincroniza con la onda R, de forma similar a la ventriculografía en equilibrio.

La valoración se realiza sobre 4 o 5 ciclos cardíacos en cada ventrículo, que es el tiempo durante el cual el bolo radiactivo pasa a través de la cavidad objeto de análisis. La fracción de eyección se determina teniendo en cuenta la actividad diastólica y la sistólica, y aplicando la fórmula convencional. Si la adquisición del estudio se realiza sincronizada con el ECG, se construye una secuencia de imágenes que componen un ciclo cardíaco representativo. A partir del mismo pueden calcularse todos los parámetros derivados de la curva de volumen ventricular y obtenerse imágenes paramétricas 85-87 .

El volumen ventricular se calcula asumiendo que el ventrículo izquierdo se asemeja a un elipsoide. De este modo se aplican fórmulas geométricas de cálculo de volumen del tipo área-longitud, midiendo el eje largo ventricular (plano valvular-ápex) y su eje corto (ortogonal al eje largo a nivel medio ventricular) en proyección oblicua anterior derecha 88 .

La ventriculografía en primer paso permite calcular el índice flujo pulmonar/flujo sistémico (QP/QS) por el método de Maltz y Treves 89 . Consiste en el análisis matemático de las curvas de actividad/tiempo (4 imágenes/s) generadas a partir de áreas de interés dibujadas en el pulmón. La presencia de cortocircuitos izquierda/derecha produce recirculación precoz al circuito menor que modifica la fase descendente de la curva pulmonar. El ajuste de funciones gamma a la curva experimental de flujo pulmonar y a la curva de flujo cortocircuitado permite identificar los cortocircuitos y cuantificar el índice QP/QS de forma fiable entre valores 1,3 y 3 89,90 .

SPET de inervación miocárdica

La 123-yodo-metayodobenzilguanidina ( 123 I-MIBG) es un análogo de la guanetidina que participa del mismo mecanismo de transporte y almacenamiento que la noradrenalina. Se utiliza para evaluar la actividad simpática y la inervación del ventrículo izquierdo 91-93 . Tras la inyección de 3-5 mCi pueden realizarse detecciones precoces (15 min) y, en todos los casos, tardías (3-4 h) que proporcionan información sobre la distribución y el aclaramiento miocárdico de la MIBG.

Las detecciones son planares y tomográficas. La imagen planar se utiliza para valorar la distribución torácica del trazador y cuantificar la relación de actividad cardíaca respecto a la mediastínica.

Detección del daño miocárdico

Gammagrafía cardíaca con pirofosfatos

La denominación de esta prueba se debe a la razón histórica de que el fármaco empleado durante muchos años para el diagnóstico del infarto de miocardio en la fase aguda (IAM) fue el pirofosfato de estaño. De hecho, cualquier trazador fosforado actual empleado para practicar gammagrafía ósea puede ser utilizado con esta finalidad y, dada la mayor y más rápida extracción ósea de los más recientes, con una mejor relación lesión/fondo. Durante los días siguientes a una necrosis miocárdica, y siempre que la región mantenga un mínimo flujo, los radiofosfatos se depositan en las áreas de precipitación fosfocálcica activa o inestable que se producen en las áreas de daño celular, fijándose a los cristales de hidroxiapatita o a las formas amorfas de fosfato cálcico. Este proceso se inicia a las pocas horas del establecimiento de la necrosis y se mantiene hasta 5-6 días. En la práctica pues, la gammagrafía con radiofosfatos alcanza su máximo rendimiento entre el segundo y quinto día del infarto 94,95 .

La metodología de la misma requiere la administración intravenosa de unos 20 mCi de cualquier radiofosfato sin ninguna preparación previa. A las 3-4 h se realiza la detección gammagráfica planar o tomográfica. Las detecciones planares convencionales tienen una baja sensibilidad para necrosis de pequeño tamaño, no transmurales o en situación posterolateral, por lo que es preferible realizar una SPET cardíaca de similares características a los estudios de perfusión con trazadores tecneciados (180° desde la oblicua anterior derecha a la oblicua posterior izquierda, 60 imágenes de 15-20 s). La presencia de captación en el área cardíaca indica la existencia de necrosis miocárdica 96,97 .

Gammagrafía cardíaca con anticuerpos antimiosina

Los anticuerpos antimiosina marcados con indio-111 permiten localizar las áreas de necrosis miocárdica cuando las alteraciones de la membrana celular hacen posible que este inmunocomplejo penetre en el miocito y se fije a la miosina intracelular 98 . Se emplea principalmente en el diagnóstico y localización del IAM, miocarditis, detección del daño miocárdico en miocardiopatías tóxicas (fármacos, alcohol, etc.) y valoración del rechazo en el trasplante cardíaco 99-101 .

La dosis administrada es de 2 mCi de cloruro de indio unidos a 0,5 mg de R11D10-Fab-DTPA. A las 24-48 h se obtienen imágenes planares del tórax, de 10-15 min, en proyección anterior y oblicua anterior izquierda 45°. En el caso de sospecha de infarto de miocardio se realiza también una proyección lateral izquierda. En condiciones normales no se aprecia ningún depósito en el área cardíaca y cuando existe daño miocárdico éste puede ser focal, típicamente en el infarto de miocardio, o difuso cuando existe una afectación de todo el miocardio.

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Trazadores

Los trazadores emisores de positrones has sido desarrollados para el estudio de numerosos procesos fisiológicos que incluyen la perfusión, la captación de los ácidos grasos, el metabolismo aerobio, el consumo de glucosa y la actividad de diversos receptores. Son radionúclidos de corto período de semidesintegración que en la mayoría de casos requieren que el ciclotrón donde se producen esté muy próximo al lugar de exploración de los pacientes.

Los utilizados en cardiología se exponen en la tabla 1, si bien los más empleados de forma asistencial son la 18 F-fluordeoxiglucosa y los trazadores de flujo como el nitrógeno-13 y el rubidio-82 102-116 .

Instrumentación

Se emplean cámaras diseñadas específicamente para la detección de fotones de alta energía que permiten, mediante sistemas de coincidencia, localizar el punto de emisión de los pares de fotones emitidos simultáneamente tras la aniquilación de los positrones y generar imágenes tridimensionales. La elevada energía de los fotones (511 KeV) y la posibilidad de realizar corrección de la atenuación mediante imágenes de transmisión proporcionan una resolución espacial más elevada que la SPET y hacen posible que se puedan cuantificar los procesos fisiológicos en términos absolutos.

En los últimos años se han adaptado gammacámaras para la detección de emisores de positrones mediante la instalación de cristales apropiados y sistemas de colimación física o electrónica (sistemas de coincidencia). Fundamentalmente se trata de equipos que deben tener, al menos, un doble cabezal opuesto y un cristal de 5/8 pulgadas para poder detectar la emisión de alta energía. Esto permite la obtención de imágenes de trazadores PET en sistemas de menor coste. El tipo de estudio que más se beneficia de este tipo de estrategia es la 18 F-fluordeoxiglucosa, que con un período de semidesintegración de dos horas permite su traslado desde el ciclotrón a centros relativamente distantes.

INDICACIONES CLÍNICAS

Infarto agudo de miocardio

Diagnóstico

La utilidad clínica de la obtención de imágenes mediante isótopos radiactivos para el diagnóstico positivo de IAM está limitada a los casos en que la tríada manifestaciones clínicas, datos ECG y elevación enzimática no pueda valorarse adecuadamente porque dos de estos datos nos falten o sean imposibles de obtener. En los pacientes que se valoran tardíamente, por ejemplo con más de 24-48 h de evolución del inicio de los síntomas o sin cambios electrocardiográficos definitivos, así como en el postoperatorio inmediato de cirugía de revascularización coronaria, la obtención de imágenes positivas de necrosis miocárdica mediante la captación gammagráfica de pirofosfato marcado con tecnecio-99m tiene una sensibilidad y especificidad suficientes para ayudar en el diagnóstico positivo de la necrosis miocárdica 117,118 . La captación localizada del pirofosfato indica habitualmente la existencia de destrucción de membranas de los miocitos y exposición de calcio mitocondrial y citosólico al radionúclido, lo que nos permite localizar la necrosis dentro del área cardíaca y en cierta medida valorar la extensión de la misma. Pueden darse resultados falsos positivos en presencia de otras «fuentes» de calcio intracardíaco como pueden ser las calcificaciones intracardíacas (valvulares, miocárdicas, pericárdicas, etc.) e infartos de miocardio antiguos 119 . Se pueden obtener también resultados falsos negativos en necrosis poco extensas de localización posterior o septal, sobre todo cuando se obtienen sólo imágenes planares 120,121 .

