El hemoperitoneo es una de las principales causas de abdomen agudo y la pericardiocentesis, una técnica documentada solo anecdóticamente como causa iatrogénica de aquel.
Presentamos el caso de un varón de 76 años que sufrió un hemoperitoneo secundario a la lesión de la arteria diafragmática inferior izquierda tras una pericardiocentesis ecoguiada y shock hipovolémico que requirió el control quirúrgico de la hemorragia.
El paciente, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, vasculopatía periférica, retinopatía diabética, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, angiodisplasia intestinal e ictus isquémico antiagregado con clopidogrel, consultó por disnea a mínimos esfuerzos, ortopnea, oligoanuria y edemas en extremidades inferiores. La auscultación cardiopulmonar mostró unos tonos cardiacos arrítmicos y apagados con crepitantes bibasales. No se evidenciaron signos de isquemia miocárdica en el electrocardiograma ni en el estudio analítico de las enzimas, pero sí empeoramiento de los parámetros de la función renal con respecto a determinaciones previas. Ante el cuadro de insuficiencia cardiaca, se realizó un ecocardiograma, que mostró un derrame pericárdico grave (26 mm), con signos de deterioro hemodinámico. Se procedió a una pericardiocentesis evacuadora subxifoidea ecoguiada, sin colocación de drenaje, de la que se obtuvo un líquido seroso, sin células atípicas en el estudio anatomopatológico.
El paciente evolucionó favorablemente, aunque al sexto día de la pericardiocentesis presentó un cuadro brusco de hipotensión arterial y taquicardia, que no respondió a la infusión de volumen. Se realizó una ecografía FAST (focused assessment with sonography for trauma), que mostró abundante líquido libre intraabdominal, con escaso derrame pericárdico. La analítica sanguínea mostró un descenso de las cifras de hemoglobina de 11,7 a 5,5 g/dl, un índice de Quick del 87%. Ante la inestabilidad hemodinámica, se decidió realizar una laparotomía urgente, en la que se halló un hemoperitoneo de 3.200 ml y una hemorragia en chorro de la arteria diafragmática inferior izquierda, sin otras lesiones abdominales. Se procedió controlar la hemorragia con pinzamiento (figura) y punto hemostático de sutura monofilar de 2/0. Durante la intervención, el paciente precisó la transfusión de 4 concentrados de hematíes, 1 pool de plaquetas y 3 bolsas de plasma fresco. La evolución posterior fue satisfactoria, pues se recuperó la tolerancia oral y el tránsito intestinal, mejoró la función cardiaca y se recuperaron las cifras normales de hemoglobina. Se dio el alta hospitalaria al paciente a los 21 días de la intervención.
El hemoperitoneo es una situación clínica que precisa, en caso de inestabilidad hemodinámica o lesiones graves de vísceras abdominales, un tratamiento quirúrgico emergente, dado que puede asociar una alta mortalidad.
Respecto a su etiología, distinguimos entre causas traumáticas (traumatismo abdominal cerrado y abierto) y no traumáticas (trastornos de la coagulación, enfermedad ginecológica, perforación gastrointestinal, rotura espontánea de órganos o neoplasias, pancreatitis, alteraciones vasculares o idiopáticos). En cuanto al hemoperitoneo iatrogénico, se han descrito casos tras una punción percutánea para drenaje de colecciones, toma de biopsias y toracocentesis o tras procedimientos como ablaciones epicárdicas de arritmias por vía intrapéricárdica1, pero no se ha comunicado la necesidad de una laparotomía para controlar la hemorragia.
Actualmente, las complicaciones secundarias a la pericardiocentesis se han reducido en gran medida (menos del 4%) gracias al empleo de la ecografía, y las arritmias, el neumotórax y la lesión miocárdica o de las arterias coronarias son las descritas más frecuentemente. Otras complicaciones como la comunicación pericárdica-peritoneal en pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal2, el neumoperitoneo, la punción hepática o gástrica y la lesión diafragmática o de la arteria mamaria interna son menos frecuentes3.
El hemoperitoneo debido a una lesión de la arteria diafragmática inferior se ha documentado en pacientes politraumatizados, con neoplasias o enfermedad pulmonar crónica y en los sometidos a cirugía torácica o toracocentesis4. Las arterias diafragmáticas inferiores se originan, en casi la mitad de los casos, desde la aorta abdominal, como un tronco común o como arterias independientes. En un 45% de los casos nacen del tronco celiaco, y son muy raros los orígenes en otras arterias como la renal izquierda (5%), la gástrica izquierda (2%) o la hepática propia (1%)5. Normalmente, la hemorragia secundaria a las lesiones de estas arterias suelen ser leves y autolimitadas, en cuyo caso y ante un paciente hemodinámicamente estable, la observación clínica y el control evolutivo de los parámetros analíticos y de imagen son las medidas terapéuticas recomendadas. Otras opciones de tratamiento, como la embolización de la arteria lesionada mediante técnicas de radiología intervencionista, podrían indicarse a pacientes con estabilidad hemodinámica y ausencia de otras lesiones diafragmáticas o abdominales3. En caso contrario, si el paciente presenta signos de inestabilidad, la realización de una ecografía FAST es obligatoria. Se trata de una prueba sencilla y reproducible, realizada mediante una sonda ecográfica de 3,5 MHz a la cabecera del paciente y con altas sensibilidad y especificidad6 para detectar derrame pericárdico o pleural o líquido libre abdominal e indicar una laparotomía urgente para el control quirúrgico en los casos con sospecha de hemoperitoneo.
