INTRODUCCION

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y se estima que su prevalencia se incrementará debido al aumento de supervivencia de la población general y de los pacientes con comorbilidades que predisponen al desarrollo de FA1,2. Ello, junto con la heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas y la gravedad de presentación1,3, conlleva que los pacientes con FA sean atendidos en múltiples ámbitos asistenciales y por distintos especialistas.

La FA es una enfermedad potencialmente grave, puesto que duplica la mortalidad y tiene una alta morbilidad1,3-7. Sin embargo, las complicaciones relacionadas con la FA se pueden prevenir en gran parte o controlar eficazmente con un tratamiento precoz y adecuado de la arritmia7-9. Asimismo, la probabilidad de restaurar y mantener el ritmo sinusal también es mayor cuanto más precoz sea la actuación terapéutica7-9. Por todo ello, un tratamiento adecuado en cada ámbito asistencial es crucial para una óptima evolución posterior del paciente.

Pero el tratamiento de la FA y la profilaxis de sus complicaciones a menudo cambian según el facultativo responsable del paciente, a pesar de que se dispone de guías clínicas y consensos10-13 que no se aplican en todos los ámbitos por igual. En un estudio reciente objetivamos una inadecuación de algún aspecto del tratamiento de la FA en la mitad de los pacientes con dicha arritmia y una inhibición de los facultativos para subsanar esta inadecuación en la mayoría de los casos14. Estos hallazgos han sido corroborados en otros trabajos15-19.

El objetivo del presente estudio fue valorar el impacto de la puesta en marcha de un protocolo de tratamiento de la FA común a los distintos ámbitos de un área sanitaria en la mejora del tratamiento de la FA y en el incremento de la implicación de los diferentes especialistas para subsanar una inadecuación preexistente.

MÉTODOS

Ámbito

El estudio se realizó en un hospital urbano de tercer nivel y de uno de los centros de atención primaria (CAP) al que el hospital da cobertura. Los ámbitos en los cuales se incluyó a los pacientes fueron los siguientes: a) consultas del médico de familia del CAP; b) consultas ambulatorias de cardiología del CAP y del hospital; c) servicio de urgencias del hospital, y d) salas de hospitalización convencional.

Los pacientes atendidos en urgencias que posteriormente ingresaron se incluyeron en el ámbito de urgencias en la valoración antes de la visita, y en el ámbito hospitalario en la valoración al alta, ya que el tratamiento final del paciente depende de los médicos de las salas de hospitalización.

Los diferentes ámbitos asistenciales son independientes y autónomos para el tratamiento de estos pacientes y no tienen restricción para la aplicación de ninguno de los tratamientos recomendados en las guías clínicas especificadas más adelante (cardioversión eléctrica, fármacos antiarrítmicos, anticoagulación, antiagregación).

Períodos

El estudio se desarrolló en 2 períodos, que se describen a continuación.

Período 1 o preintervención. Se incluyó a todos los pacientes adultos (> 18 años) con antecedente de FA demostrada por electrocardiograma que consultaron en cualquiera de los ámbitos asistenciales mencionados durante 14 días consecutivos de junio de 2004, aunque el motivo de consulta no estuviese relacionado directamente con la FA. Se excluyó a los pacientes en los que la FA fue diagnosticada por primera vez en esta consulta (primeros episodios), ya que no recibían tratamiento previo para la FA y, por tanto, no se podía valorar la adecuación del tratamiento antes de la visita ni el cambio de tratamiento en caso de inadecuación.

Período 2 o postintervención. Se incluyó a todos los pacientes adultos (> 18 años) con antecedente de FA demostrada por electrocardiograma que consultaron en cualquiera de los ámbitos asistenciales mencionados durante 14 días consecutivos de junio de 2005 (el mismo período que en 2004), aunque el motivo de consulta no estuviese relacionado con la FA. También se excluyeron los primeros episodios.

En los dos períodos, todos los pacientes fueron tratados según el criterio del médico responsable y siguieron los circuitos de atención establecidos en el momento del estudio. Los médicos especialistas responsables de los pacientes fueron los mismos en los dos períodos, aunque hubo cambios en los médicos residentes que colaboraron en la asistencia de los pacientes.

Intervención

Entre los dos períodos se elaboró un protocolo de actuación ante la FA consensuado por facultativos de todos los ámbitos asistenciales implicados mediante la participación de dos o tres representantes de cada ámbito asistencial. El protocolo versaba tanto sobre el tratamiento de los distintos tipos de FA como sobre circuitos de derivación entre ámbitos. Para su realización, los facultativos responsables se basaron en las guías clínicas vigentes, especificadas más adelante10-13, y las adaptaron a la realidad de nuestra área sanitaria. La difusión del protocolo se realizó mediante dos actuaciones: a) distribución de un resumen del protocolo en forma de trípticos de bolsillo a todos los facultativos que trabajaban en los ámbitos asistenciales implicados, tanto si eran residentes (n = 81) como si eran especialistas (n = 53), y b) sesiones clínicas impartidas en cada uno de estos ámbitos por dos de los facultativos responsables de la realización del protocolo. En estas sesiones se explicaba el tratamiento de la FA, los datos sobre la adecuación obtenidos en el primer período, el motivo de la elaboración del protocolo consensuado y la descripción de éste. Aunque las sesiones iban dirigidas a los mismos facultativos a los cuales se distribuyó el tríptico, solamente un 70% de ellos acudió a ellas.