Si el test de captación con pirofosfato se efectúa en las primeras 24 h o transcurridos 6-7 días del IAM, los resultados falsos negativos son frecuentes. Así pues, los días más oportunos para efectuar el test de captación positiva de necrosis miocárdica aguda son del segundo al quinto del inicio de los síntomas.

La captación gammagráfica con pirofosfato tecnecio-99m puede ser de especial utilidad en el diagnóstico positivo de infarto transmural en los casos de infarto de ventrículo derecho. Aunque esta entidad puede diagnosticarse con relativa facilidad con los datos electrocardiográficos, patrón hemodinámico y radiológico, así como mediante registro de presiones derechas con catéter de Swan-Ganz, la exploración con radionúclidos puede objetivar: a) una reducción de la fracción de eyección del ventrículo derecho así como asinergia del mismo (ventriculografía isotópica en equilibrio) 122 , y b) la captación positiva de pirofosfato de tecnecio-99m, que desde la cara inferior de la silueta cardíaca se extiende hasta la zona esternal en postero-anterior y oblicua anterior izquierda 123 .

En el IAM no transmural o sin onda Q, la gammagrafía con pirofosfato de tecnecio es menos útil para el diagnóstico positivo de la necrosis que en los IAM transmurales, ya que ofrece captaciones difusas y menos intensas que en estos últimos 120,124 .

Actualmente el diagnóstico de las complicaciones mecánicas del IAM se efectúa fundamentalmente a partir de los estudios con ecocardiografía. No obstante, las técnicas con radionúclidos podrían ser de ayuda, en caso de no disponer de ecocardiografía, para el diagnóstico de aneurisma o seudoaneurisma ventricular, así como en la ruptura del tabique interventricular post-IAM.

La captación de imágenes positivas de necrosis miocárdica mediante gammagrafía con anticuerpos antimiosina marcados con indio-111 no resulta ser más sensible ni específica que la gammagrafía con pirofosfato de tecnecio. Por esta razón, y por su menor coste, esta última sigue siendo, actualmente, la técnica isotópica a emplear para el diagnóstico positivo de necrosis miocárdica transmural 125 .

Pronóstico

Ya en la fase hospitalaria del IAM su severidad clínica viene dada fundamentalmente por la extensión de la necrosis 126 . El principal determinante del tamaño del infarto es la cantidad de miocardio en riesgo de sufrir la necrosis en el momento de la oclusión coronaria, aun si la deseable reperfusión ocurriera. En general, las oclusiones coronarias más proximales desarrollan infartos de miocardio más extensos, aunque existe amplia variabilidad individual según la duración de la isquemia en dicho territorio (distintos grados de reperfusión espontánea, reperfusión terapéutica y presencia o ausencia de circulación colateral) 127,128 . La repercusión que el tamaño de la necrosis tiene sobre la función ventricular queda establecida, en términos clínicos, por la reducción en la fracción de eyección, condicionando esta última el pronóstico de los pacientes. La determinación antes del alta hospitalaria de la fracción de eyección en reposo en los pacientes con IAM, hayan recibido o no tratamiento trombolítico, mediante ventriculografía isotópica de equilibrio, es de gran ayuda para establecer su pronóstico en el primer año de su evolución 129,130 . En la práctica clínica diaria la determinación de la fracción de eyección en reposo mediante ecocardiografía o con ventriculografía isotópica es de utilidad equivalente 129,131 , por lo que la recomendación de uno de estos métodos debe hacerse según las disponibilidades técnicas de cada hospital.

 
 

La valoración del tamaño de la necrosis, en términos porcentuales respecto del total de la imagen tomográfica de perfusión miocárdica mediante compuestos tecneciados, ha logrado una buena correlación con otros métodos como la fracción de eyección o la liberación de CK 132 . Sin embargo, no se han efectuado estudios a largo plazo que correlacionen el pronóstico con el cálculo del tamaño del infarto, por lo que su determinación tiene un interés más teórico que de utilidad clínica.

Otro aspecto de interés pronóstico y del manejo general del paciente postinfarto de miocardio es la valoración de la isquemia residual, que se puede efectuar mediante técnicas con radionúclidos. Las técnicas de perfusión y ejercicio efectuadas antes del alta hospitalaria, en pacientes sometidos o no a trombólisis, detectan con mayor precisión que la prueba de esfuerzo convencional la presencia de isquemia residual 133,134 . Sin embargo, en nuestro medio, y dado que para efectuar las primeras se precisa de tecnología más cara, su indicación debería limitarse a los casos en que la segunda aporte resultados no concluyentes.

La posibilidad de estudiar la viabilidad miocárdica postinfarto de miocardio empleando radionúclidos corresponde más, desde el punto de vista clínico a la valoración de la cardiopatía isquémica crónica que no a la fase aguda del infarto de miocardio. Las tablas 2 y 3 resumen la valoración, en cuanto utilidad clínica, de los distintos tests con radionúclidos en el IAM.

Valoración terapéutica

La valoración de la eficacia de las técnicas de reperfusión en el IAM, bien sea mediante el tratamiento trombolítico o con angioplastia primaria, es un tema de interés teórico creciente. Existen dos aspectos de este problema: valorar si ha habido reperfusión precoz y la valoración del miocardio salvado. En ambos casos se precisa aplicar las técnicas de radionúclidos precozmente en la unidad coronaria, antes y después de la intervención. En el primer caso se obtendrían tomografías de perfusión seriadas con compuestos tecneciados entre 18 y 48 h después de las medidas terapéuticas 135 y en el segundo mediante ventriculografía isotópica en reposo repetidas 136 .

Angina inestable

Diagnóstico

El uso clínico de las técnicas de imagen con radionúclidos para el diagnóstico-valoración de la angina inestable debe ser muy restringido y limitado a los casos en que la anamnesis y los cambios isquémicos agudos o evolutivos del segmento ST-T del ECG no puedan ser adecuadamente valorados. La base del diagnóstico de la angina inestable debe seguir recayendo en la conjunción de la sintomatología de empeoramiento de la angina, por un lado, y la evidencia de la isquemia miocárdica traducido por los cambios de la repolarización en el ECG, por otro. Es evidente que la gammagrafía de perfusión en reposo puede detectar los defectos de perfusión reversibles durante los episodios de isquemia transitoria que constituyen la base fisiopatológica de la angina inestable 137,138 . La transitoriedad y relativa brevedad de los episodios isquémicos obligaría a la inyección del radionúclido en los momentos de isquemia y a la captación tras la resolución del episodio isquémico. Esto supone el manejo del radionúclido y la gammacámara en la propia unidad coronaria. Las dificultades logísticas que ello conlleva se traducen en su escasa aplicabilidad clínica.

Pronóstico

También en este grupo de pacientes la determinación de la fracción de eyección en reposo cobra interés pronóstico y marca en muchos casos, sobre todo cuando está deprimida, un mayor énfasis en la necesidad de revascularización miocárdica 139,140 . Las consideraciones hechas en el IAM, respecto de la determinación de la fracción de eyección por método isotópico o ecocardiográfico, son igualmente válidas para los pacientes con angina inestable. La tabla 4 resume la valoración, en cuanto utilidad clínica, de las pruebas con radionúclidos en la angina inestable.

Valoración terapéutica

En el manejo clínico de los pacientes con angina inestable resulta del mayor interés poder localizar el territorio isquémico y a través de él determinar en la coronariografía cuál es la arteria coronaria estenótica «culpable» de la isquemia. Esto nos permite decidir en determinados casos la revascularización selectiva de este vaso, sobre todo con angioplastia 139 , y generalmente cuando se ha controlado el cuadro clínico de la angina con el tratamiento médico oportuno. Las imágenes de perfusión miocárdica, al igual que la prueba de esfuerzo estándar, son de gran utilidad para la valoración de la isquemia miocárdica residual tras los episodios de angina inestable y para, según sus resultados, establecer la necesidad de la práctica de coro nariografía y eventualmente la revascularización miocárdica a efectuar.

