La población del estudio se extrajo del registro institucional de pacientes sometidos CABG del Samsung Medical Center (Clinicaltrials.gov NCT03870815). Desde el 1 de marzo de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2017 se inscribió en este análisis a 4.599 pacientes consecutivos con enfermedad coronaria sometidos a CABG. Se excluyó a los pacientes sin TC preoperatorias (n=915), los menores de 18 años (n=3), los que carecían de datos de pruebas analíticas (n=97) y los que carecían de un índice de área grasa (n=774). Finalmente, se incluyó y se estratificó a 2.810 pacientes según terciles del índice de área de grasa visceral (IAGV) (figura 1). El protocolo del estudio fue aprobado y el Comité de Revisión Institucional del Samsung Medical Center (número de IRB: 2019-02-086-001) eximió del requisito del consentimiento informado de cada paciente. Los protocolos de registro se ajustaron a la Declaración de Helsinki.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio. CABG: cirugía de revascularización coronaria; TC: tomografía computarizada.

(0.48MB).

Las TC de la aorta sin contraste se realizaron de la manera habitual como parte de la evaluación preoperatoria para detectar cambios ateroescleróticos en la aorta, las arterias carótidas internas y las arterias torácicas internas, así como para visualizar la estructura anatómica del mediastino. El área de grasa visceral se midió en imágenes transversales a la altura de la tercera vértebra lumbar mediante software comercial (Terarecon Intuition, versión 4.4.11, Estados Unidos). El intervalo de unidades de Hounsfield (UH) de la TC utilizado para tejidos específicos fue de –29 a 150 UH para el músculo esquelético y –190 a –30 UH para el tejido adiposo13. Después de aplicar métodos de umbral utilizando un umbral predefinido de UH establecido para la imagen, los límites entre los tejidos se corrigieron manualmente cuando fue necesario. El IAGV (cm2/m2) se calculó como área de grasa visceral (cm2) / cuadrado de la estatura (m). Se dividió a los grupos en terciles de IAGV según su distribución: bajo, T1 (n=937) e IAGV ≤49,7; intermedio, T2 (n=937) con < IAGV ≤67,9, y alto, T3 (n=936) con IAGV >67,9) (figura 1 del material adicional).

La CABG se realizó siguiendo las pertinentes guías de práctica clínica estándar14,15. La técnica preferida en nuestra institución es la CABG sin bomba utilizando la arteria torácica interna bilateral. La adopción de estrategias de tratamiento perioperatorio, como el uso de derivación cardiopulmonar, el número de injertos utilizados y la administración de medicamentos concomitante después de la CABG, se dejó a criterio del cirujano. Nuestra vigente guía de práctica clínica institucional establece que todos los pacientes reciben tratamiento médico óptimo con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico o inhibidores del P2Y12), bloqueadores beta o bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona si no hay contraindicaciones16,17.

El objetivo primario de este estudio fue la mortalidad por cualquier causa en los 14 años de seguimiento (mediana, 8,7 años) después de la cirugía. El objetivo secundario fue la aparición de un evento cardiovascular o cerebrovascular adverso mayor (MACCE), un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM), cualquier revascularización e ictus. Todas las muertes se clasificaron como cardiacas a menos que se estableciera una causa no cardiaca determinada. El IAM se definió como troponina cardiaca elevada o fracción de banda miocárdica de creatincinasa mayor que el límite superior de referencia con síntomas isquémicos concomitantes o hallazgos electrocardiográficos indicativos de isquemia18. Los datos de mortalidad de los pacientes perdidos durante el seguimiento se confirmaron mediante revisión de los Registros Nacionales de Defunciones. Todos los eventos fueron confirmados por un cardiólogo experto que no conocía la estrategia de tratamiento utilizada.