Variables estudiadas

En los dos períodos se realizó una entrevista personal con cada paciente y/o con sus familiares más próximos, y se revisó su historia clínica.

De cada paciente se obtuvieron los siguientes datos:

­- Edad.

­- Sexo.

­- Soporte sociofamiliar (buen soporte, soporte parcial, sin soporte).

­- Calidad de vida/grado de dependencia (índice de Barthel, especificado en el anexo 1).

­- Factores de riesgo para embolia arterial (número y tipo).

-­ Clasificación de la FA (paroxística, persistente, permanente).

-­ Motivo de consulta (v. texto).

­- Tratamiento antiarrítmico. Tipo de tratamiento y su adecuación a las guías clínicas vigentes (v. texto).

­- Tratamiento para la profilaxis de la embolia arterial. Tipo de tratamiento y su adecuación a las guías clínicas vigentes (v. texto).

Los motivos de consulta se agruparon en dos subgrupos: a) motivos de consulta relacionados directamente con la FA, y b) motivos de consulta no relacionados con la FA.

En cuanto a la adecuación del tratamiento, se consideró que el tratamiento era adecuado cuando se correspondía con el tratamiento recomendado en alguna de las guías clínicas vigentes en el momento del estudio, aunque entre ellas hubiera discordancia en algún punto. En el primer período se aceptaron las siguientes guías clínicas: «Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardiacas», «Guías para el tratamiento de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios», «ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation»10-12. En el segundo período, entre las guías aceptadas también se consideró el «7th Consensus of the American College of Chest Phisicians»13 que, por ser más reciente, no se pudo incluir en la valoración del primer período, pero sí en la valoración del segundo período, así como en la elaboración del protocolo mencionado previamente.

La valoración de la adecuación del tratamiento se realizó tanto antes como después de la visita-estudio. Se consideró inadecuado un tratamiento en los casos en los que no estaba especificado en las guías para el uso que se le estaba dando, cuando no era el de primera elección y no había ninguna razón justificada para no utilizar el de primera elección, o cuando había alguna contraindicación para su utilización. A este último respecto, y en referencia a la profilaxis de la embolia arterial, en los pacientes en los cuales estaba indicada la anticoagulación teóricamente según las guías pero que no la recibían por presentar alguna contraindicación médica o social para dicho tratamiento que constase por escrito en la historia clínica, se consideró que seguían un tratamiento adecuado.

Tanto en el primer período como en el segundo, los médicos responsables de los pacientes solamente fueron informados sobre la existencia de un trabajo epidemiológico en el que iban a ser incluidos algunos de sus pacientes, y se les pidió permiso para la inclusión, pero, para evitar sesgos, no se les informó de antemano sobre la naturaleza exacta de los datos recogidos ni sobre el período en el que se iba a efectuar el análisis.

Las variables estudiadas fueron recogidas por residentes (n = 8) y especialistas de medicina familiar y comunitaria (n = 2), medicina interna (n = 3, dos de ellos subespecializados en urgencias) y cardiología (n = 1). Todos los datos recogidos por los residentes fueron supervisados por los especialistas, que fueron los que juzgaron la adecuación o inadecuación del tratamiento en cada caso basándose en las guías clínicas anteriormente especificadas. Los especialistas implicados en la recogida de datos fueron los mismos en los dos períodos.

Análisis estadístico

Los valores se expresaron como media ± desviación estándar (DE) para las variables continuas y como valores absolutos o porcentajes para las variables discontinuas. Para las comparaciones se utilizó el test de la t de Student y ANOVA de un factor con la corrección de Bonferroni para las variables continuas con distribución normal, y las pruebas de χ² y de Fisher para las variables cualitativas. La significación estadística se estableció para valores de p < 0,05. Los cálculos se rea-lizaron con el software SPSS 12.0.

RESULTADOS

En el primer período se incluyó a 293 pacientes y en el segundo, a 267. En la tabla 1 se exponen los ámbitos de procedencia y los porcentajes de pacientes con FA respecto al total de visitas en cada uno de ellos, así como las características clínico-epidemiológicas de los pacientes incluidos. En el primer período, durante el ingreso en urgencias o en el hospital fallecieron dos de los pacientes incluidos, uno de ellos por un motivo relacionado con la FA (tratamiento antiarrítmico), y en el segundo período murieron 5 pacientes, dos de ellos por motivos relacionados con la FA (tratamiento antiarrítmico en un caso y tratamiento anticoagulante en otro) (p = 0,27).