Cardiopatía isquémica crónica

Diagnóstico

Pacientes sintomáticos. En la práctica la gammagrafía de perfusión miocárdica es la exploración más utilizada para el diagnóstico isotópico de la isquemia miocárdica. Dado que la ergometría convencional es una exploración de suficiente rentabilidad diagnóstica y de inferior coste, se debe plantear ésta como primera elección en la generalidad de los casos, pudiendo indicarse la gammagrafía de perfusión en los sujetos con dolor torácico en los que la ergometría presente dificultades de interpretación por alteraciones del ECG basal, o bien cuando la ergometría no haya sido concluyente, o existan discrepancias entre el resultado de la ergometría y la clínica (tabla 5).

La gammagrafía miocárdica diagnóstica puede realizarse tanto con estrés físico como farmacológico. Desde la introducción de la vasodilatación coronaria inducida con dipiridamol para los estudios con talio 141-143 , los estudios de perfusión con estrés farmacológico han adquirido un papel importante en el manejo no invasivo de la enfermedad coronaria. El estrés farmacológico puede ser de dos tipos: estímulo vasodilatador o estímulo inotrópico positivo, que aumenta el consumo de oxígeno. Para ello se han utilizado tres fárma cos 142-157 : dipiridamol, adenosina (estrés vasodilatador) y dobutamina (aumento de la demanda de oxígeno). Ante un aumento del consumo de oxígeno (estrés físico o dobutamina), o ante un estímulo vasodilatador (dipiridamol o adenosina), se produce un incremento del flujo coronario. Este aumento es menor en las zonas dependientes de lesiones obstructivas crónicas, apa reciendo entonces diferencias segmentarias de flujo que pueden ser visualizadas mediante estudios de perfusión isotópica.

Los trabajos que han evaluado posibles diferencias entre la utilización de ejercicio físico o dipiridamol en estudios de perfusión con talio realizados en los mismos pacientes han demostrado una sensibilidad y una especificidad similares 145 . A pesar de ello, desde un punto de vista práctico debe preferirse el estrés físico, pues permite valorar otros aspectos de interés, como la respuesta clínica, la de la presión arterial y el grado funcional.

Los resultados de los estudios de perfusión durante la infusión de adenosina son similares a los que se han obtenido con dipiridamol y esfuerzo 147-151 . Ambos fármacos vasodilatadores son seguros y se toleran bien aunque puede haber efectos secundarios leves 145,152 . Los efectos secundarios graves son poco frecuentes aunque con ambos se puede producir broncospasmo severo en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, no debiendo emplearse estos fármacos en estos casos. La adenosina no debe emplearse en sujetos con alteraciones de la conducción auriculoventricular (AV). Los efectos secundarios del dipiridamol y de la adenosina pueden antagonizarse con teofilina, aunque este fármaco no suele ser necesario para la adenosina, que tiene una vida media muy corta (< 10 s).

La dobutamina a dosis altas (de 20 a 40 µ g/kg/min) aumenta la demanda miocárdica de oxígeno ya que eleva la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y la contractilidad miocárdica, con lo que, de forma secundaria, aumenta el flujo miocárdico. El incremento de flujo (dos a tres veces los valores basales) es menor que el que se consigue con adenosina o dipiridamol, pero es suficiente para demostrar una perfusión isotópica heterogénea. La sensibilidad y la especificidad globales son similares a las descritas con el ejercicio, el dipiridamol o la adenosina y aunque los efectos secundarios no son infrecuentes durante la infusión de dobutamina, esta prueba es relativamente segura 153-156 . No debe utilizarse en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, hipertensión severa o arritmias ventriculares.

Debe elegirse el estrés farmacológico (vasodilatador o inotrópico positivo) en lugar del ejercicio físico en los casos en que no pueda realizarse éste, pudiendo plantearse un protocolo combinado ejercicio físico dinámico más dipiridamol de forma simultánea 158 cuando se calcule que no se alcanzará una frecuencia cardía ca adecuada con el ejercicio.

Se sabe que los betabloqueantes disminuyen la sensibilidad diagnóstica de la ergometría convencional, por lo que deben suspenderse para la realización de la misma, cuando ésta se plantea con fines diagnósticos. En los pacientes que realizan un ejercicio submáximo debido a la toma de medicamentos, los estudios de perfusión ofrecen una sensibilidad más elevada que la ergometría sola 159 . Los estudios de perfusión farmacológicos en los que se utiliza dipiridamol o adenosina se afectan menos por los betabloqueantes, por lo que representan una alternativa válida al ejercicio 144 .

Muchos autores recomiendan un estrés vasodilatador en los casos en que exista un bloqueo de rama izquierda puesto que se ha observado una mayor prevalencia de defectos de perfusión septales durante el ejercicio en estos pacientes en ausencia de lesiones coronarias en la angiografía 160-162 . Estos defectos aparecen con menor frecuencia en los estudios con estrés inducido con fármacos. Por ello se ha recomendado la utilización de pruebas que provoquen vasodilatación farmacológica en el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo de rama izquierda 163-165 .

La ventriculografía isotópica de esfuerzo puede utilizarse para determinar de forma indirecta la presencia de isquemia miocárdica, mostrando una alteración de la contractilidad segmentaria y/o un incremento anómalo de la fracción de eyección durante el estrés físico o farmacológico. Esta técnica tiene algunas limitaciones: a) las imágenes se adquieren en una única proyección durante el ejercicio; b) mala calidad de imáge nes por el movimiento torácico durante el esfuerzo, y c) dependencia del incremento normal de la fracción de eyección de múltiples variables (la intensidad del ejercicio, los fármacos, la edad, el sexo, la hipertensión arterial y la fracción de eyección basal). La ventriculografía isotópica de esfuerzo puede ser una segunda opción en los casos en que la gammagrafía presentase dudas de interpretación, si bien la ventriculografía isotópica de esfuerzo es sobre todo un indicador pronóstico muy importante 166,167 .

Pacientes asintomáticos. Las pruebas no invasivas en los pacientes asintomáticos tienen un valor predictivo positivo muy bajo, por lo que no deben realizarse estudios con isótopos como prueba de detección de enfermedad coronaria. Sin embargo, un estudio de esfuerzo con isótopos (un estudio de perfusión o una ventriculografía isotópica) puede ser importante en pacientes asintomáticos con ergometría positiva, ya que puede ayudar a decidir sobre el diagnóstico.

Los pacientes sometidos a cirugía vascular no cardíaca tienen con frecuencia enfermedad coronaria sintomática o no, y la mortalidad perioperatoria y la morbilidad suelen deberse a la enfermedad coronaria subyacente. En estos enfermos es muy importante determinar el riesgo quirúrgico. Los pacientes con estudios de perfusión normales o sin defectos inducidos por estrés presentan un riesgo muy bajo de desarrollar eventos perioperatorios, mientras que aquellos con defectos reversibles tienen un riesgo elevado de padecer complicaciones cardíacas 168 . En esta estratificación deben incluirse datos de la historia clínica y los factores de riesgo. Estas pruebas no son necesarias en la mayoría de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía no vascular ya que su riesgo cardiovascular es bajo 169 , aunque podrían ser útiles en pacientes con enfermedad coronaria documentada (valoración pronóstica) o con sospecha de cardiopatía isquémica.

«Gated»-SPET. Los estudios de perfusión sincronizados («gated») con el ECG permiten obtener datos conjuntos de la perfusión miocárdica, de la función sistólica y del engrosamiento sistólico de las paredes del ventrículo izquierdo. Por ello es lógico que tengan un especial interés en la valoración pronóstica de los enfermos con cardiopatía isquémica y en el análisis de la viabilidad miocárdica.

Desde el punto de vista exclusivamente diagnóstico, el estudio gated-SPET tiene una buena aplicación en los casos en que las gammagrafías de perfusión presentan regiones hipocaptantes no reversibles en zonas en las que es frecuente que se produzca atenuación fisiológica 170,171 (región infero-basal en varones y antero-lateral en mujeres), y en la mejor valoración de los defectos septales en presencia de bloqueo de rama izquierda 172 . La confirmación de motilidad de la pared y el engrosamiento sistólico determinan la ausencia de lesiones miocárdicas.

