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Vol. 18. Núm. B.
Controversias para una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Páginas 17-23 (Enero 2019)
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Vol. 18. Núm. B.
Controversias para una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Páginas 17-23 (Enero 2019)
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Hospitalización: el momento más vulnerable
Hospitalization: the most vulnerable time
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Domingo A. Pascual-Figala,b,c, Jose María Fernández-Rodriguezd,
Autor para correspondencia
dpascual@um.es

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Universidad de Murcia, LAIB-despacho 2.52, Avda. Buenavista s/n, 30120 El Palmar, Murcia, España.
a Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de la Arrixaca, IMIB-Arrixaca, Universidad de Murcia, El Palmar, Murcia, España
b Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Madrid, España
c CIBERCV, Madrid, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Carmen y Severo Ochoa, Cangas del Narcea, Asturias, España
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Tabla 1. Características comparadas de los estudios PIONEER y TRANSITION
Tabla 2. Principal evidencia científica actual de sacubitrilo-valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida
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Resumen

La hospitalización por IC forma parte de la historia natural de la enfermedad e identifica un agravamiento, incluso en la primera hospitalización, con mayor riesgo de muerte y nuevas rehospitalizaciones tras el alta. Para abordar esta vulnerabilidad, resulta fundamental actuar sobre la transición del paciente antes y después del alta, integrando medidas organizativas y la mejora del tratamiento capaz de modificar la enfermedad. Los estudios PIONEER y TRANSITION han demostrado que el sacubitrilo-valsartán puede iniciarse durante la hospitalización, se tolera y es seguro, y su administración precoz mejora marcadores pronósticos y reduce el riesgo de rehospitalización respecto a enalapril. Este beneficio se extiende a pacientes con IC de novo y sin tratamiento previo a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Por lo tanto, se dispone de nuevas oportunidades en el tratamiento de estos pacientes, cuya implementación es necesaria para reducir la vulnerabilidad asociada con la hospitalización y frenar la progresión de la enfermedad.

Información sobre el suplemento: este artículo forma parte del suplemento titulado «Controversias para una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca», que ha sido patrocinado por Novartis.

Palabras clave:
Insuficiencia cardiaca
Hospitalización
Aguda
Sacubitrilo-valsartán
Vulnerable
Abstract

Hospitalization for heart failure is part of the natural history of the disease and indicates a deterioration. Even the first hospitalization is associated with an increased risk of death and of repeat hospitalization after discharge. During this period of vulnerability, it is essential that transitional care is carefully managed both before and after discharge: organizational measures should be coordinated and treatment that can modify the disease course should be boosted. The PIONEER and TRANSITION studies demonstrated that sacubitril–valsartan can be started during hospitalization, that it is well tolerated and safe, and that its early administration improves prognostic markers and reduces the risk of rehospitalization compared with enalapril. These benefits extend to patients with de novo heart failure and to those who have not previously received angiotensin-converting enzyme inhibitors. Consequently, there are new opportunities for providing these patients with the treatment needed to reduce the risks associated with hospitalization and to slow disease progression.

Supplement information: this article is part of a supplement entitled “Questions on a new era for heart failure treatment” which is sponsored by Novartis

Keywords:
Heart failure
Hospitalization
Acute care
Sacubitril–valsartan
Vulnerable period
Texto completo
La hospitalización en la historia natural de la insuficiencia cardiaca

La hospitalización representa uno de los eventos más importantes en la insuficiencia cardiaca (IC), por su prevalencia, su incidencia creciente y su repercusión sanitaria1. La hospitalización por IC forma parte de la historia natural de la enfermedad e identifica su progresión. La IC es una enfermedad crónica que pasa por diferentes fases, entre las que la hospitalización probablemente sea la más relevante. Al paciente con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (< 40%) (IC-FEr) se lo puede encontrar en la consulta ambulatoria, pero ese mismo paciente se descompensará en algún momento y se lo encontrará hospitalizado. De hecho, el 83% de los pacientes son hospitalizados al menos una vez tras el diagnóstico en los 5 años siguientes, y el 43% lo serán 2 o más veces2.

