INTRODUCCIÓN

En España, cerca del 40% de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) fallece antes de llegar al hospital, mientras que la mortalidad de los hospitalizados es aproximadamente del 12%1.

La mayor parte de las intervenciones destinadas a reducir la mortalidad de esta enfermedad se dirigen hacia los pacientes hospitalizados. La utilización de fibrinólisis y ácido acetilsalicílico han representado una reducción estimada de la mortalidad de al menos un 26% en nuestro medio2; en la actualidad, la angioplastia primaria también ha contribuido a la mejora del pronóstico de los pacientes que llegan al hospital3. El máximo beneficio de estas intervenciones se obtiene cuando se aplican precozmente después del inicio de los síntomas4.

Varios aspectos relacionados con el entorno y las circunstancias del paciente en el momento del inicio de los síntomas pueden condicionar su supervivencia. Hay retrasos en la búsqueda de ayuda que no son bien conocidos y sobre los que tal vez sea posible realizar una intervención desde la salud pública5.

El objetivo de este estudio fue valorar los aspectos relativos a la convivencia, el lugar en el que comenzó la crisis, las características y el retraso en las primeras acciones tomadas después del inicio de los síntomas de pacientes consecutivos con IAM que sobrevivieron más de una 1 h desde el inicio de los síntomas, y determinar su relación con la mortalidad a los 28 días.

PACIENTES Y MÉTODO

Se ha utilizado un estudio de cohortes de base poblacional en la provincia de Gerona. La población de referencia fue la de 6 comarcas de esta provincia, unas 266.000 personas mayores de 35 años según el censo de 1996. Se ha incluido a todos los pacientes consecutivos de hasta 85 años con diagnóstico de IAM seguro o probable según los criterios estándar de la Organización Mundial de la Salud6. Este estudio se realizó de forma prospectiva y es el primero de base poblacional que analiza esta cuestión en nuestro país.

Los pacientes procedían de 2 grupos: los fallecidos antes de acceder a monitorización cardíaca con posibilidad de desfibrilación, y todos los pacientes ingresados con diagnóstico de IAM en cualquiera de los 7 hospitales del área de estudio durante los años 1997 y 1998. Se ha excluido a los pacientes que fallecieron durante la primera hora tras el inicio de los síntomas. La principal fuente de información fue el Registre Gironí del Cor (REGICOR), que recoge exhaustivamente todos los IAM del área de estudio. Para la identificación de los fallecidos antes de acceder a monitorización, la fuente de detección principal fueron los boletines estadísticos de defunción (BED). Se seleccionaron los boletines que contenían alguno de los diagnósticos índice 410 a 414 del CIE-9 de la OMS. Una vez identificados, se contactó con el médico certificador y, cuando se consideró necesario, con los familiares del paciente, a los que se administró un cuestionario estructurado sobre la conducta seguida ante la aparición de los síntomas: aviso al médico de cabecera, aviso a una ambulancia o traslado directo por medios propios a un hospital, la primera atención y el traslado. También se obtuvieron datos sobre el tiempo en minutos transcurrido entre la aparición de los síntomas y los siguientes acontecimientos: solicitud de atención sani-taria, llegada del médico o del personal sanitario, llegada del transporte sanitario y momento de la monitorización. El retraso en la obtención de los BED explica que las encuestas a los familiares y médicos certificadores se realizaran en el período 1999-2000. Los datos de los pacientes que ingresaron en los hospitales se obtuvieron en el momento del ingreso preguntando directamente al paciente, y cuando no fue posible, a sus familiares.

Se analizaron el lugar de residencia, el sexo, la edad, la situación de convivencia, el lugar de inicio de los síntomas, el lugar de tratamiento del IAM, los hábitos y los antecedentes: consumo de tabaco, hiper-tensión, diabetes, hipercolesterolemia y enfermedad isquémica coronaria previa. Los síntomas, las alteraciones electrocardiográficas y el valor de las enzimas miocárdicas permitieron clasificar a cada paciente en una de las siguientes categorías diagnósticas: IAM «seguro», IAM «posible», o datos «insuficientes» en caso de que no pudiera determinarse con mejor precisión la causa de la muerte. La definición de estas categorías y el algoritmo de clasificación siguen criterios estándar6 que fueron aplicados por el personal experto y entrenado específicamente para este estudio (epidemiólogos y cardiólogos).