Las variables cualitativas se presentan en frecuencias y porcentajes y las variables continuas, como media ± desviación estándar. La normalidad de las variables continuas se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para analizar la importancia de las diferencias de las características basales entre los grupos, se utilizó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas y el análisis de la varianza para las variables continuas en más de 2 grupos. No se realizaron pruebas a posteriori. Se utilizaron curvas spline cúbicas restringidas con 4 nudos para evaluar los efectos continuos del IAGV en la mortalidad por cualquier causa y en MACCE utilizando como valor de referencia un IAGV de 60 para las hazard ratio (HR) relativas19. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para el análisis de supervivencia y se realizaron comparaciones con la prueba de rangos logarítmicos. Se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar las HR y los intervalos de confianza del 95% (IC95%) para la muerte por cualquier causa, la muerte cardiaca, el infarto de miocardio, la revascularización y los MACCE. El supuesto de proporcionalidad se evaluó mediante residuos de Schoenfeld y gráficamente mediante gráficas del log-log. Los modelos de riesgos proporcionales de Cox de todos los criterios de valoración clínicos cumplieron con el supuesto de riesgos proporcionales. Además, se utilizó el método de Fine y Gray para confirmar el posible riesgo competitivo de muerte por cualquier causa en el IAM, cualquier revascularización e ictus. Se ajustó un modelo de Cox multivariante utilizando todas las variables con p<0,1 de los análisis univariantes, además de las variables que podrían ser clínicamente relevantes. El modelo final incluyó edad, sexo, presentación con IAM, hipertensión, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo actual, enfermedad renal crónica, ictus previo, infarto de miocardio previo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo preoperatoria, enfermedad de 3 vasos y CABG sin bomba. Para el análisis de sensibilidad, se realizó un análisis de probabilidad inversa de ponderación del tratamiento (IPTW) con la puntuación de propensión del modelo de regresión logística multivariante. La edad, el sexo, la presentación con IAM, la hipertensión, la diabetes mellitus, la dislipemia, el tabaquismo actual, la enfermedad renal crónica, el accidente cerebrovascular previo, el infarto de miocardio previo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo preoperatoria, la enfermedad de 3 vasos y la CABG fuera de la bomba se utilizaron como covariables para el análisis IPTW.

Faltaron datos de covariables de 12 pacientes (0,4%) y el tratamiento de los datos ausentes dependió del método analítico correspondiente. Respecto al modelo multivariante de Cox, se excluyó del análisis a los pacientes con datos ausentes. En cuanto al análisis IPTW, los datos ausentes se abordaron mediante imputación multivariante por ecuaciones encadenadas. Las diferencias residuales en las características basales entre las cohortes emparejadas se evaluaron calculando las diferencias de medias estandarizadas absolutas. Las diferencias medias estandarizadas fueron < 0,1 entre todas las covariables emparejadas, lo que indica un buen equilibrio (tabla 1 y figura 2 del material adicional).

Todos los análisis fueron bilaterales y se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con R (versión 4.0.2, R Foundation for Statistical Computing, Austria).

La tabla 1 resume las características basales de la población del estudio en función del IAGV. Los pacientes del grupo de IAGV bajo eran más jóvenes y tenían un índice de músculo esquelético más bajo que los del grupo de IAGV alto. Respecto a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, los pacientes del grupo de IAGV alto mostraron tasas considerablemente más altas de hipertensión y dislipemia, mientras que las tasas de enfermedad renal crónica y arteriopatía periférica fueron más bajas que en los del grupo de IAGV bajo. El IAGV mostró una significativa correlación positiva con el IMC (R=0,63; p<0,001) y el índice del área de grasa subcutánea (R=0,45; p<0,001). Se observaron correlaciones relativamente débiles entre el IAGV y la edad (R=0,12; p<0,001) y entre el IAGV y la concentración de lipoproteínas de baja densidad (R=0,04; p=0,040) (figura 2).

Figura 2.

Relación entre el índice del área de grasa visceral y los datos demográficos. IMC: índice de masa corporal; LDL: lipoproteínas de baja densidad.

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Los hallazgos de la intervención, los medicamentos y los eventos hospitalarios se resumen en la tabla 2. A los pacientes del grupo de IAGV alto se les realizó CABG sin bomba con más frecuencia que a los del grupo de IAGV bajo, mientras que el injerto de vena safena fue más común entre los pacientes con IAGV bajo. Después de la cirugía inicial, no hubo diferencias importantes en las tasas de reanimación cardiopulmonar posoperatoria, reintervención por hemorragia o complicaciones del injerto. Respecto al tratamiento de mantenimiento, los bloqueadores beta y los diuréticos se prescribieron con mayor frecuencia a los pacientes del grupo de IAGV alto que a los del grupo de IAGV bajo. La mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo de IAGV bajo que en los grupos de IAGV intermedio y alto (T1 frente a T2 frente a T3, el 1,6 frente al 0,5 frente al 0,7%; p=0,041).

