Por su proximidad anatómica al corazón, el cardiólogo debería saber identificar determinadas condiciones patológicas frecuentes del hígado y la vesícula biliar que pueden tener implicaciones clínicas importantes en el manejo del paciente. Se exponen hallazgos típicos en lo que respecta a la ecogenicidad hepática, el tamaño y los bordes y el estudio de lesiones focales.
El hígado normal es mínimamente hiperecogénico o isoecogénico al compararlo con la corteza renal normal1 (figura 1A y B). La causa de hígado hiperecogénico más frecuente en la práctica habitual (ecogenicidad hepática aumentada respecto a la corteza renal) es la esteatosis o «hígado graso». Esta puede ser difusa o focal.
A: ecogenicidad hepática normal. B: ecogenicidad hepática aumentada (esteatosis) respecto al parénquima renal. C: área intacta hipoecoica de morfología geográfica adyacente a la vesícula biliar en el seno de una esteatosis (asterisco). D: zona respetada anterior a la bifurcación portal (flecha). E: área hiperecogénica de esteatosis focal anterior a la bifurcación portal (flecha). F: zonas de esteatosis parcheada. Bp: bifurcación portal; Vb: vesícula biliar.
Es habitual encontrar áreas de parénquima intacto en el seno de una esteatosis difusa. Estas áreas se observarán hipoecoicas, ya que corresponden a «islotes» de parénquima hepático normal que contrastan con el hígado patológico (con ecogenicidad aumentada por la infiltración grasa).
Viceversa, también se puede encontrar zonas focales de infiltración grasa, es decir, áreas de ecogenicidad aumentada contra el fondo de un parénquima hepático normal1,2.
Tanto las zonas de parénquima intacto en el seno de una esteatosis difusa como las áreas de esteatosis focal en un hígado normal presentan bordes geográficos, no asocian efecto de masa, se modifican con el tiempo, a veces rápidamente, y suelen ser de localización subcapsular, perivesicular y adyacentes a la bifurcación portal y al ligamento falciforme, pero pueden encontrarse en cualquier localización. En ocasiones, estas zonas pueden semejar nódulos/masas sólidos2 (figura 1C-F).
La ecogenicidad hepática normal es homogénea, con finos ecos1. Una de las principales causas de que se pueda observar un hígado de ecogenicidad heterogénea es la hepatopatía crónica/cirrosis (figura 1 del material suplementario). Otras afecciones frecuentes que confieren al hígado una ecogenicidad heterogénea son la esteatosis parcheada y la infiltración tumoral difusa2.
En la congestión hepática condicionada por insuficiencia cardiaca derecha, como en la insuficiencia tricuspídea, se puede observar disminución difusa de la ecogenicidad hepática.
Otros hallazgos típicos de la hepatopatía crónica/cirrosis son la redistribución de volumen, con aumento del lóbulo caudado, el lóbulo izquierdo o ambos respecto al lóbulo derecho e irregularidad de la superficie hepática1. Estos hallazgos pueden darse en pacientes con circulación de Fontan. La irregularidad/nodularidad del contorno hepático es más evidente si hay ascitis, muchas veces presente en hepatopatías descompensadas.
La hepatomegalia y la dilatación de las venas cava inferior y suprahepáticas son hallazgos típicos de la congestión hepática, por ejemplo, en la insuficiencia tricuspídea o la anomalía de Ebstein.
La ecografía es útil para diferenciar entre lesiones quísticas y sólidas, cuyos manejos, en general, varían significativamente.
Ecográficamente se define una lesión como quiste simple cuando es anecogénica, de pared fina y lisa y con refuerzo acústico posterior. Una lesión quística es compleja si no cumple todas esas características, es decir, si presenta pared gruesa, irregular, con nódulos murales, septos, contenido ecogénico o calcificaciones. Los quistes hidatídicos y los abscesos son ejemplos típicos de lesiones quísticas complejas (figura 2E-H).
