Se realizó un estudio de cohortes multicéntrico, de ámbito nacional y a largo plazo con una población con diagnóstico de HTPTEC en España. Los datos de los pacientes se incluyeron de manera prospectiva en el registro español REHAP entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2018, y se analizaron retrospectivamente. Puesto que el programa ABAP se implementó en España en el 2013, se tomaron los datos de ese año como referencia en las comparaciones.

Todos los pacientes cumplían los criterios diagnósticos de la HTPTEC: presión arterial pulmonar media (PAPm) estimada mediante cateterismo derecho > 25 mmHg, presión capilar pulmonar <15mmHg, resistencia vascular pulmonar (RVP) > 3 UW, presencia de alteraciones en la perfusión en la gammagrafía pulmonar, y signos radiológicos de enfermedad tromboembólica pulmonar en la tomografía computarizada o la angiografía pulmonar. Se excluyó a los pacientes de menos de 18 años.

Se consideró el día del primer cateterismo derecho como fecha del diagnóstico de HTPTEC. Cada hospital tenía su propio proceso para evaluar el enfoque terapéutico, incluida la posibilidad de remitir al paciente a un centro especializado en HTP. La presencia de HTP residual al menos 6 meses después de la TEP o la última ABAP se consideró significativa si la RVP final excedía las 5,2 UW o la PAPm final era > 30mmHg8,9. El seguimiento de los pacientes duró hasta su muerte o la finalización del estudio (31 de diciembre de 2018). El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación correspondiente.

Las características basales se compararon con la prueba de la t de Student para variables continuas y las pruebas de la χ2 o ANOVA de proporciones para variables categóricas. Los análisis se realizaron con el software SPSS, versión 22.0 (SPSS Inc., Estados Unidos).

Se utilizó un modelo de puntuación de propensión para predecir la probabilidad de un tratamiento intervencionista (TEP o ABAP). Las puntuaciones de propensión facilitaron una distribución similar de las características basales entre los grupos de tratamiento intervencionista y de tratamiento farmacológico, minimizando el sesgo de selección de los estudios observacionales. Se seleccionaron las variables basales relacionadas de un modo significativo con la TEP/ABAP en el análisis univariante (edad, tratamiento con análogos de los prostanoides, RVP en el momento del diagnóstico, periodo del diagnóstico). Se emparejó a los pacientes sometidos a una ABAP o una TEP con los no intervenidos (1:1) en función de las puntuaciones de propensión calculadas con la técnica del vecino más cercano (diferencia estandarizada <0,05%). El error de validación interna del modelo construido fue de 0,03. Este proceso de emparejamiento seleccionó 2 cohortes de 294 pacientes. Se dividió a estos pacientes en 2 subgrupos en función de la estrategia terapéutica seleccionada (tabla 1 del material adicional) para comparar después las diferencias relacionadas con sus características y pronósticos.

En primer lugar, se describió la supervivencia en la población general. La mortalidad total se definió como la mortalidad por cualquier causa durante el periodo del estudio. En un análisis posterior, se evaluaron los datos de pronóstico de la población emparejada. El análisis de regresión de Cox y las curvas de Kaplan-Meier sirvieron para evaluar la mortalidad. El modelo de regresión multivariante final de la muestra emparejada incluía todas las variables que mostraron una relación significativa en el análisis univariable (tabla 2 del material adicional) y las que se consideraron clínicamente pertinentes (edad y sexo).

Durante el periodo de estudio se incluyó a un total de 1.019 pacientes, 451 de ellos (44,3%) entre 2007 y 2012. La media de edad fue 61±15 años, y el 56,5% eran mujeres. En total, se seleccionó a 97 pacientes (9,6%) para el tratamiento percutáneo con ABAP y 350 (34,3%) para la cirugía (tabla 1). El seguimiento de los pacientes de este estudio fue una media de 1.095 (0-7.665) días.

La mayoría (55,8%) recibió exclusivamente tratamiento farmacológico específico para la HTP. Estos pacientes eran mayores que los seleccionados para la TEP o la ABAP (tabla 1). Los pacientes incluidos en el programa de ABAP presentaban la peor situación hemodinámica en el momento del diagnóstico. Destaca que a 7 pacientes se les realizó trasplante de pulmón, 6 de ellos diagnosticados antes de 2013.