La hospitalización se puede producir al inicio de la historia de la enfermedad, y así sería un paciente que se presenta con una IC de novo, o puede suceder en el trascurso de la enfermedad como una primera hospitalización o como hospitalizaciones repetidas. La primera hospitalización no suele ser un acontecimiento benigno pues, además de ser un evento sintomático para el paciente en el trascurso de la IC, es un marcador de progresión de la enfermedad e identifica un peor pronóstico. En la historia natural de la enfermedad, tras su primera hospitalización el paciente entra en un periodo de vulnerabilidad, con un elevado riesgo de reingreso, y posteriormente en una meseta de falsa estabilidad, que terminará en un periodo final de la enfermedad en el que el fallecimiento va precedido de hospitalizaciones recurrentes3,4. Diferentes registros han objetivado que, tras la primera hospitalización por IC, la supervivencia a los 5 años es de tan solo el 40%4-6. El pronóstico empeora para pacientes con más de una hospitalización, de modo que a más hospitalizaciones peor pronóstico4,5.

Abreviaturas

ARA.II: antagonistas del receptor de la angiotensina II

FEr: fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo

IC: insuficiencia cardiaca

IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

NT-proBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral

Por lo tanto, la hospitalización es un marcador de riesgo, pero también una oportunidad que no deberíamos perder. La propia guía recomienda optimizar el tratamiento en el hospital con tratamientos de los que se haya demostrado que cambian la evolución de la enfermedad7. Los datos de los registros muestran que suele hacerse, aunque no lo suficiente8. La supervivencia en los últimos 10 años ha mejorado lentamente, lo que se puede atribuir a la incorporación progresiva de los tratamientos basados en la evidencia para pacientes con IC.FEr6. Sin embargo, esta mejora ha sido insuficiente y el motivo es doble: por un lado, la lenta incorporaciín de estos tratamientos; en segundo lugar, la necesidad de nuevos enfoques terapéuticos capaces de cambiar la evolucion de la enfermedad.

La hospitalizacion y su transición como momento vulnerable

La descompensación aguda del paciente con IC crónica se asocia con una serie de alteraciones hemodinámicas y neuroendocrinas que dan lugar a lesiones de órganos diana e inestabilidad clínica, con lo cual aumenta el riesgo de deterioro funcional y fallecimiento9.Así, los pacientes hospitalizados por IC presentan un riesgo aumentado tanto de mortalidad por cualquier causa (hasta 2,5 veces) como de mortalidad cardiovascular (hasta casi 3 veces) en comparación con los pacientes sin hospitalización por IC10. Por otro lado, las primeras semanas tras el alta representan un momento crítico para el paciente con IC, dado que en los primeros 15 días se acumula la mayoría de los reingresos por IC11,12. Todo ello pone de manifiesto la situación de máxima vulnerabilidad en la que se encuentra el paciente con IC durante el ingreso hospitalario y en el periodo posterior al alta. De aquí surge el concepto de transición. La transición en un paciente hospitalizado por IC descompensada (o aguda) hace referencia al proceso asistencial organizado cuyo objetivo es evitar nuevas hospitalizaciones y ralentizar la progresión de la enfermedad. La transición comienza durante la hospitalización, una vez que se logra la estabilidad hemodinámica y el paciente no precisa fármacos intravenosos, y continúa tras el alta por un tiempo que varía de un individuo a otro y será de al menos 30 días. Recientemente, la Sociedad Española de Cardiología ha reconocido la trascendencia de este proceso con la publicación de un Decálogo y una infografía resumen (figura 1)13.

Figure 1.

Recomendaciones en la transición del paciente hospitalizado por insuficiencia cardiaca.

(0,42MB).

La transición debe ser considerada por todos como una oportunidad para facilitar al paciente un proceso compartido en el que se aborden los diferentes aspectos de la enfermedad, y entre ellos la optimiza-ción del tratamiento farmacológico que modifica la historia natural de la enfermedad. En este sentido, las recomendaciones de la guía de la European Society of Cardiology (ESC 2016) refleja que se deben llevar a cabo todas las medidas posibles para: disminuir los reingresos, mejorar la calidad de vida del paciente, disminuir los síntomas y el deterioro de la capacidad funcional, y reducir la mortalidad7.