PET. La PET es una técnica sensible y específica para el diagnóstico de cardiopatía isquémica 173-181 . Sin embargo, según la AHA 182 , la precisión diagnóstica de la PET no es significativamente superior a la de la SPET en la mayoría de casos. En algunos pacientes, la PET puede ofrecer una información diagnóstica de valor. Debido a su capacidad para corregir la atenuación fotónica, podría ser de utilidad en aquellos estudios no concluyentes con SPET, en los que las dudas fueran atribuibles a atenuación. Además, la PET es una técnica cara, y aunque debe considerarse como una técnica eficaz en el diagnóstico de enfermedad coronaria, no está indicada su utilización rutinaria.

Pronóstico

Perfusión miocárdica. El pronóstico de la enfermedad coronaria con o sin infarto previo depende fundamentalmente de la severidad de la isquemia y de la función ventricular. Los estudios de perfusión miocárdica pueden ofrecernos datos sobre ambas variables. En este sentido, y desde el punto de vista pronóstico, la SPET tiene un rendimiento mayor que las imágenes planares ya que determina más adecuadamente la extensión de la enfermedad coronaria localizando mejor la isquemia por vasos, sobre todo si está afectada la arteria circunfleja 183-185 .

Son criterios de severidad en la gammagrafía de perfusión: a) defectos extensos de perfusión que afectan a más de una región coronaria o a un amplio territorio correspondiente a la descendente anterior; b) defectos intensos de perfusión con captación igual a la del fondo; c) captación pulmonar anómala (sobre todo si se emplea talio-201), y d) dilatación ventricular post esfuerzo.

El número de defectos isquémicos en los estudios con esfuerzo o estrés farmacológico es uno de los más potentes predictores de muerte o infarto no fatal 186-193 , siendo incluso mejor predictor que el número de vasos afectados 194 . Dentro de un territorio vascular concreto, el tamaño y la intensidad de un defecto se relacionan con la severidad de la estenosis coronaria. Los defectos de mayor tamaño y más intensos se correlacionan con estenosis más proximales y más severas 195-198 . La captación pulmonar de talio en los estudios de esfuerzo o de estrés farmacológico es un marcador de disfunción ventricular izquierda inducida por el estrés y de enfermedad coronaria multivaso 199,200 . La dilatación transitoria del ventrículo izquierdo que se observa en las imágenes de perfusión tras esfuerzo también se correlaciona con enfermedad multivaso 201 y disfunción ventricular. El número y el tamaño, la intensidad, la localización de los defectos de perfusión, la cantidad de captación pulmonar del radionúclido y la presencia de dilatación transitoria isquémica del ventrículo izquierdo después del esfuerzo identifican a pacientes de alto riesgo que tienen mejor pronóstico tras la revascularización quirúrgica que si siguen tratamiento médico, por tener enfermedad multivaso, del tronco común o lesiones obstructivas proximales de la arteria descendente anterior 202-206 .

Por el contrario, un estudio de perfusión en esfuerzo normal es altamente predictivo de buen pronóstico, incluso en pacientes con enfermedad coronaria conocida 186-194,207-214 , según han demostrado algunas series en las que se encontró una incidencia anual de muerte cardíaca o de IAM muy baja 215 , similar a la de la población general 216 .

Función ventricular. La fracción de eyección en reposo del ventrículo izquierdo es uno de los pronósticos determinantes a largo plazo más importantes en los pacientes con cardiopatía isquémica 217,218 . La mortalidad se incrementa a medida que disminuye la fracción de eyección 218 . La función ventricular izquierda durante el ejercicio también refleja la severidad de la enfermedad y ofrece información pronóstica muy importante. La supervivencia a 3 años es claramente superior en los pacientes con enfermedad coronaria cuya fracción de eyección aumenta con el esfuerzo 219 , y el valor absoluto de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el ejercicio máximo se correlaciona con la supervivencia hasta los cinco años siguientes 167,220 . En cualquier grupo de pacientes si existe una fracción de eyección anormal en el ejercicio máximo o una disminución de la fracción de eyección durante el esfuerzo el pronóstico es peor 220-222 , aunque se trate de pacientes con escasa sintomatología o incluso con función ventricular izquierda en reposo conservada 166 .

 

Valoración combinada de la perfusión y de la función ventricular. Al paciente con infarto no complicado, antes del alta hospitalaria, es recomendable practicarle una exploración que valore la función ventricular y otra que detecte la isquemia residual. La mejor predicción de complicaciones durante los primeros cinco años 83 se obtiene mediante la combinación de estudios de perfusión esfuerzo-reposo y ventriculografía isotópica de reposo, aunque con diferencias no significativas a la ergometría convencional y el ecocardiograma, que son las pruebas realizadas de forma rutinaria. En cada medio debe decidirse la combinación a elegir según la disponibilidad, estando indicados de forma primordial los estudios de perfusión y la ventriculografía isotópica en caso de resultados equívocos en ergometría y ecocardiograma o imposibilidad de ejercicio físico.

Utilizando técnicas isotópicas, la extensión y la severidad de la enfermedad pueden establecerse a partir de la información de la función ventricular obtenidas durante el esfuerzo y en el reposo, combinada con el estudio de perfusión 223-225 . En este sentido pueden emplearse las siguientes combinaciones: a) ventriculografía de primer paso con agentes derivados del tecnecio y estudio de perfusión en esfuerzo; b) estudio de perfusión en esfuerzo y ventriculografía isotópica de esfuerzo, y c) estudio de perfusión de esfuerzo y estudio de perfusión en reposo sincronizado, que permite añadir a los datos de perfusión los de contractilidad y engrosamiento sistólico. El beneficio que se obtiene combinando un estudio de perfusión y la valoración de la función ventricular en esfuerzo no ha sido establecido adecuadamente y parece que la medición de la función ventricular en reposo junto a un estudio de perfusión realizado con ejercicio o con fármacos es la pauta adecuada.

Las indicaciones pronósticas de las pruebas isotópicas en la cardiopatía isquémica crónica se hallan expuestas en la tabla 6.

Diagnóstico de viabilidad miocárdica

No es infrecuente que pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda, ésta se deba, no tanto a tejido cicatrizal, como a isquemia regional o a miocardio hibernado y/o aturdido 226 . La detección de disfunción ventricular reversible tiene una gran importancia clínica, ya que la función ventricular, global o segmentaria mejoraría con la revascularización.

Esta reversibilidad puede presumirse si demostramos que la reserva mecánica está conservada, mediante mejoría de la contractilidad con estímulos inotrópicos (ecocardiograma de estrés con dobutamina), o incluso sin esta evidencia, si constatamos la conservación de los dos requisitos indispensables para que pueda existir viabilidad celular: una membrana celular intacta capaz de mantener los gradientes electroquímicos y una actividad metabólica preservada, que a su vez requiere un flujo sanguíneo adecuado capaz de aportar los sustratos y eliminar los metabolitos.

Las distintas exploraciones de cardiología nuclear pueden aportar datos en tres direcciones:

1. Estudios de perfusión. Los estudios isotópicos de perfusión convencionales utilizando talio-201, MIBI o tetrofosmina aportan en el análisis de viabilidad la constatación de la retención de esos trazadores por los miocitos, proceso que requiere cierta energía, integridad de la membrana y un flujo sanguíneo adecuado.

2. Estudios de metabolismo. Los estudios de flujo y metabolismo con PET pueden detectar un metabolismo conservado en las zonas disfuncionantes. También el SPET puede dar información sobre el metabolismo utilizando las nuevas técnicas de marcaje de ácidos grasos, la fabricación de gammacámaras capaces de obtener imágenes de los emisores de fotón único y de los emisores de positrones, y los esperados marcadores específicos de isquemia.

3. Estudios de reserva contráctil. Los estudios de perfusión sincronizados con el ECG y la ventriculografía isotópica con estrés pueden poner de manifiesto la presencia de reserva contráctil.