De los 1.019 pacientes, se remitió a 656 (64,4%) a un centro especializado en HTPTEC. Se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos (tabla 2). Los pacientes evaluados en un centro especializado en HTPTEC eran más jóvenes y la enfermedad se hallaba en un estado más avanzado (mayor RVP, signos de disfunción grave del ventrículo derecho). También se beneficiaron más del tratamiento intervencionista que los evaluados exclusivamente en un centro local.

La tasa de incidencia descrita en el presente artículo expresa el número de casos nuevos de HTPTEC notificados al registro REHAP entre la población adulta española, determinada por el censo español, dentro del periodo de tiempo seleccionado. La incidencia de HTPTEC basada en datos de la población adulta española10 fue de 0,9 casos/año/millón de habitantes en 20076 y aumentó a 1,7 casos 0en 2018. Asimismo, la prevalencia notificada de HTPTEC (basada en casos notificados al registro REHAP) pasó de 3,2 en 200710 a 22,5/millón de habitantes en 2018. Los cambios relativos al tratamiento de la HTPTEC durante el periodo del estudio se muestran en la tabla 3 del material adicional.

Se analizaron prospectivamente datos del registro español REHAP. A diferencia de otros países11–14, en España la evaluación y la prescripción del tratamiento para la HTP no se limita estrictamente a los centros especializados en HTP, sino que puede llevarla a cabo cualquier especialista del sistema sanitario público. Así pues, el registro español REHAP está abierto a la participación voluntaria de todos los médicos que tratan a pacientes con HTP (subgrupos 1 y 4) en todo el país. Este enfoque permite una visión más exhaustiva, que refleja con precisión el panorama nacional de la HTPTEC.

Los registros observacionales son una forma accesible de profundizar en el conocimiento sobre la evolución clínica de enfermedades poco frecuentes como la HTPTEC y evaluar sus resultados a largo plazo. En consecuencia, es crucial determinar el origen de esta información, que depende de la organización del sistema sanitario propio de cada país. En este sentido, Gibbs et al.15 han explicado la función y la estructura de las redes de HTP en Francia y Reino Unido. Sus registros se basan en datos de centros especializados en HTP, que habitualmente organizan toda la asistencia médica de los pacientes. Asimismo, el registro ASPIRE16 y las series nacionales alemana13 y suiza17 comparten el mismo diseño. Una de las principales fortalezas de nuestro estudio es que también se proporciona información epidemiológica relacionada con los pacientes tratados en hospitales que no son centros de referencia.

Los registros nacionales se utilizan habitualmente para calcular la incidencia y la prevalencia de poblaciones generales18. Puesto que los datos del REHAP no tienen en cuenta todo el sistema sanitario español, se proporciona la información epidemiológica más aproximada que pudo obtenerse. Se observó una tendencia creciente de casos nuevos notificados durante el periodo de estudio. Aunque estas observaciones siguen estando lejos de los registros alemanes (incidencia comunicada, 5,7 casos/millón de habitantes en 201613), un mayor conocimiento de la enfermedad ha resultado en un crecimiento considerable de los casos notificados de HTPTEC en España durante la última década (de 0,9 en 2007 a 1,7/millón de habitantes en 2018).

Según Skride et al.19, que compararon distintos registros de HTPTEC en Europa, la menor prevalencia de HTPTEC fue la de España (2012) y la mayor, la de Suecia. No obstante, la prevalencia española actual de HTPTEC ha aumentado hasta 22,5 casos/millón de habitantes, datos que concuerdan más con la serie sueca. Este aumento radical de la prevalencia (de 3,2 casos/millón de habitantes en 2007 a 22,5 en 2018) podría explicarse por la reducción de la mortalidad específica de la enfermedad y la estandarización de los datos del registro de pacientes fomentada por el REHAP.