Sacubitrilo-valsartán en el paciente hospitalizado

La inhibicion de la neprilisina combinada con el antagonismo del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA.II) representa una oportunidad unica para el paciente hospitalizado. El estudio PARADIGM ya lo senalaba, dada la superioridad del sacubitrilo-valsartan frente al enalapril, tanto en mortalidad como en hospitalizaciones144. En este estudio, los pacientes que recibieron sacubitrilo-valsartan, frente a enalapril, tuvieron menos hospitalizaciones por IC de forma precoz, 30 dias, asi como menos rehospitalizaciones en el seguimiento, de manera significativa y precozmente, a 30 y 60 dias15-17. Por lo tanto, un efecto protector precoz y consistente frente a la inestabilidad que subyace a las descompensaciones, que tambien se mostraba en el hecho de que sacubitrilo-valsartan, frente a enalapril, tambien redujo la incidencia de empeoramientos ambulatoria y de que, en caso de hospitalizacion, la gravedad fue menor16-18.

A pesar de la relevancia clínica de la hospitalización por IC, hay escasa evidencia científica acerca del impacto de los tratamientos que modifican la enfermedad en esta situación clínica19,20. Además, tras la publicación del PARADIGM, tampoco existía evidencia sobre el inicio de sacubitrilo-valsartán durante la hospitalización por IC. Para abordar todo ello, se realizaron los estudios PIONEER y TRANSITION, de los que a continuación se trata de forma complementaria21,22.

Pioneer y transition: diseño complementario

La eficacia y la tolerabilidad del sacubitrilo-valsartan en el paciente hospitalizado se evaluaron en estos 2 estudios recientemente publicados. Ambos evaluaron a pacientes con FEr y hospitalizados por IC descompensada,independientemente de si el diagnostico era de novo (sin diagnostico previo de IC) y de si los pacientes eran sin tratamiento previo (no recibian inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina [IECA] o ARA.II). En ninguno de los estudios hubo un periodo inicial de run in en el que comprobar la tolerancia previa a ambos farmacos como si lo tuvo el PARADIGM. Por lo tanto, todos estos aspectos anaden informacion sobre el conocimiento previo en PARADIGM14,19,20.

Por otro lado, existen diferencias significativas entre ambos estudios (tabla 1). El PIONEER comparó sacubitrilo-valsartán frente a enalapril, administrados precozmente (mediana, 68 h desde el ingreso), y el paciente podía estar recibiendo diuréticos intravenosos. El TRANSITION comparó el inicio de sacubitrilo-valsartán antes del alta (mediana, 7 días desde el ingreso), con el paciente ya sin diuréticos intravenosos durante al menos 24 h, frente al inicio después del alta19-22.

Tabla 1.

Características comparadas de los estudios PIONEER y TRANSITION

  PIONEER  TRANSITION 
Diseno  CiegoSacubitrilo-valsartán frente a enalaprilSin periodo de run-in  AbiertoSacubitrilo-valsartán, pre-alta frente a post-altaSin periodo de run-in 
Población  Con IC hospitalizadaFEVI > 40%  Con IC hospitalizadaFEVI > 40% 
IC de novo  53%  29% 
sin tratamiento previo para IECA o ARA-II  34%  24% 
Edad, media  61 años  67 años 
FEVI, media  24%  29% 
Inicio     
Inotrópicos i.v.  Sí, suspendidos 24 h  No permitidos 
Vasodilatadores i.v.  Sí, suspendidos 6 h  Sí, suspendidos 24 h 
Diuréticos i.v.  Sí, sin aumento de dosis las últimas 6 h  No las últimas 24 h 
Tiempo inicio-ingreso  Mediana, 68 [48-98] h  Pre-alta: mediana, 7 díasPost-alta: mediana, 10 días 
Presión arterial sistólica  ≥ 100 mmHg en las 6 h previas, y sin hipotensiónsintomática  ≥ 110 mmHg en las 6 h previas 
NYHAIII/IV al inicio  73%  35% 
Optimización     
Dosis de inicio  Si ≥ 100 mmHg: 50 mg/12 hSi ≥ 120 mmHg: 100 mg/12 h  50 o 100 mg/12 h a criterio del investigador 
1.er aumento de dosis  A los 7 días, si ≥ 110 mmHg  Según investigador y tolerancia 
2° aumento de dosis  Cada 2 semanas si ≥ 100 mmHg  Según investigador y tolerancia 
Resultados     
Tiempo de estudio  8 semanas  10 semanas 
Resultado principal  Sacubitrilo-valsartán frente a enalparil reduce un 46%la concentración de NT-proBNP y en un 44% la tasa derehospitalización por IC  Sacubitrilo-valsartán iniciado antes del alta presentatolerancia similar al inicio tras el alta rehospitalización por IC 
Dosis 200 mg/12 h  55%  El 45 y el 50% respectivamente 