Desde el punto de vista de la aplicación clínica es importante recordar que la viabilidad debe ser investigada ante alteraciones severas de la contractilidad segmentaria (acinesias, discinesias o hipocinesias severas extensas) en pacientes con posibilidades de revascularización.

1. Estudios de perfusión

Talio-201 . Su farmacocinética le hace idóneo para el estudio de viabilidad: una vez introducido en la célula no es retenido en ella, como ocurre con los derivados tecneciados y mantiene durante todo el tiempo en que permanece en el organismo un equilibrio entre su concentración celular y sanguínea. Las regiones normoperfundidas captan inicialmente más talio que las hipoperfundidas y, en las horas siguientes, «sufren un proceso de lavado» de talio, hasta alcanzar una concentración correspondiente a la situación de reposo. Mientras, las regiones hipoperfundidas, que inicialmente captaron menos que las normoperfundidas (sobre todo tras esfuerzo o estímulo vasodilatador), reciben un continuo aporte de talio desde el torrente circulatorio, pudiendo llegar a alcanzar concentraciones tisulares que pueden ser detectadas mediante imágenes gammagráficas tardías. Esta capacidad del talio de ser extraído desde la sangre hacia el miocardio, a lo largo de las horas que siguen a la inyección, le confiere un importante valor como marcador de viabilidad miocárdica.

Un defecto de talio en un estudio de esfuerzo que es reversible a las tres o cuatro horas representa miocardio isquémico y viable. Los defectos en esfuerzo no reversibles no pueden etiquetarse de necrosis irreversible ya que hasta el 50% de las regiones que presentan defectos irreversibles en los estudios convencionales esfuerzo-redistribución mejoran tras la revascularización 227 . Bien es verdad que se trata, por lo general, de defectos de escasa intensidad (disminución de la actividad no mayor del 25-50%). En cualquier caso, los estudios de perfusión con talio esfuerzo-redistribución analizados cualitativamente infraestiman la presencia de miocardio viable.

Muchos defectos aparentemente irreversibles a las 3-4 h presentan una redistribución importante en las imágenes de redistribución tardía (24-72 h); de hecho, la perfusión mejora tras la revascularización en el 90% de las regiones miocárdicas con estas características 228 . Es decir, la captación tardía tiene un valor predictivo positivo muy alto; sin embargo, el valor predictivo negativo es bajo, ya que los defectos que no presentan redistribución precoz ni tardía, y que también mejoran tras la revascularización se acercan al 40%. Al bajo valor predictivo negativo se añade la escasa calidad de las imágenes tardías (24 h), sobre todo si se emplea técnica SPET.

Estos inconvenientes han sido contrarrestados sustancialmente desarrollando los protocolos con esfuerzo-redistribución-reinyección. Hasta el 50% de los defectos aparentemente irreversibles en las imágenes de redistribución tienen captación cuando se realiza una nueva inyección en el reposo. En las series en las que se ha valorado la predicción de mejoría de la función regional ventricular tras la revascularización, mediante este método las cifras medias de valor predictivo positivo y negativo son del 69 y del 89%, respectivamente 229-233 .

Estudios con protocolos de reposo-redistribución en los que el talio se inyecta en reposo, obteniéndose las imágenes de redistribución a las tres o cuatro horas y realizando un análisis cuantitativo de la actividad regional del talio representan una alternativa efectiva para valorar la viabilidad, cuando sólo se quiere analizar ésta, con resultados similares a los protocolos con esfuerzo 234-235 .

Es importante tener en cuenta que la cuantificación de la intensidad del defecto es esencial en el análisis de viabilidad con talio. La severidad cuantificada del defecto es, por sí misma, un índice de viabilidad, ya que defectos ligeros o moderados en el estudio de estrés, aunque no sean reversibles en las imágenes de redistribución o incluso si presentan patrón paradójico, deben sugerir miocardio viable 33 . En la práctica sólo deberían precisar análisis con reinyección los casos en los que existen defectos intensos (actividad menor del 50%) no reversibles.

El talio es, pues, un buen marcador de viabi lidad, presentando buena concordancia con la PET en los protocolos con inyección en reposo o re inyección 236,237 . Existe más discordancia en los segmentos inferoposteriores donde la posible atenuación contribuye a infraestimar la masa de miocardio viable.

Tecnecio-99m MIBI. El tecnecio-99m isonitrilo requiere para ser retenido en la célula que la membrana celular esté intacta y el metabolismo mitocondrial conservado, por lo que es un marcador de viabilidad. Las principales diferencias con respecto al talio son, de una parte que las imágenes obtenidas en SPET con el MIBI son de mayor calidad, y de otra que no presen ta redistribución apreciable después de su captación inicial.

Existen notables discrepancias en la bibliografía respecto al rendimiento diagnóstico de los tecneciados en relación a la determinación de viabilidad en comparación con el talio-reinyección o reposo-redistribución. Los estudios que comparan el rendimiento del MIBI con la PET y el talio suelen ser reducidos y sugieren una infraestimación de los segmentos viables con el MIBI. Un metaanálisis publicado en 1997 238 no observó diferencias en la sensibilidad y especificidad del MIBI con respecto a los demás radiofármacos a la hora de predecir la recuperación contráctil de los segmentos con disfunción.

La falta de redistribución apreciable con el MIBI obliga a que los criterios de viabilidad con este fármaco sean fundamentalmente cuantitativos, y aunque no está definido el umbral que mejor discierne si un segmento es o no viable, parece que captaciones inferiores al 30% se asocian con baja probabilidad de recuperación contráctil 239 . La cuantificación de la extensión del miocardio viable es importante pero hay que tener en cuenta que tanto el nivel de captación como la fracción de eyección y la localización de la región con severo defecto de la contractilidad influyen en la eficacia diagnóstica de la técnica para predecir recuperabilidad contráctil 240 .

Tecnecio-99m tetrofosmina. La tetrofosmina es un compuesto catiónico de propiedades muy similares al MIBI, con el que se diferencia en que su aclaramiento hepático y sanguíneo es más rápido, lo que permite obtener imágenes con menor espera. También precisa para ser retenido que la membrana celular esté intacta y que el metabolismo mitocondrial esté conservado por lo que al igual que el MIBI presenta cualidades como marcador de viabilidad.

Se ha descrito, como con el MIBI, una infraestimación de los segmentos viables comparados con la reversibilidad de los mismo en el protocolo con reinyección con talio 241,242 , si bien en el análisis cuantitativo en reposo la concordancia entre ambos trazadores es excelente 242 .

2. Estudios de perfusión en reposo con nitratos

Numerosos trabajos han demostrado que la administración de nitratos antes de la inyección de reposo incrementa la captación de cualquier trazador en las regiones muy hipoperfundidas pero todavía viables.

En estudios con talio 243-245 , la administración de nitratos aumenta la reversibilidad tanto en protocolos estrés-reposo-reinyección como en los de reposo-redistribución. También con MIBI 246,247 y con te trofosmina 248 se ha demostrado que en todos los casos aumenta el número de segmentos definidos como viables si se administran nitratos, y la concordancia con los estudios de reposo-redistribución con talio es casi total si se emplea como criterio de viabilidad captaciones iguales o mayores al 35-40%.

3. Estudios de metabolismo

PET. La PET es el método de referencia para el estudio del flujo y metabolismo miocárdico. El patrón de discordancia o «mismatch», consistente en captación de 18 FDG en zonas disfuncionantes que presentan severa hipocaptación en el estudio de flujo (con 13 N-amonio o rubidio-82) define, con altos valores predictivos, segmentos que van a recuperar la contractilidad tras revascularización 236,238,249-253 .

Algunos de estos estudios 249,251,252 también sugieren que la extensión de miocardio con patrón discordante podría predecir la cuantía de la mejoría de la función ventricular después de la revascularización. De la misma forma, el patrón «mismatch» podría tener importancia pronóstica en pacientes con disfunción ventricular izquierda ya que los pacientes con una gran extensión de «mismatch» tienen una tasa de mortalidad elevada durante el tratamiento médico pero un pronóstico excelente tras la revascularización 253,254 .

