El tratamiento antitrombótico triple con ácido acetilsalicílico, clopidogrel y warfarina se emplea en alrededor del 5% de los pacientes tras la implantación de un stent coronario, principalmente por fibrilación auricular y trombosis ventricular izquierda1. Esta combinación antitrombótica tiene un riesgo de hemorragia superior al que comporta el tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble o el uso de warfarina. Se ha demostrado que el prasugrel, un inhibidor de P2Y12 de tercera generación, es más eficaz que el clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudos a los que se practica una angioplastia; sin embargo, este fármaco produce mayor sangrado2. Recientemente se ha descrito un aumento del riesgo de hemorragia cuando se emplea prasugrel en vez de clopidogrel en pacientes con stents coronarios e indicación de warfarina3, aunque sin casos mortales. Presentamos 2 casos de hemorragia mortal en pacientes a los que se practicó una angioplastia primaria debida a un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, con posterior inicio de tratamiento con warfarina.

El primer caso es el de un varón de 58 años, fumador, de 85kg de peso, con hipertensión y dislipemia, que sufrió un infarto de miocardio de cara anterior con elevación del segmento ST y disfunción ventricular izquierda grave. Los valores de creatinina, hemoglobina y recuento de plaquetas al ingreso fueron normales. Se inició un tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble con ácido acetilsalicílico y prasugrel al ingreso. Durante la angioplastia se utilizó bivalirudina, tratamiento de rescate con abciximab y balón de contrapulsación debido a la falta de restablecimiento del flujo y de resolución del ST tras la implantación del stent en la arteria descendente anterior izquierda. Nueve días después del ingreso, se completó la revascularización mediante la implantación de un stent en la arteria circunfleja izquierda, que presentaba una estenosis grave. Durante la rehabilitación, en la ecocardiografía se detectó un trombo ventricular izquierdo y se añadió warfarina al tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble. Cuatro meses después, el paciente fue hospitalizado a causa de una pérdida de conciencia de instauración progresiva: se detectó una hemorragia intraparenquimatosa temporoparietal izquierda en la tomografía computarizada. La razón internacional normalizada (INR) fue 3,49 (los valores previos habían sido, como máximo, 2,5-3,0). La hemoglobina y el recuento de plaquetas fueron normales. El paciente falleció a pesar de la intervención de neurocirugía inmediata. La autopsia reveló una hemorragia que tenía su origen en una pequeña malformación arteriovenosa.

El segundo caso es el de un varón de 68 años y 96 kg de peso, con hipertensión y diabetes mellitus, sin antecedentes de cardiopatía o hemorragia. Ingresó por un infarto de miocardio de cara anterior con elevación del segmento ST, complicado con disfunción ventricular izquierda grave. La INR al ingreso era 1,15. Se trató la arteria descendente anterior izquierda con la implantación de un stent en la parte proximal. Se inició un tratamiento antiagregante plaquetario doble con ácido acetilsalicílico y prasugrel. En los días siguientes, la hemodinámica del paciente mejoró lentamente, aunque presentó fibrilación auricular con episodios frecuentes de taquicardia ventricular, motivo por el que se inició anticoagulación con enoxaparina, y luego con warfarina. Trece días después del ingreso, el paciente tuvo una hemorragia rectal con caída de la hemoglobina hasta 8,3 g/dl (se transfundió 1 U de plasma fresco congelado). La colonoscopia mostró la presencia de abundante material hemático, sin que fuera posible identificar el origen de la hemorragia a causa de la inestabilidad del paciente. Se suspendió la administración de warfarina y prasugrel y se le administró vitamina K. Al cabo de 24 h, el paciente sufrió un nuevo episodio de melenas con deterioro hemodinámico. La colonoscopia mostró una úlcera sangrante en el colon transverso, que se trató con la aplicación de un clip; 2 h después, el paciente sufrió una parada cardiaca debido a fibrilación ventricular seguida de asistolia, y falleció a pesar de la administración de líquidos y la reanimación cardiorrespiratoria.

Al ingreso, ambos pacientes presentaban un riesgo estimado de hemorragia bajo: se trataba de varones relativamente jóvenes y con un peso corporal normal, que no habían sufrido hemorragias ni ictus previos. El infarto de miocardio con elevación del segmento ST y la diabetes mellitus fueron indicaciones para preferir prasugrel en vez de clopidogrel4. Por último, el riesgo de trombosis del stent de estos pacientes era superior a la media debido a la disfunción ventricular izquierda grave. Sin embargo, en una fase posterior del curso clínico, ambos pacientes presentaron una indicación para el uso de warfarina. En el paciente con la hemorragia intracraneal, esta complicación se produjo 3,5 meses después de iniciarse la administración de warfarina y se atribuyó a una malformación arteriovenosa no diagnosticada. Un factor causal adicional del episodio mortal fue un valor de INR superior al óptimo en el momento de la hemorragia, a pesar de que los valores previos habían estado dentro del intervalo recomendado en las guías. En el paciente con la hemorragia entérica, la hipotensión grave tras el sangrado masivo en el contexto de una disfunción ventricular izquierda grave podría ser también un factor causal de la trombosis del stent, pero es más probable que el mismo mecanismo causara una isquemia miocárdica grave con fibrilación ventricular.

Por lo que respecta a la anticoagulación, las recomendaciones de los expertos1 son un objetivo de INR de 2,0-2,5 en el caso del tratamiento antitrombótico triple. Se podría explorar la posibilidad de usar dosis bajas de dabigatrán o rivaroxabán, que se ha demostrado que tienen una eficacia similar a la de warfarina pero con menos riesgo de hemorragia. Por lo que respecta al componente antiagregante plaquetario de la combinación, la exclusión del ácido acetilsalicílico de la terapia triple se ha asociado a menos sangrado5, y debería evaluarse la eficacia de esta estrategia en un mayor número de pacientes. En los pacientes tratados ya con warfarina en el momento de implantar el stent, el clopidogrel es el único inhibidor de P2Y12 recomendado empíricamente por las guías actuales. Al iniciar un tratamiento anticoagulante oral en pacientes como los que presentamos, en los que surge la indicación de warfarina después de la implantación del stent y el inicio del tratamiento antiagregante doble con prasugrel o con ticagrelor, parece prudente reducir la potencia de la inhibición de P2Y12 y cambiar a clopidogrel. Se debe investigar específicamente otras estrategias alternativas, como la reducción de la posología de prasugrel a 5 mg una vez al día.