FEVI: fracción de eyección del ventrÍculo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; i.v.: intravenoso; NT-proBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral.

Los objetivos también fueron distintos. El PIONEER evaluó la reducción de fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) a las 8 semanas, y secundariamente los eventos clínicos. El TRANSITION evaluóla probabilidad de alcanzar la dosis objetivo (200 mg/12 h) a las 10 semanas, entre el inicio antes y después del alta. Por otro lado, otra diferencia relevante es que el PIONEER es un estudio ciego, con titulación basada en cifras de presión arterial, mientras el TRANSITION fue abierto y la titulación se realizó a criterio del investigador basado en las recomendaciones de uso19-20.

Pioneer y transition: poblaciones

Ambos estudios incluyeron a pacientes de novo y sin tratamiento previo para IECA o ARA.II, hasta ahora no estudiados pues el PARADIGM no los incluyo. La principal diferencia en cuanto a poblaciones entre ambos estudios radica en la presencia de mayor edad, cardiopatia isquémica y comorbilidad en los pacientes del TRANSITION. Por otro lado, la diferencia de criterios de inclusión hizo que el PIONEER incluyera a los pacientes más precozmente, y con ello en peor clase funcional, con cifras de presión arterial más bajas y mayores concentraciones de NT-proBNP21,22.

Pioneer y transition: efecto en nt-PRObnp y troponinas

La respuesta de NT.proBNP fue el evento primario del estudio PIONEER. A la semana de la aleatorizacion, los pacientes que recibieron sacubitrilo-valsartan presentaron un descenso de NT-proBNP significativamente mayor quelos pacientes que recibian enalapril, y esta diferencia se mantuvo a las 8 semanas21. Esto supuso que la reduccion del NT-proBNP fuera un 29% mayor con sacubitrilo-valsartan que con enalapril (p > 0,001). Esta respuesta precoz y rapida del NT-proBNP reflejaria una mejoria fisiopatologica, tanto hemodinamica como del estado del cardiomiocito, con menor estresy, por tanto, menor produccion de NT-proBNP. El TRANSISTION, en su analisis de biomarcadores, tambien encontro una reduccion significativa del NT-proBNP, que fue tan precoz como para ser ya significativa en el momento del alta hospitalaria23. Los pacientes que recibieron sacubitrilo-valsartan antes del alta presentaron un descenso del 28% de NT.proBNP al alta, frente a solo el 3% de reduccion en aquellos que estaban con tratamiento estandar por pertenecer al grupo de inicio tras el alta (p > 0,001).

Además del efecto en NT-proBNP, la reducción de las troponinas es también relevante porque refleja el impacto en el miocardio, pues se reduce el daño de los cardiomiocitos. Así, en el PIONEER, a las 8 semanas los pacientes que recibían sacubitrilo-valsartán redujeron un 15% las concentraciones de troponina respecto a aquellos con enalapril (p >0,001)21. De la misma forma, en el TRANSITION su inicio antes o después del alta se asoció con una reducción de las troponinas circulantes23. La reducción, tanto de NT-proBNP como de troponinas, fue aún mayor en pacientes de novo, enlos que sacubitrilo-valsartán frente a enalapril se asoció a una mayor mejora de estos biomarcadores24,25.