Otro método para explorar viabilidad usando emisión de positrones es la utilización de rubidio-82 analizando su cinética de eliminación de rubidio-82 dentro del segmento disfuncionante. El rubidio se lava rápidamente si no hay viabilidad, permitiendo distinguir tejido fibrótico de tejido viable. Algunos trabajos 255,256 sugieren buenos resultados con la ventaja de importante economía de dinero y tiempo realizando una sola exploración con dos objetivos: perfusión y viabilidad.

También se ha comprobado que el tejido viable mantiene la captación de ácidos grasos. El ácido palmítico marcado con 11 C es un sustrato metabólico de la vía aerobia y su presencia en las imágenes demuestra viabilidad; sin embargo, se emplea muy poco por la dificultad que supone el hecho de que la captación sea muy irregular dependiendo de muchas variables fisiológicas. El 11 C-acetato se convierte en acetil-CoA, por lo que su captación asegura capacidad metabólica oxidativa mitocondrial 257 . Parece que la especificidad del acetato es mayor que la FDG, ya que ésta capta cuando existe metabolismo conservado (glucólisis) pero no distingue si la glucólisis es aeróbica o anaeróbica, y fibras sometidas exclusivamente, durante tiempo prolongado, a metabolismo anaeróbico, podrían perder la capacidad de recuperación contráctil. En este sentido hay trabajos que obtienen mejor predicción de recuperación posrevascularización con acetato que con FDG 115 .

En resumen, la PET con un agente de perfusión y la 18 FDG permiten reconocer adecuadamente el miocardio viable. Sin embargo, algunos protocolos con talio y la cuantificación con derivados tecneciados (sobre todo si se emplean nitratos) parecen alcanzar la precisión de los estudios metabolitos con PET y son, además, más económicos.

Así, la PET solamente debe utilizarse para determinar la viabilidad miocárdica en aquellos pacientes en los que los estudios con talio (o con tecneciados) no han sido capaces de establecer la existencia o no de viabilidad y en quienes este hecho tenga una clara importancia clínica.

SPET. Tanto los progresos en el marcaje de ácidos grasos como en la construcción de nuevos sistemas de detección, que permiten la fabricación de gammacámaras capaces de obtener imágenes de los emisores de fotón único y de los emisores de positrones, hacen que actualmente puedan realizarse con SPET, no sólo estudios de perfusión (talio-201, MIBI-tecnecio-99m y tetrofosmina-tecnecio-99m), sino también de metabolismo mediante trazadores con ácidos grasos ( 123 I-IHA, 123 I-IHDA y 123 I-PPA), con 18 FDG, o con 99m Tc-nitroimidazol, que sólo es retenido en la célula cuando existe hipoxia.

La posibilidad de realizar con SPET estudios de metabolismo junto a los de perfusión y de obtener imágenes con marcadores específicos de zonas vivas pero con marcada hipoxia constituyen nuevas y prometedoras alternativas en el análisis de la viabilidad.

4. Estudios de reserva contráctil

«Gated»-SPET. La tomogammagrafía de perfusión sincronizada con el ECG («gated»-SPET) permite añadir a la información de perfusión imágenes representativas del movimiento de la pared a lo largo del ciclo cardíaco. Tiene especial interés en el análisis de viabilidad. En estos estudios además de la cuantificación de la captación en los diferentes segmentos, podemos añadir la información de la motilidad de éstos o la constatación de un engrosamiento sistólico (que se traduce como una mayor actividad isotópica en sístole, debido al aumento del número de cuentas por unidad de área), y que es criterio de viabilidad. A todo ello se añade la valoración de la función ventricular izquierda.

Existen concordancias entre las imágenes de talio reinyección y la intensidad del engrosamiento sistólico con «gated»-SPET 258 . No obstante, al igual que ocurre con la ecocardiografía-dobutamina, cuando se aprecia el engrosamiento sistólico (signo de algún grado de conservación de la contractilidad), está claro que el segmento es viable, pero la ausencia de motilidad o de acortamiento sistólico no descarta tejido hibernado y recuperable. En este sentido hay también trabajos 259 que no encuentran beneficio añadido del «gated»-SPET, en cuanto a la predicción de músculo recuperable, con respecto al análisis de perfusión convencional cuantificando la actividad y la extensión de los defectos.

Ventriculografía isotópica. Como cualquier otro método que estudia la función ventricular, puede utilizarse la ventriculografía isotópica para explorar la reserva contráctil, valorando el incremento de contractilidad de segmentos con disfunciones graves (acinesias o discinesias) ante un estrés, bien vasodilatador, inotrópico o físico.

El análisis de la función ventricular izquierda mediante ventriculografía isotópica presenta un rendimiento excelente no sólo para su valoración global sino también para la segmentaria. Su gran reproducibilidad hace de esta técnica el método idóneo para analizar modificaciones de la fracción de eyección en el seguimiento de los pacientes. En el análisis de la viabilidad la ventriculografía isotópica con bajas dosis de dobutamina permite poner de manifiesto zonas con disfunción grave pero con reserva contráctil conservada, que mejoran su motilidad con el estímulo inotrópico. Como la ecografía-dobutamina presenta la limitación de que, incluso a dosis bajas de dobutamina, puede producirse, cuando las lesiones coronarias son graves, una respuesta isquémica por aumento de las demandas de oxígeno. Esto puede hacer que se infravalore la presencia de viabilidad, ya que la falta de aumento de la contractilidad podría no deberse a falta de reserva contráctil sino a isquemia inducida por el fármaco. Las indicaciones de las exploraciones isotópicas para el análisis de la viabilidad miocárdica se exponen en la tabla 6.

Valoración terapéutica

Los estudios de perfusión miocárdica constituyen una ayuda importante a la hora de planear un procedimiento de revascularización, ya que son capaces de demostrar en la mayoría de ocasiones cuál es el vaso responsable de la isquemia y de la clínica del paciente. Este planteamiento es sobre todo útil antes de la revascularización mediante angioplastia y menos en la cirugía de revascularización, donde la tendencia es revascularizar todas las lesiones significativas. De igual manera, los estudios de perfusión con SPET, con ejercicio o con fármacos 260-262 pueden resultar muy útiles para la valoración funcional después de la angioplastia y para conocer la existencia de una reestenosis.

La ventriculografía isotópica de esfuerzo también es útil en pacientes seleccionados para valorar los resultados de la angioplastia 261,263 . La fracción de eyección en reposo del ventrículo izquierdo no suele mejorar después de una angioplastia con éxito, aunque sí suele hacerlo en los casos con disfunción ventricular izquierda secundaria a isquemia aguda o a la existencia de miocardio hibernado. La contractilidad segmentaria en el ejercicio máximo debería mejorar después de la angioplastia, y podría ser un indicador específico del resultado de la angioplastia. Estas pruebas sólo se recomiendan si existen síntomas. En ausencia de los mismos no se recomiendan pruebas de rutina.

Sin embargo, pacientes asintomáticos seleccionados pueden ser evaluados adecuadamente con los estudios de perfusión, sobre todo los que presentan alteraciones de la repolarización en reposo y aquellos que después de la cirugía presentan una ergometría eléctricamente positiva 264 . En estos casos los estudios de perfusión permiten conocer si la revascularización ha sido incompleta, así como la cuantía de afectación miocárdica. Los pacientes asintomáticos que después de la cirugía positivizan una ergometría previamente negativa probablemente tienen isquemia debida a la oclusión de un injerto o a la progresión de la enfermedad coro naria 265 . Los estudios de perfusión miocárdica pueden ser útiles en estos casos para determinar la localización, la extensión y la severidad de esta isquemia. Como además se conoce la anatomía coronaria precirugía y el tipo de revascularización, los estudios de perfusión pueden determinar si la isquemia se debe a un mal resultado de la cirugía, a revascularización incompleta o a progresión de la enfermedad 266,267 .

Las indicaciones de la valoración terapéutica de los pacientes con cardiopatía isquémica mediante exploraciones isotópicas se exponen en la tabla 7.

Miocardiopatías

El empleo de estudios isotópicos para la valoración de las miocardiopatías básicamente se centra en dos aspectos: por una parte, en la valoración de la función ventricular mediante la ventriculografía isotópica y, por otra, en la valoración del daño miocárdico (tabla 8). Bajo el primer aspecto su utilidad es similar a la de la valoración de la función ventricular en otras cardiopatías, aunque desde un punto de vista funcional, la ecocardiografía-Doppler representa el método más práctico de valoración y la ventriculografía isotópica es la técnica con mejor reproducibilidad para la valoración de la función sistólica ventricular.