Aspecto ecográfico variable de las metástasis. A: hipoecogénicas con centro hiperecogénico. B: ecogenicidad heterogénea con zonas de calcificación central (flecha). C y D: predominantemente hiperecogénicas. E: quiste simple. F: quiste complejo con septos (flechas). G: quiste complejo con contenido de ecogenicidad heterogénea y pared parcialmente calcificada (quiste hidatídico). H: absceso.
Un nódulo sólido puede ser hiperecogénico, isoecogénico o hipoecogénico respecto al parénquima adyacente, homogéneo o heterogéneo, y en él se puede detectar flujo en el estudio Doppler, si bien un resultado negativo no excluye que se trate de una lesión sólida. Ante el hallazgo de un nódulo sólido, se deberá comparar con estudios previos, si se dispone de ellos, para valorar si es de nueva aparición, está estable o ha crecido y se deberá correlacionarlo con la historia clínica del paciente (antecedentes tumorales, infección por virus de la hepatitis B o C, cirrosis alcohólica, etc.), para decidir la realización de alguna prueba de imagen complementaria y de qué tipo.
Entre los nódulos benignos que más frecuentemente se observan en la práctica, se encuentra el hemangioma, cuyo aspecto típico es el de un nódulo hiperecogénico de bordes bien definidos.
Entre las lesiones hepáticas malignas, las 2 entidades más frecuentes son las metástasis y el hepatocarcinoma.
Las metástasis generalmente son múltiples y presentan un aspecto ecográfico muy variable (hiperecogénicas, isoecogénicas o hipoecogénicas respecto al parénquima adyacente, homogéneas o heterogéneas, con y sin halo, e incluso quísticas o con calcificaciones3,4) (figura 2A-D).
El hepatocarcinoma asienta, en la mayoría de los casos en un hígado con hepatopatía crónica/cirrosis. Puede presentarse como un nódulo sólido (o varios en el caso del hepatocarcinoma multicéntrico) hiperecogénico, isoecogénico o hipoecogénico y en ocasiones con halo3. Será, pues, la primera posibilidad diagnóstica ante el hallazgo de un nódulo sólido en un hígado con signos de hepatopatía crónica/cirrosis.
En lo que respecta a la vesícula biliar, el contenido normal es anecogénico. Cualquier contenido ecogénico es patológico y puede corresponder a litiasis (imágenes hiperecogénicas, habitualmente con sombra acústica posterior), barro biliar, sangre, pus o detritos. El contenido ecogénico se caracteriza por movilizarse con los cambios de posición del paciente (salvo que esté muy adherido a la pared), lo que lo diferencia de los engrosamientos focales dependientes de la pared (pólipos o masas) (figura 2 del material suplementario).
La pared de la vesícula biliar normal es lisa, con espesor ≤ 3 mm1. En la pared se puede observar engrosamiento focal (los más frecuentes son los pólipos, únicos o múltiples) o difuso.
El engrosamiento difuso de la pared puede deberse a causa vesicular (colecistitis aguda principalmente) o extravesicular. Se identifica típicamente como una zona hipoecogénica entre 2 líneas ecogénicas o puede presentar una apariencia estriada o en capas.
Los hallazgos típicos de la colecistitis aguda son distensión vesicular, engrosamiento difuso de la pared, colelitiasis o barro biliar y el signo de Murphy ecográfico positivo. La colecistitis alitiásica es mucho menos frecuente y se da en pacientes con una enfermedad crítica y larga (p. ej., en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos). El engrosamiento difuso de la pared vesicular, aparte de por inflamación en el contexto de una colecistitis aguda, puede deberse a causas extravesiculares tales como la disfunción hepática (asociada a alcoholismo, hipoalbuminemia, ascitis y/o hepatitis), la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad renal, la pancreatitis, los síndromes mononucleósicos, el sida y la sepsis5 (figura 3 del material suplementario).
Así pues el cardiólogo, basándose en los conceptos básicos expuestos acerca de las enfermedades más frecuentes del hígado y la vesícula biliar, puede orientar el adecuado manejo del paciente al que realiza una ecocardiografía.