Pioneer y transition: mejora del pronóstico tras el alta

El resultado mas relevante del PIONEER fue la reduccion de eventos adversos a las 8 semanas del inicio dentro del hospital de sacubitrilo- valsartan. Considerando muerte, rehospitalizacion por IC, trasplante o asistencia, un 16,8% de los pacientes tuvieron alguno de estos eventos en el grupo de enalapril, frente al 9,3% en el grupo de sacubitrilo-vaslartan21. Esto supuso una reduccion del 46% (intervalo de confianza del 95%, 21%-63%; p = 0,001) del riesgo de eventos adversos, y un numero de pacientes que es necesario tratar de solo 13 pacientes para evitar 1 evento, tan pronto como a las 8 semanas. La mayoria de estos eventos fueron hospitalizaciones durante ese periodo vulnerable tras el alta, que supusieron el 13,8% de los pacientes con enalapril y el 8,0% con sacubitrilo-valsartan (el 44% de reduccion de riesgo; p = 0,005). Estos resultados son muy relevantes, pues el PIONEER es el primer ensayo clinico en pacientes hospitalizados por IC.FEr que demuestra la superioridad clinica y precoz de una tratamiento frente a otro: sacubitrilo-valsartan frente a enalapril. Hasta ahora, ningun farmaco se habia demostrado superior a otros en este contexto. Esta superioridad estuvo presente tanto en pacientes con IC previa, como en pacientes de novo24.

Pioneer y transition: tolerancia y seguridad en el paciente hospitalizado

En ambos estudios se valoró la tolerancia al fármaco, pero en el TRANSITION este fue el objetivo principal. Dado que el PARADIGM solo incluyó a pacientes ambulatorios, el TRANSITION se diseñó para conocer si la tolerancia al fármaco era similar iniciándolo dentro del hospital antes del altao después de esta19. La conclusión principal del estudio es que fue similar, y en cerca del 50% de los pacientes se alcanzo la dosis objetivo de 200 mg/12 h22: el 45% antes del alta y el 51% despues del alta. En este estudio la pauta de optimizacion fue dirigida por los investigadores de forma abierta, y esto explicaria una baja tasa de retiradas permanentes del farmaco (en torno al 7%). El PIONEER, aunque no era el objetivo desu diseno, tambien valoro la tolerancia y la seguridad. A pesar de que el inicio de sacubitrilo-valsartan fue mas precozen el PIONEER (mediana, 2-3 dias, frente a los 7 dias del brazo pre-alta en el TRANSITION), incluyendo a pacientes aun con diureticos intravenosos, la tolerancia fue tambien buena. De hecho, el 55% alcanzo las dosis objetivo en el PIONEER,con una tasa de abandono permanente del 11%21. Esta buena tolerancia al inicio del farmaco dentro del hospital se demuestra tambien por la baja tasa general de hipotension en el TRANSITION, del 12,3%, y un poco mayor en el PIONEER, del 18%, como consecuencia de iniciarlo mas precozmente y aceptando a pacientes con presion arterial sistolica≥100 mmHg21,22. Sin embargo, un hecho muy relevante es que la tasa de hipotension fue igual con sacubitrilo-valsartan que con enalapril (el 18,1 frente al 18,0%), lo que demuestra que el farmaco no tiene diferencias enmanejo o seguridad respecto a enalapril, pero si que conlleva una reduccion significativa del NT-proBNP y del riesgo dehospitalizaciones respecto a enalapril21. Ademas, no son esperables hipotensiones graves, como lo demuestra que estas fueron un 0,4-0,8% en el TRANSITION22. La tolerancia en cuanto a funcion renal e hiperpotasemia fue tambien buena, y sin diferencias respecto a enalapril ni por el inicio antes o despues del alta.