Miocardiopatía congestiva

La medición del volumen ventricular y de su función permite establecer el diagnóstico de miocardiopatía dilatada y constituye una herramienta de gran utilidad para establecer el pronóstico y la respuesta al tratamiento. La valoración mediante la gammagrafía de perfusión permite en ocasiones diferenciar su origen. En la miocardiopatía dilatada idiopática en la mayoría de las ocasiones aparecen defectos de perfusión homogéneos o difusamente inhomogéneos, mientras que en la miocardiopatía de origen isquémico con frecuencia aparecen defectos de perfusión de gran tamaño debido a tejido cicatrizal o defectos amplios reversibles debido a isquemia severa y extensa 268,269 .

Las gammagrafías con galio-67 y pirofosfato de tecnecio-99m se han empleado en ocasiones para la detección de miocarditis activas en pacientes con aparente miocardiopatía dilatada. No obstante, existen algunas miocardiopatías infiltrativas o degenerativas que pueden ocasionar falsos positivos. Para el diagnóstico de miocarditis presenta mayor especificidad la gammagrafía con anticuerpos antimiosina marcados con indio-111.

La valoración previa y durante el tratamiento con antraciclinas permite detectar toxicidad subclínica del fármaco. La disfunción ventricular es progresiva si se mantiene esta terapia cuando se objetiva deterioro de la función sistólica. Por el contrario, el mantenimiento de la administración del fármaco es seguro si la determinación de la función sistólica seriada se mantiene por encima del límite inferior de la normalidad 270-273 .

Miocardiopatía hipertrófica

El diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica se establece a partir de la exploración física, el electrocardiograma y la ecocardiografía. En general, los estudios con radionúclidos no están indicados, aunque pueden ofrecer cierto valor en pacientes seleccionados. Normalmente se ponen de manifiesto una función sistólica hiperdinámica y una función diastólica alterada 274 . En la gammagrafía de perfusión miocárdica se detectan con frecuencia defectos de perfusión reversibles inducibles por el ejercicio en ausencia de lesiones coronarias epicárdicas 275 . Se ha sugerido que los pacientes que presentan defectos de perfusión con el ejercicio constituyen un grupo de alto riesgo 276 . Esta técnica también permite valorar la efectividad del tratamiento médico en la reducción de las lesiones isquémicas. Sin embargo, el empleo de este procedimiento para la detección de enfermedad coronaria epicárdica no está recomendado por su elevada incidencia de falsos positivos.

Miocardiopatía restrictiva

Para establecer el diagnóstico definitivo de esta enfermedad es necesaria, generalmente, una combinación de pruebas diagnósticas. La ventriculografía pondrá en evidencia un tamaño ventricular normal con una función sistólica normal o ligeramente deprimida. Puede existir captación de galio-67 o pirofosfato de tecnecio-99m en las idiopáticas o en las de origen amiloidótico, sarcoidosis, esclerodermia y tumores cardíacos. En estas tres últimas situaciones pueden existir también defectos de perfusión miocárdica. No existen datos de la utilidad de estos métodos en la estratificación pronóstica. Se ha sugerido que el análisis de la función diastólica mediante ventriculografía podría ser útil en el diagnóstico diferencial entre la miocardiopatía restrictiva y la pericarditis constrictiva, pudiendo diferenciarse en ocasiones dos patrones diferentes: el de relajación anormal y el de restricción 277 .

Miocarditis

Aunque el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, la demostración de inflamación miocárdica mediante gammagrafía con galio-67 o pirofosfato de tecnecio-99m se han empleado frecuentemente con éxito 278 . No obstante pueden existir frecuentemente diagnósticos falsos positivos y falsos negativos. La especificidad en el diagnóstico es muy elevada con el empleo de anticuerpos antimiosina marcados con indio-111, aunque la sensibilidad continúa siendo limitada 279 . Además de la demostración de alteraciones de la función sistólica mediante la ventriculografía, con la gammagrafía de perfusión no es raro encontrar defectos fijos de perfusión.

Valvulopatías

En la actualidad el método de elección para el diagnóstico y valoración de las valvulopatías lo constituye la ecocardiografía-Doppler. Los diferentes métodos de la cardiología nuclear son de muy poca utilidad en la cuantificación de las insuficiencias valvulares y no están indicados en el diagnóstico y cuantificación de las estenosis valvulares. No obstante, la ventriculografía isotópica tiene gran interés en la valoración y seguimiento de la función ventricular y la gammagrafía de perfusión se ha utilizado para el diagnóstico de enfermedad coronaria asociada.

Valoración de las valvulopatías

El cálculo de la fracción regurgitante mediante ventriculografía de equilibrio, empleando la relación entre el volumen latido del ventrículo izquierdo y derecho, constituye el método isotópico más empleado de cuantificación de las regurgitaciones valvulares. En ausencia de insuficiencias valvulares esta relación debe ser igual a la unidad y excederá la unidad en presencia de regurgitación mitral o aórtica 280 . Este método está sujeto a numerosos errores de aplicación por la superposición de la aurícula y ventrículo derechos, lo que ha limitado enormemente su utilidad, y actualmente está en desuso 281 .

Valoración de la función ventricular

La ventriculografía isotópica en equilibrio se emplea fundamentalmente en la valoración de la fracción de eyección y de los volúmenes ventriculares en los pacientes con valvulopatías y mala ventana acústica en el estudio ecocardiográfico 282,283 . La deformidad de las cavidades en estas enfermedades puede producir errores en la determinación del tamaño ventricular, pero a pesar de estas limitaciones, las medidas de los cambios relativos del volumen en el mismo paciente son muy precisas, por lo que este procedimiento se utiliza para valorar los cambios producidos con el ejercicio o tras el tratamiento a largo plazo 284-286 . La medida de la fracción de eyección mediante ventriculografía de contraste resulta difícil en pacientes con importante dilatación del ventrículo izquierdo, mientras que, por el contrario, la dilatación ventricular izquierda aumenta la exactitud de la medición con la ventriculografía isotópica. Esta fiabilidad se encuentra limitada en presencia de insuficiencia mitral con gran dilatación auricular izquierda, por el solapamiento existente entre la aurícula y el ventrículo izquierdos. Por este motivo esta técnica resulta especialmente útil en el seguimiento de los pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica severa, especialmente en la determinación del momento de la indicación quirúrgica 287-289 puesto que el recambio valvular está indicado cuando aparecen signos de disfunción ventricular sistólica 290 . A pesar de que se ha sugerido que la disfunción ventricular inducida por el ejercicio pudiera ser un signo precoz de desarrollo posterior de insuficiencia cardíaca en los pacientes con insuficiencia aórtica, actualmente se considera que traduce el tiempo de evolución de la enfermedad pero no su pronóstico 291 . Su empleo en la valoración de la función ventricular en la insuficiencia mitral, en relación con la decisión quirúrgica, ha sido menos estudiado que en el caso de la insuficiencia aórtica.

Detección de cardiopatía isquémica asociada

Una utilidad potencial de la gammagrafía miocárdica de perfusión en los pacientes con valvulopatía aórtica podría ser el diagnóstico y evaluación la enfermedad coronaria concomitante, especialmente antes de la cirugía. La incidencia de falsos positivos en la gammagrafía miocárdica de esfuerzo es elevada en pacientes con valvulopatía aórtica, por lo que su empleo en esta situación como método de detección de coronariopatía es cuestionable. Con los datos existentes en la actualidad se puede concluir que en los pacientes candidatos a cirugía valvular, la arteriografía coronaria sigue constituyendo el método de elección para la detección de enfermedad coronaria asociada.

En la tabla 9 se exponen las indicaciones de las exploraciones isotópicas en las valvulopatías.