Se recogieron también los procedimientos terapéuticos y diagnósticos, como el uso de fibrinólisis, antiagregantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), bloqueadores beta, cateterismo cardíaco y revascularización coronaria.

Se analizó la mortalidad prehospitalaria, intrahospitalaria y global a los 28 días.

Análisis estadístico

Se utilizó el test de la χ² para la comparación de proporciones entre los grupos de mortalidad prehospitalaria y hospitalaria en el análisis bivariable. Las odds ratio (OR) ajustadas y los intervalos de confianza (IC) del 95% para la mortalidad a 28 días, la mortalidad prehospitalaria y la intrahospitalaria en relación con la convivencia, la primera reacción de los pacientes o los familiares y el tipo de sintomatología se estimaron mediante modelos de regresión logística ajustados por variables demográficas, clínicas y de comorbilidad, que resultaron significativamente asociadas con la mortalidad y con las variables de interés en el análisis bivariable (potenciales confusores). El nivel de significación para todos los análisis fue del 5%. Los cálculos se realizaron con el programa SPSS 12.0.

RESULTADOS

Se incluyó a 1.276 pacientes consecutivos diagnosticados de IAM durante el período 1997-1998. Se analizaron 1.097 casos tras excluir a 179 pacientes que murieron durante la primera hora tras el inicio de los síntomas. Hubo 652 supervivientes a los 28 días, 171 muertes hospitalarias y 274 muertes prehospitalarias, en las que el fallecimiento se produjo más de 1 h después del inicio de los síntomas.

En la tabla 1 se muestran las características demográficas, clínicas y de uso de los procedimientos en función de la mortalidad global, la mortalidad prehospitalaria y la hospitalaria; las comparaciones con la mortalidad son relativas a los supervivientes a los 28 días. Así, las asociaciones significativas con los 3 períodos fueron:

-­ Mortalidad total a 28 días. Se asoció con la edad, ya que a medida que aumentaba la edad se incrementaba la proporción de pacientes fallecidos. Las mujeres, los pacientes que tuvieron edema agudo de pulmón/shock cardiogénico, re-IAM y arritmias graves presentaron una mayor mortalidad. En cambio, los fumadores actuales, los pacientes con historia de angina previa, los que recibieron tratamiento trombolítico, angiografía, angioplastia y cirugía antes de los 28 días, así como los que recibieron antiagregantes plaquetarios, presentaron una menor mortalidad.

­- Mortalidad prehospitalaria. Presentó una asociación positiva con la edad, con el sexo femenino y con el IAM previo. En cambio, los pacientes con angina previa presentaban una menor mortalidad.

­- Mortalidad intrahospitalaria. Tanto la angina previa como el IAM previo, el edema agudo de pulmón/shock cardiogénico, los re-IAM y las arritmias graves presentaron una mayor mortalidad. Del mismo modo que la mortalidad total, los fumadores actuales y los pacientes que recibieron trombólisis, angiografía, angioplastia y cirugía antes de los 28 días, así como los que recibieron antiagregantes plaquetarios, presentaron una menor mortalidad.

En la tabla 2 se muestran los resultados del contexto, las circunstancias y las actitudes tomadas ante la aparición de los síntomas del IAM, en función de la mortalidad global, la mortalidad prehospitalaria y la hospitalaria; las comparaciones con la mortalidad son relativas a los supervivientes a los 28 días. Así, las asociaciones significativas con los 3 períodos fueron:

­- Mortalidad total a 28 días. Se asoció con la convivencia y fue mayor entre los que vivían solos o estaban institucionalizados. El lugar del inicio de los síntomas también fue importante; se observó una mayor mortalidad en los que iniciaron los síntomas en su domicilio o en otros sitios (mayoritariamente instituciones). Llamar a un médico o a una ambulancia también se relacionó con una mayor mortalidad. En cambio, los síntomas típicos se relacionaron con una menor mortalidad.

­- Mortalidad prehospitalaria. Presentó las mismas asociaciones estadísticamente significativas que las señaladas en la mortalidad total a los 28 días.

­- Mortalidad intrahospitalaria. Tanto el lugar de inicio de los síntomas como la primera reacción del paciente/familiares y los síntomas atípicos se relacionaron con una mayor mortalidad en este período.