Pioneer y transition: pacientes de novo y sin tratamiento previos

El PARADIGM incluyo a pacientes con diagnostico de IC establecido que ya estaban recibiendo un IECA o ARA.II con anterioridad. Por lo tanto, una de las fortalezas del PIONEER y el TRANSITION fue la inclusion de pacientes cuya IC se presentaba en la hospitalizacion (de novo), asi como de pacientes que no estaban recibiendo IECA o ARA.II (sin tratamiento previo)21,22. Los pacientes con IC de novofueron el 53% en el PIONEER y el 29% en el TRANSITION. Los pacientes sin tratamiento previo fueron el 34% en el PIONEER y el 24% en el TRANSITION. Por lo tanto, estos estudios abarcaron todo el espectro de pacientes y mostraron que el beneficio en terminos de reduccion de NT-proBNP y rehospitalizaciones fue similar en estos pacientes que en el resto21. Ademas, la tolerancia y la seguridad fueron similares en el PIONEER, pero en el TRANSITION fueron incluso mejores para los pacientes de novo, pues esta caracteristica fue un predictor independiente de alcanzar la dosis objetivo de 200 mg/12 h22.

Implicaciones del pioneer y el transitionImplicaciones en evidencia científica

El PIONEER y el TRANSITION son estudios complementarios que amplian el beneficio y la tolerabilidad del sacubitrilo-valsartan al paciente hospitalizado con IC.FEr, pero ademas tienen mas implica-ciones. En la tabla 2 se expone el antes y el despues de estos 2 estudios relevantes y complementarios. Por primera vez se demuestra que un tratamiento mejora el pronostico de los pacientes hospitalizados, y ademas lo hace rapidamente, visible a las 8 semanas (2 meses) y con base fisiopatologica (reduccion de marcadores de estres y dano cardiaco, NT-proBNP y hsTnT). Esta mejora se consigue con un perfil de tolerabilidad favorable, sin efectos adversos significativos, y se demuestra que puede alcanzar en la mitad de pacientes la dosis maxima recomendada. Ademas, este beneficio se expande a pacientes de novo y sin tratamiento previo de IECA (o ARA.II).

Tabla 2.

Principal evidencia científica actual de sacubitrilo-valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida

  Evidencia  Estudios 
Ambulatorio  Sacubitrilo-valsartán mejora el pronóstico de pacientes con IC crónica y sintomática, que previamente hanrecibido un tratamiento optimizado con IECA o ARA.II  PARADIGM 
Hospitalizado  Sacubitrilo-valsartán puede iniciarse de forma segura en el hospital, antes del alta, y reduce precozmentelas rehospitalizaciones  PIONEER, TRANSITION 
IC de novo y pacientes sintratamiento previo  Su uso en estos pacientes es seguro y con similares tolerancia y beneficio que para los demás pacientes  PIONEER, TRANSITION 

ARA.II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina.

Implicaciones en práctica clínica

Los resultados del PIONEER y el TRANSITION hacen que en el momento actual sea factible y recomendable el inicio de sacubitrilovalsartan durante la estancia en el hospital, bien siguiendo un modelo PIONEER (al inicio, cuando el paciente esta mejorando, aun con diureticos intravenosos, con PAS≥100 mmHg), bien siguiendo un modelo TRANSITION (antes del alta, con el paciente ya mejorado, sin diureticos intravenosos y PAS≥110 mmHg). El inicio dentro del hospital es preferible a hacerlo despues del alta pues, como demostro el PIONEER, solo asi se obtiene el beneficio de una reduccion precoz de las hospitalizaciones en un periodo de maxima vulnerabilidad, como son los primeros meses tras la hospitalizacion.

Por otro lado, la inclusion de pacientes de novo y sin tratamiento previo y los resultados obtenidosen estas poblaciones hacen factible iniciar el sacubitrilo-valsartan en pacientes que se presentan con IC de nueva aparicion o que no hayan estado previamente en tratamiento con IECA o ARA.II.

Recomendaciones en práctica clínica

Atendiendo a la información ya comentada, las recomendaciones de la guía clínica y publicaciones posteriores26, y en particular al Decálogo de la Sección de IC de la Sociedad Española de Cardiología13 y las recomendaciones del grupo de IC de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)27, se identifican aspectos de especial relevancia en la práctica clínica cuya valoración es crítica antes de dar el alta a pacientes con descompensación aguda de la IC.