Cardiopatías congénitas

El ecocardiograma es el método de imagen de elección en la evaluación de los pacientes con cardiopatía congénita conocida o sospechada. Sin embargo, las técnicas de cardiología nuclear tienen aplicaciones potencialmente importantes en determinados pacientes (tabla 10). En los cortocircuitos izquierda-derecha, la ventriculografía isotópica de primer paso demuestra niveles de actividad elevados en los pulmones o el ventrículo derecho como resultado de la recirculación precoz 292 . Se pueden utilizar las curvas actividad-tiempo derivadas de las distintas cámaras cardíacas para distinguir entre los cortocircuitos intracardíacos de los extracardíacos ( ductus arteriosus ). Los cortocircuitos derecha-izquierda se pueden detectar inspeccionando el bolo del trazador cuando atraviesa el corazón, ya que se produce una visualización precoz de las cámaras cardíacas izquierdas o de la aorta. Los cortocircuitos izquierda-derecha pueden cuantificarse mediante el cociente flujo pulmonar/flujo sistémico obtenido de la curva actividad-tiempo sobre el pulmón derecho 293,294 .

La ventriculografía isotópica informa también sobre la influencia del cortocircuito en la función ventricular izquierda y derecha. El estudio de perfusión pulmonar inyectando por vía intravenosa macroagregados de albúmina se ha utilizado para identificar un cortocircuito derecha-izquierda. La aparición de actividad de tecnecio en el cerebro y vísceras esplácnicas sugiere cortocircuito derecha-izquierda. La gammagrafía con talio-201 en reposo y tras esfuerzo puede definir patrones de perfusión anormal en pacientes con anomalías coronarias u otros tipos de cardiopatía congénita en las que el flujo sanguíneo coronario pueda estar disminuido en alguna región.

La utilidad de las técnicas de cardiología nuclear en la valoración pronóstica de los pacientes adultos con cardiopatía congénita no está bien definida. La valoración periódica del flujo a través del cortocircuito mediante la ventriculografía isotópica de primer paso puede informar del cierre espontáneo, del cierre quirúrgico completo o de la existencia de un cortocircuito izquierda-derecha residual. La perfusión pulmonar relativa puede cuantificarse midiendo las cuentas sobre los campos pulmonares derecho e izquierdo. La permeabilidad de los cortocircuitos paliativos puede demostrarse valorando cuidadosamente las curvas de dilución pulmonar o mediante la gammagrafía de perfusión pulmonar. La evaluación de la fracción de eyección ventricular izquierda y derecha mediante la angiocardiografía con radionúclidos puede ser útil en la determinación del momento óptimo para proceder a la corrección quirúrgica en los pacientes con sobrecargas de presión o volumen ventriculares derechas.

Hipertensión

La ventriculografía isotópica en reposo es útil para la correcta valoración de la función sistólica ventricular izquierda en pacientes con hipertensión (tabla 11). La determinación de la velocidad máxima de llenado diastólico mediante la angiocardiografía con radionúclidos puede identificar una disfunción diastólica cuando la función sistólica es normal 295,296 . La ventriculografía isotópica tras esfuerzo no es fiable a la hora de identificar pacientes con enfermedad coronaria coexistente porque en pacientes con hipertensión es frecuente que se produzca una respuesta anormal de la fracción de eyección al esfuerzo 297 . Sin embargo, esta respuesta anormal al esfuerzo ocurre principalmente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda; la mayoría de pacientes sin hipertrofia manifiestan una función ventricular normal con el esfuerzo 296-298 . En pacientes sin hipertrofia ventricular izquierda, la gammagrafía miocárdica de perfusión tras estrés puede ser útil para detectar defectos reversibles en los pacientes con cardiopatía isquémica coexistente 299 . La gammagrafía de perfusión parece más fiable que la ventriculografía isotópica para identificar la enfermedad coronaria coexistente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda 299 . La determinación de la función ventricular izquierda mediante ventriculografía isotópica puede influir en las decisiones que atañen a la situación laboral y al grado de actividad. Esta exploración también es útil en la evaluación del efecto de la reducción de la presión arterial en la función sistólica ventricular izquierda en pacientes hipertensos con disfunción ventricular izquierda.

Postrasplante

En el paciente trasplantado, las pruebas isotópicas permiten evaluar la función ventricular izquierda y derecha en el postoperatorio inmediato, así como diagnosticar y monitorizar el rechazo y la arteriopatía coronaria del injerto (tabla 12). Las peculiaridades anatómicas del corazón trasplantado tienen importancia a la hora de interpretar la angiocardiografía con radionúclidos y la gammagrafía miocárdica de perfusión. El corazón trasplantado presenta una mayor movilidad, un movimiento paradójico del septo y una rotación izquierda, con desplazamiento posterior del ápex. Debido a ello, la posición de adquisición oblicua anterior izquierda óptima es superior a 50° en más del 60% de los pacientes 300 . La rotación cardíaca puede afectar a la calidad de las imágenes planares con talio-201, pudiendo aparecer la cavidad ventricular pequeña o inexistente. Por ello, las imágenes SPET ofrecen ventajas sobre la adquisición planar tanto en la ventriculografía isotópica como en la gammagrafía de perfusión, al minimizar los efectos de la rotación anormal y de la atenuación derivada de las estructuras vecinas.

Diagnóstico y monitorización del rechazo

Angiocardiografía con radionúclidos. La existencia de una función ventricular izquierda y/o derecha anormal en los primeros días postrasplante no suele deberse a rechazo. A partir de la primera semana, por el contrario, la existencia de una función ventricular izquierda deprimida, en ausencia de otra etiología, casi siempre es secundaria a rechazo. Aunque el diagnóstico definitivo del rechazo se realiza mediante biopsia endomiocárdica, varias técnicas isotópicas pueden ser útiles en la detección y en el seguimiento del rechazo. La ventriculografía isotópica es la más estudiada. La mayoría de los rechazos leves y algunos moderados e incluso severos cursan con función ventricular izquierda normal. Puede necesitarse una evaluación seriada de la función ventricular izquierda para detectar rechazo debido a que los cambios (disminución de la fracción de eyección) pueden ser con frecuencia sutiles, lo que requiere una atención meticulosa de la técnica (mismos ángulos de adquisición de estudio a estudio) 300,301 .

La frecuencia cardíaca regular debida a la denervación cardíaca incrementa la reproducibilidad de las mediciones realizadas con esta exploración. La ventriculografía isotópica puede ser útil en la monitorización de la terapia del rechazo severo que cursa con fracción de eyección reducida.

Otras técnicas isotópicas en el diagnóstico y tratamiento del rechazo. La gammagrafía miocárdica con linfocitos marcados con indio-111 no es útil en la detección del rechazo porque el grado de infiltración linfocitaria es variable y puede no ser severa en pacientes con rechazo significativo tratados con ciclosporina 302 . Por otra parte, la captación de linfocitos marcados no es específica del rechazo y también ocurre en la miocarditis por Toxoplasma y por citomegalovirus.

La captación miocárdica de anticuerpos antimiosina se correlaciona con la presencia de rechazo demostrado por biopsia hasta en el 80% de los casos 303 . Además, la intensidad de la captación se correlaciona con la severidad histopatológica del rechazo. Una relación corazón/pulmón elevada de forma persistente se asocia con complicaciones derivadas del rechazo, mientras que una relación decreciente se correlaciona con una evolución clínica favorable 304,305 .

Diagnóstico de la enfermedad vascular del rechazo

La arteriopatía coronaria postrasplante es un proceso difuso que afecta preferentemente a las arterias coronarias medias y distales y que causa afilamiento y oclusión de los vasos coronarios. Como el corazón está denervado no cursa con dolor torácico. Las presentaciones clínicas más usuales son la muerte cardíaca súbita, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva y las arritmias. La detección de esta enfermedad es importante porque la angioplastia coronaria, la cirugía coronaria y el retrasplante son opciones terapéuticas efectivas en algunos pacientes.

No hay suficiente información para definir el papel de la gammagrafía miocárdica de perfusión en la evaluación rutinaria del paciente trasplantado. La gammagrafía miocárdica de perfusión con 201 Tl planar y SPET tras dipiridamol oral tiene escasa sensibilidad y especificidad en la detección de arteriopatía coronaria 306-308 y, por otra parte, no hay datos específicos acerca de la utilidad de las técnicas isotópicas en la valoración del pronóstico y en la estratificación del riesgo en pacientes trasplantados.

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