En la tabla 3 se presentan los resultados de los modelos de regresión logística, ajustados por varios confusores, en los que se aprecia que los síntomas atípicos y el hecho de vivir en una institución o residencia se asocian de manera independiente con una mayor mortalidad global a los 28 días. Por el contrario, el hecho de ir directamente al hospital se asoció con una menor mortalidad.

Los resultados para la mortalidad prehospitalaria e intrahospitalaria fueron similares, excepto para los institucionalizados. En la mortalidad intrahospitalaria sólo influyó de manera independiente la presencia de síntomas atípicos.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio observacional sugieren que los determinantes más importantes relacionados con la respuesta a los síntomas que condicionan una mejor supervivencia a un IAM son las características típicas de los síntomas y la decisión de dirigirse directamente a un hospital. Es probable que el tiempo que necesita el paciente para asociar el dolor a una enfermedad grave, tomar la decisión de llamar a una ambulancia o de solicitar la asistencia médica domiciliaria y los posibles retrasos en la llegada de éstas sean los principales condicionantes de este hecho. Hay que tener en cuenta que en los años 1997-1998, cuando se realizó este estudio, aún no estaba completamente desplegado en la provincia de Gerona el plan actual de asistencia con ambulancias medicalizadas. En el mismo año 1997 se publicaron los resultados del análisis de un registro hospitalario en el que se concluye que la demora prehospitalaria detectada era debida en parte al funcionamiento del sistema sanitario y en parte a las características de los pacientes estudiados, y se destaca que la gran mayoría de ellos acudía al hospital tras haber avisado al médico y con su propio vehículo7.

La situación de la cardiopatía isquémica en el área del estudio es similar a la de varias áreas de España, como queda de manifiesto en el estudio IBERICA8, en el que se observa que la diferencia entre las tasas de incidencia de Gerona y el promedio de España no es > 15%. La proporción de la mortalidad extrahospitalaria es similar en todas las áreas, alrededor del 30%. Todas las características sociodemográficas, clínicas y de tratamiento concuerdan con las de la bibliografía, tanto en la mortalidad extrahospitalaria como en la intrahospitalaria8-11.

La exclusión de todos los pacientes que murieron en la primera hora tras el inicio de los síntomas (n = 179, el 65% de los 274 fallecidos fuera del hospital) se debe principalmente a la rapidez de la defunción, que deja escaso margen de maniobra. Hay una menor oportunidad de realizar el diagnóstico y el tratamiento, y coincide con los criterios más habituales de muerte súbita12. El número de detalles en las actitudes tomadas suele ser menos conocido por la dificultad de entrevistar a los familiares y, a menudo, por la ausencia de testigos del fallecimiento. Estos pacientes representan la mayoría de los fallecidos prehospitalariamente en nuestro estudio; sin embargo, el 35% restante sigue representando un porcentaje muy alto de mortalidad prehospitalaria, en el que posiblemente se podría intervenir modificando las actitudes del entorno del paciente. Un análisis de sensibilidad en que se incluyó a los pacientes que llegaron al hospital pero murieron en la primera hora después del inicio de los síntomas (n = 179) mostró que no había cambios en los datos de las tablas 2 y 3.

Aunque la disponibilidad pública de desfibriladores sigue siendo en España un tema polémico, en estudios recientes realizados en 24 regiones de Estados Unidos se ha corroborado que contar con desfibriladores y personal voluntario de la comunidad entrenado para usarlos puede aumentar el número de supervivientes tras un IAM en un lugar público13. No obstante, en nuestro estudio comprobamos que la mayoría de los pacientes que fallecen tempranamente inician los síntomas del IAM en su lugar de residencia y no en sitios públicos. Por tanto, el papel de la ambulancia medicalizada con acceso rápido a los pacientes cobra una importancia decisiva, ya que la desfibrilación es la maniobra más frecuentemente necesaria en estos casos14,15.

En este grupo de pacientes cabe suponer que el reconocimiento de la urgencia y la acción tanto del enfermo como de la familia, las personas cuidadoras y los servicios sanitarios, permitiría acceder a los recursos asistenciales disponibles con mayor rapidez, lo que debería traducirse en una reducción de la mortalidad16. Sin embargo, estudios recientes sugieren que, en Estados Unidos, en la última década no se observaron mejoras en el retraso entre el inicio de los síntomas de IAM y la búsqueda de asistencia médica, que es cercano a las 2 h17.