Identificar y controlar los factores precipitantes de la descompensación aguda de IC.Entre las causas de descompensación puede destacarse la falta de adherencia al tratamiento farmacológico, el incumplimiento de las recomendaciones dietéticas o la toma de fármacos agravantes (antagonistas del calcio y antiinflamatorios no esteroideos principalmente) y, por supuesto, la presencia de cardiopatías (arritmias, isquemia o hipertensión arterial no controlada, entre otras) u otros procesos intercurrentes (infecciosos, anemia, etc.).

Evaluar y mejorar las comorbilidades del paciente. Estas determinan un peor pronóstico y se asocian con una mayor morbimortalidad. Entre las comorbilidades más comunes en el paciente con IC se encuentra la insuficiencia renal (afecta hasta un 40-60% de los pacientes), la diabetes mellitus (presente en un 42% de los pacientes) y la anemia (en un 25-40% de los casos), entre otras28.

Conseguir una adecuada descongestión del paciente es prioritario. Un menor grado de congestión residual se asocia con menores tasas de rehospitalización y mortalidad29. Además de evaluar los signos y síntomas del paciente, no se puede olvidar herramientas como el NT-proBNP, cuya reducción al alta de al menos un 30% se asocia con mejor pronóstico, y otros ecográficos, como conseguir que la vena cava inferior sea mayor del 50% o la desaparición de las líneas B en la ecografía pulmonar30,31.

Evaluar la FEVI. Un parametro fundamental en la evaluacion del paciente hospitalizado es la FEVI, parametro imprescindible para el diagnostico de IC y el establecimiento del tratamiento farmacologico optimo. En este sentido, los pacientes con FEVI conservada (≥50%) no disponen a dia de hoy de ningun tratamiento con el que se haya demostrado reduccion de la morbimortalidad. Sin embargo, el contexto para los pacientes con FEr (≤40%) es bien distinto y el uso de farmacos que modifican la enfermedad esta bien reconocido por haberse demostrado una reduccion de las hospitalizaciones por IC y mortalidad: bloqueadores beta, IECA (o ARA.II), inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (sacubitrilo-valsartan) y antialdosteronicos7,32. En la zona intermedia estan los pacientes con FEVI del 40-49%, que pueden estar en transicion desde conservada o reducida, pero cuyas caracteristicas suelen estar mas cerca de la reducida y podrian tambien beneficiarse de los mismos farmacos (bloqueadores beta y antidaldosteronicos) que la reducida, aunque estos datos provienen de subanalisis y no se dispone de estudios que hayan evaluado especificamente a esta poblacion33.

Optimizar el tratamiento medico. Durante el ingreso es necesario plantear el inicio y la optimizacion del tratamiento modificador de la enfermedad, aquel capaz de cambiar su historia natural. En los pacientes con diagnostico previo de IC en tratamiento con alguno de estos farmacos modificadores de la enfermedad, debe intentarse mantener el mismo farmaco, aunque la evidencia cientifica es escasa y mayor para los bloqueadores beta en metanalisis que muestran que su retirada se asocia con peor evolucion7. Tras el ensayo PARADIGM-HF, el beneficio que se demostro con sacubitrilo-valsartan frente a enalapril ha llevado a la inclusion de esta nueva estrategia terapeutica en la guia clinica europea (ESC 2016)7 y la americana (AHA/ACC 2017)32, con una posicion mas prioritaria en sus actualizaciones mas recientes34,35. Posteriormente, como ya se ha comentado, se han llevado a cabo los estudios PIONEER-HF21 y TRANSITION22, que demuestran no solo la buena tolerabilidad y la seguridad del inicio de sacubitrilo-valsartan durante la hospitalizacion, sino que ademas es mas eficaz que enalapril en reducir las cifras de NT-proBNP y un 44% las rehospitalizaciones por IC. Toda esta evidencia indica que, en los pacientes hospitalizados, el sacubitrilo-valsartan permitiria optimizar el tratamiento medico en sustitucion de un IECA (o ARA.II) y con ello reducir la vulnerabilidad y mejorar la historia natural de la enfermedad. Para los pacientes en que la enfermedad aparece sin diagnostico previo, deberian iniciarse todos los farmacos modificadores de la enfermedad. En este sentido, el inicio de bloqueadores beta y antidaldosterónicos queda claro y, tras los resultados del PIONEER y el TRANSITION, se dispone de la posibilidad de añadir desde el principio sacubitrilovalsartán. No se puede obviar que el sacubitrilo-valsartán se demostró superior al enalapril, incluso en pacientes de novo o sin tratamiento previo para inhibidores de la angiotensina. Por lo tanto, parece lógico con base en la evidencia científica actual priorizar en la práctica clínica el uso de sacubitrilo-valsartán frente a los IECA, como reconoce el documento de actualización de la Sociedad Europea de Cardiología publicado recientemente35. Todo paciente con FEVI>40 debería ser dado de alta con betabloqueante, antagonista del mineralocorticoide y sacubitrilo-valsartán (o un IECA o ARAII); considerando a sacubitrilo-valsartán como primera opción frente al IECA (o ARAII), dada la significativa mejoría a corto plazo de los resultados clínicos en esta población.