Hay 2 centros nacionales especializados en HTPTEC en España: el Hospital 12 de Octubre de Madrid y el Hospital Clínic de Barcelona. Cada hospital local evalúa y proporciona el tratamiento de la HTP según sus propios criterios. En la serie del estudio, se remitió al 64,4% de los pacientes a centros especializados para una evaluación más exhaustiva. Aunque la tasa española de remisión para la evaluación de la TEP se halla por encima del promedio (el 44% en Europa19), este modelo de asistencia sanitaria descentralizada da como resultado una asistencia médica no homogénea: los pacientes evaluados en los centros nacionales de HTPTEC tenían una probabilidad mucho mayor de beneficiarse de las técnicas de la TEP o la ABAP (tabla 2).

Esto refuerza el argumento de que el acceso a centros especializados asegura el cuidado óptimo. Tal como han enunciado anteriormente Escribano et al.20, se seleccionó para cirugía a una menor proporción de los pacientes no evaluados en un hospital de referencia en HTPTEC. Acorde con estos resultados, un registro prospectivo internacional halló que en los centros de TEP de poco volumen (< 10 TEP/año) se notificaba una tasa considerablemente mayor de pacientes «no operables»21, lo que también indica que el acceso a los centros especializados en TEP de gran volumen podría influir en el enfoque terapéutico final.

El aumento de la incidencia de HTPTEC en España se relacionó con un cambio importante del perfil clínico de estos pacientes, con una mejoría progresiva del estado hemodinámico en el momento del diagnóstico. Los pacientes diagnosticados entre 2007 y 2012 presentaban una peor situación hemodinámica y clínica cuando se los incluyó en el estudio (tabla 3 del material adicional). La fecha del diagnóstico también se relacionó con un peor pronóstico (figura 4). Los cambios en el tratamiento de la HTPTEC en la última década pueden haber influido en estos resultados. Incluso con la implementación de programas de ABAP, el número de pacientes remitidos a TEP aumentó considerablemente entre el 2007 y el 2017 (p <0,0001). Por otro lado, el tratamiento médico con análogos de la prostaciclina se redujo de manera radical entre uno y otro periodo (p <0,0001), probablemente por el mayor arsenal de recursos para tratar a estos pacientes. De un modo parecido a la serie nacional de Reino Unido12, se realizó trasplante a un reducido número de pacientes.

La tasa de mortalidad fue ligeramente mejor que la comunicada por otros registros de HTPTEC europeos8,13,19. Comparado con un estudio nacional realizado antes de 2013, el pronóstico de la HTPTEC en España ha mejorado considerablemente20. La mortalidad del subgrupo sometido a TEP fue comparable a la comunicada por Delcroix et al.24 en los 679 pacientes incluidos en un registro europeo internacional. En el subgrupo de la ABAP, la supervivencia tras la intervención percutánea fue notablemente alta, a pesar de las condiciones hemodinámicas especialmente desfavorables en el momento del diagnóstico. Los resultados fueron parecidos a los notificados en una serie japonesa25. La seguridad y la eficacia de este procedimiento hacen de esta técnica una opción favorable para tratar la HTPTEC.

El análisis de regresión de Cox multivariable de la cohorte emparejada por puntuación de propensión mostró que, en última instancia, el pronóstico depende principalmente de la gravedad de la enfermedad y la estrategia terapéutica elegida. En los pacientes no seleccionados para alguna de las intervenciones (TEP o ABAP), el resultado fue particularmente sombrío. No puede excluirse la posibilidad de que algunos de los pacientes del subgrupo tratado con fármacos fueran candidatos idóneos para la TEP ni se puede determinar si la ABAP se consideró una alternativa en cada uno de los pacientes con HTPTEC declarados no operables. Así pues, es importante subrayar la idoneidad de los centros especializados en HTP de referencia para aumentar la calidad general de la atención y mejorar los resultados a largo plazo.

Puesto que el REHAP es un registro observacional voluntario, los informes incompletos pueden dar lugar a la falta de datos. No todos los pacientes terminaron el programa en la fecha de finalización. Así, los resultados son incompletos en lo que respecta a mejoría definitiva. Dado que se compararon cohortes históricas, los cambios introducidos desde 2013 tienen los resultados sesgados (fenómeno de Will Rogers). Aunque las investigaciones observacionales no son el método más apropiado para evaluar las mejoras en la supervivencia, el análisis de emparejamiento por puntuación de propensión tiene por objetivo reducir el sesgo estadístico distribuyendo las características basales de los pacientes tan uniformemente como sea posible.