La mayoría de las personas que mueren en sitios diferentes de la calle, el trabajo o el domicilio coincide con las personas institucionalizadas (resultados no mostrados). Estos resultados son difíciles de interpretar en ausencia de datos sobre la comorbilidad, principalmente psiquiátrica, de los pacientes institucionalizados. Aunque en un estudio reciente publicado con datos representativos de la Comunidad de Madrid se señala que las personas institucionalizadas e n residencias de mayores de esta comunidad presentan, en general, una alta autonomía y bajas necesidades de cuidados18, otros estudios relacionan estos hechos con servicios menos eficientes19.

En nuestro entorno, las personas que viven solas o que se dirigen al hospital por sus propios medios tienen una mayor supervivencia. Probablemente, el hecho de vivir solo se relaciona con la necesidad de buscar rápidamente recursos por cuenta propia y por eso se relaciona con una menor mortalidad. Algunos estudios afirman que las personas que tardan más en buscar ayuda no valoran la importancia de los síntomas20. Asimismo, en otros países se ha observado que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la monitoritzación es más largo cuando las personas llegan por sus propios medios al hospital que cuando llegan en ambulancia21. Así pues, las recientes guías de manejo de los pacientes con IAM con elevación del segmento ST (American College of Cardiology/American Heart Association) recomiendan que los pacientes con dolor torácico utilicen las ambulancias o el transporte médico, ya que en estos casos se ha comprobado una mejor supervivencia y la utilización más temprana de la reperfusión. Cabe destacar el hecho de que 1 de cada 300 pacientes con dolor torácico transportados al hospital en un vehículo privado tiene un ataque cardíaco en el recorrido17.

Los tiempos entre los síntomas-reacción (n = 265), los síntomas-llegada del médico (n = 84) y los síntomas-llegada de la ambulancia (n = 80) no se relacionaron significativamente con la mortalidad prehospitalaria. El alto número de falta de respuesta a estas preguntas sería una de las principales limitaciones del estudio, aunque cabe destacar que estos datos corresponden a sólo una parte del estudio y no han sido utilizados en el modelo explicativo de la mortalidad. No obstante, ya se ha puesto de manifiesto que aun cuando se consigue recoger exhaustivamente la información sobre los tiempos de demora, ésta es una información con alto grado de subjetividad y que presenta problemas de sesgo de memoria que influyen en la precisión de este tipo de información, sobre todo cuando la recogida de los datos ha sido largamente diferida; en nuestro caso, este período osciló entre 1,5 y 2 años22.

La proporción de la mortalidad prehospitalaria ocurrida después de la primera hora supera el 30% de la total a los 28 días (274 de 624 muertes). Por pequeña que fuera, una reducción de la mortalidad prehospitalaria tendría un impacto sustancial en la mortalidad global por IAM. Sin embargo, se ha demostrado el impacto variable de las campañas educativas a la población para conseguir que los pacientes acudan lo antes posible a los servicios sanitarios en caso de presentar síntomas de IAM, y se ha puesto de manifiesto la necesidad de una educación sanitaria más individualizada o centrada en grupos de más riesgo, por ejemplo, personas mayores o con comorbilidad añadida23,24.

En futuros estudios se deberían seguir analizando los factores relacionados con la mortalidad prehospitalaria por IAM que, aun después de la apertura de los centros de atención primaria con posibilidad de desfibrilación y del aumento y la mejora de las unidades móviles medicalizadas, sigue representando un importante reto para la salud pública. La realización de es-tudios cualitativos siguiendo la experiencia de otros realizados en el Reino Unido25,26 podría ayudar a profundizar en el tema y a obtener una mayor riqueza de los detalles y los motivos de los retrasos.

Este estudio indica que, en ausencia de un servicio de ambulancias medicalizadas, los pacientes con un IAM que se dirigen directamente a un hospital y los que presentan síntomas típicos sobreviven en mayor proporción a los 28 días y en la fase prehospitalaria de la enfermedad. Por el contrario, el hecho de estar institucionalizado se asocia con una mayor mortalidad a los 28 días.

Este estudio ha sido financiado por las siguientes ayudas: Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 97/0920) y red HERACLES (FIS G03/045).

Correspondencia: Dr. J. Sala.

Servicio de Cardiología. Unidad Coronaria.

Hospital Universitario Dr. Josep Trueta.

Avda. Francia, s/n. 17007 Girona. España.

Correo electrónico: regicor@htrueta.scs.es