Revisar la adherencia y la medicación concomitante. Es necesario revisar la medicación concomitante que tiene el paciente y favorecer el cumplimiento terapéutico de los fármacos modificadores de la enfermedad.

Valorar la funcion renal y los iones. Los pacientes con IC en muchas ocasiones padecen enfermedad renal cronica (ERC), lo que anadido al deterioro multifactorial de la funcion renal del paciente con descompensacion de la IC (por congestion venosa renal, bajo gasto cardiaco, presion diuretica, uso de IECA o ARA.II, antialdosteronicos) hace que se deba prestar especial atencion tanto a la funcion renal como a los iones7.

Evaluar la presion arterial sistolica, el ritmo y la frecuencia cardiaca y la duracion del QRS. Todas estas variables determinan en gran medida la funcion cardiaca, por lo que su mejora individualizada debe ser un objetivo del tratamiento terapeutico. En particular, en presencia de FEr y ritmo sinusal, el objetivo de frecuencia cardiaca es > 70 lpm y para conseguirlo se dispone de bloqueadores beta y se puede anadir ivabradina. En caso de QRS≥130 ms e IC cronica, puede considerarse de forma individualizada la terapia de resincronizacion, sobre todo si hay bloqueo de rama, tras comprobar la falta de respuesta al tratamiento farmacologico optimizado durante al menos 3 meses.

Asegurar una adecuada transición(figura 1). Para ello es necesario implementar instrucción y autocuidado, una cita precoz y la participación en un programa multidisciplinario junto a atención primaria y otras especialidades, que permita detectar precozmente descompensaciones, asegurar la adherencia y completar la optimización terapéutica con una adecuada titulación de los fármacos. La cita precoz es muy relevante, y debe ocurrir en los primeros 7 días con el médico de atención primaria y en los primeros 14 días con el especialista en IC.

Conclusiones

La hospitalización por IC es un marcador de progresión de la enfermedad e identifica una mayor vulnerabilidad, especialmente tras el alta, pero a la vez es un momento de oportunidad, que no debería desaprovecharse, dentro del hospital para iniciar o mejorar el tratamiento médico capaz de modificar la enfermedad y, a la vez, planificar una transición adecuada, que asegure la optimización del tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico tras el alta. Los estudios PIONEER y TRANSITION han demostrado que el sacubitrilovalsartán iniciado durante la hospitalización reduce de manera significativa el riesgo de rehospitalización respecto a enalapril, además de que se tolera de forma segura incluso en pacientes de novo y sin tratamiento previo para los IECA. Por lo tanto, se dispone de nuevas oportunidades en el tratamiento de estos pacientes.

Conflicto de intereses

D.A. Pascual-Figal declara que ha recibido honorarios por consultoría de Novartis y Pfizer, honorarios por ponencias de Novartis y Pfizer y honorarios por presentaciones educativas de Novartis. J.M. Fernández-Rodríguez declara que ha recibido honorarios por consultoría de Novartis, honorarios por ponencias de Novartis y honorarios por presentaciones educativas de Novartis.

Información sobre el suplemento

Este artículo forma parte del suplemento titulado «Controversias para una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca», que ha sido patrocinado por Novartis.

Bibliografía
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