El IAGV bajo se asoció significativamente con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa en el análisis de curva spline cúbica restringida (HR = 0,94 por cada aumento de 10 unidades; IC95%, 0,91-0,97; p<0,001) (figura 3). En particular, la curva muestra una forma de J, lo que indica una descenso inicial de la HR con el aumento del IAGV, seguido de un aumento de los niveles más altos (figura 3). Las HR relativas (IC95%) de los percentiles 25, 50 y 75 del IAGV en la curva spline cúbica restringida de la muerte por cualquier causa fueron 1,14 (1,03-1,26), 1,00 (0,99-1,01) y 1,04 (0,95-1,14) respectivamente. Durante una mediana de seguimiento de 8,7 años, la tasa de mortalidad fue del 36,1% en el grupo de IAGV bajo, el 27,2% en el de IAGV intermedio y el 29,1% en el de IAGV alto (figura 4). Los pacientes del grupo de IAGV bajo presentaron mayor riesgo de mortalidad a largo plazo que los de los grupos de IAGV intermedio y alto (T1 frente a T2, HR ajustada = 1,36; IC95%, 1,15-1,61; p<0,001; T1 frente a T3, HR ajustada = 1,37; IC95%, 1,16-1,62; p<0,001). La tasa de MACCE también fue significativamente mayor en el grupo de IAGV bajo que en los otros grupos (T1 frente a T2, HR ajustada = 1,30; IC95%,1,11-1,52; p=0,001; T1 frente a T3, HR ajustada = 1,35; IC95%, 1,15-1,59; p<0,001) (tabla 3). La diferencia significativa en MACCE entre los grupos se debió principalmente a la diferencia en la muerte por cualquier causa. En el análisis de sensibilidad, un IAGV más bajo permaneció asociado con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa y MACCE después de IPTW (tabla 2 del material adicional). El análisis de subgrupos mostró que la implicación pronóstica de un menor IAGV coincidió en los subgrupos, como los basados en la edad, el sexo, el IMC, la presentación clínica, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica y la enfermedad de 3 vasos (figura 5). Los resultados del análisis de eventos con riesgos competitivos del IAM, cualquier revascularización e ictus también se describen en la tabla 3 del material adicional.

Figura 3.

Predicción de los resultados cardiovasculares con el índice del área de grasa visceral como variable continua. Se utilizaron curvas spline cúbicas restringidas con 4 nudos para evaluar el efecto continuo del índice del área de grasa visceral en la mortalidad por cualquier causa y los MACCE. La curva spline demuestra asociaciones significativas entre el índice del área de grasa visceral y el riesgo de (A) muerte por cualquier causa y (B) MACCE durante el seguimiento a largo plazo. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; MACCE: eventos cardiovasculares o cerebrovasculares adversos mayores.

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Figura 4.

Curvas de Kaplan-Meier de pacientes con CABG según terciles del índice del área de grasa visceral. La incidencia acumulada de (A) muerte por cualquier causa y (B) MACCE se compararon según los terciles del índice del área de grasa visceral. CABG: cirugía de revascularización coronaria; MACCE: eventos cardiovasculares o cerebrovasculares adversos mayores.

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Figura 5.

Análisis de subgrupos de muerte por cualquier causa durante una mediana de 8,7 años de seguimiento. El análisis de subgrupos demostró que un menor índice del área de grasa visceral se asocia con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa entre los subgrupos. CI: cardiopatía isquémica; IAGV: índice del área de grasa visceral; IAM: infarto agudo de miocardio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal.

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Este estudio presenta algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, es un estudio retrospectivo de un solo centro; por lo tanto, puede haber factores de confusión inesperados como un sesgo de selección; sin embargo, dado que el Samsung Medical Center es un centro con gran experiencia y de gran volumen de CABG en Corea, los pacientes que requieren CABG se extraen de la población nacional; en consecuencia, en este estudio se analizó un tamaño de muestra grande y se redujo el sesgo de selección. En segundo lugar, nuestra práctica clínica habitual después de la cirugía implica remitir de nuevo a los pacientes a las clínicas locales después de la estabilización; por consiguiente, algunos pacientes fueron encuestados a través de una entrevista telefónica, lo que puede implicar un subregistro de los eventos clínicos como la muerte cardiovascular y dificultades para determinar la causa específica de la muerte. Sin embargo, los datos de mortalidad fueron proporcionados por los Registros Nacionales de Defunciones, lo que garantiza su exactitud. En tercer lugar, la población de nuestro estudio estaba compuesta por pacientes de Asia Oriental, en la que la prevalencia de obesidad es menor que en la población occidental28. Todavía se necesita más investigación sobre el impacto clínico de la adiposidad visceral en la población occidental para generalizar nuestras conclusiones.