Tratamiento antiarrítmico

En el primer período, el tratamiento antiarrítmico de la FA fue muy heterogéneo en todos los ámbitos de inclusión (tabla 2). En 71% de los pacientes el tratamiento antiarrítmico se adecuaba a las recomendaciones de las guías clínicas vigentes en el momento del estudio. No se observaron diferencias en los fármacos utilizados entre los pacientes que acudieron a los distintos ámbitos estudiados, aunque sí hubo diferencias significativas en cuanto a la adecuación del tratamiento, con una mayor adecuación en los pacientes visitados en urgencias y una menor adecuación en los pacientes atendidos en la consulta del médico de familia y en las salas de hospitalización (p = 0,007).

En 31 pacientes se modificó algún fármaco del tratamiento antiarrítmico en la visita-estudio. El ámbito en el cual se cambió más el tratamiento después de la atención médica fue urgencias (p < 0,001 respecto a los otros ámbitos). Los principales motivos de consulta que ocasionaron modificación del tratamiento antiarrítmico fueron relacionados directamente con la FA: complicaciones de la enfermedad o del tratamiento y síntomas ocasionados por la FA.

Después de la visita, la adecuación global del tratamiento antiarrítmico se incrementó del 71 al 73% (aumento no significativo), sin que en ningún ámbito resultase significativo el incremento del porcentaje de tratamientos antiarrítmicos adecuados. Se continuó registrando una inadecuación del tratamiento antiarrítmico significativamente mayor en el ámbito de la atención primaria (tabla 3).

Los principales motivos de inadecuación del tratamiento antiarrítmico, antes y depués de la visita (tablas 2 y 3, respectivamente), fueron los siguientes: a) digoxina para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con actividad física moderada o alta como único fármaco y de primera elección (en las guías utilizadas solamente se considera recomendación de clase IIb en los pacientes en reposo); b) digoxina en pacientes con FA paroxística (en las mismas guías es recomendación clase III tanto para el control de la frecuencia cardiaca, con nivel de evidencia B, como para la cardioversión o profilaxis de nuevos episodios, con nivel de evidencia A); c) amiodarona para el control crónico de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA permanente (no sale como recomendación en las guías), y d) otros, que incluían:

­- Amiodarona como primera opción terapéutica como tratamiento crónico en pacientes sin cardiopatía estructural con FA paroxística y episodios muy aislados (< 1/año) bien tolerados clínicamente (el tratamiento antiarrítmico en estos casos es una recomendación clase IIb en las guías con nivel de evidencia C, y la amiodarona es fármaco de segunda elección).

­- Bloqueadores beta en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hiperreactividad bronquial (recomendación clase III, nivel de evidencia C).

-­ Antagonistas del calcio y bloqueadores beta conjuntamente en un paciente con antecedente de bradicardia.

Tras la implementación del protocolo (período 2), también se observó una gran variabilidad clínica en el uso de los distintos fármacos antiarrítmicos antes de la visita, aunque con algunas diferencias respecto a los ámbitos de inclusión (tabla 4). La adecuación global aumentó significativamente respecto al año anterior (el 80 frente al 71%; p = 0,009). Este aumento se vio reflejado en todos los ámbitos asistenciales, aunque no fue significativo en ninguno de ellos por separado (fig. 1A). El ámbito del médico de familia siguió siendo el que registraba una menor adecuación.

Fig. 1. Comparación de la adecuación de los tratamientos antiarrítmico (A) y antitrombótico (B) antes de la visita entre el período preintervención y el período postintervención. MF: médico de familia.

En este segundo período se modificó el tratamiento antiarrítmico en 35 pacientes. Los ámbitos en los que se modificó más el tratamiento fueron urgencias y hospitalización (p < 0,001 respecto a los otros ámbitos), y los motivos de consulta que originaron los cambios fueron los mismos que en la etapa anterior. El porcentaje de intervenciones correctoras en caso de inadecuación previa fue similar respecto al período anterior, tanto globalmente como en cada uno de los ámbitos estudiados (fig. 2A). Los motivos de inadecuación fueron similares a los del período anterior, tanto antes como después de la visita, aunque cambió la frecuencia de cada uno de ellos (tablas 4 y 5, respectivamente).

Fig. 2. Comparación del porcentaje de corrección en caso de inadecuación de los tratamientos antiarrítmico (A) y antitrombótico (B) entre el período preintervención y el período postintervención. MF: médico de familia.

Profilaxis antitrombótica

En el primer período, un 53% de pacientes recibía tratamiento anticoagulante antes de la atención médica, y un 30% recibía tratamiento antiagregante (el 4% ambos tratamientos). La adecuación global de la profilaxis de la embolia arterial fue del 67% antes de la visita-estudio, sin que se observaran diferencias significativas entre los distintos ámbitos (tabla 2). Después de la visita, la adecuación global fue del 70% (aumento no significativo), sin diferencias significativas en este incremento entre los diferentes ámbitos del estudio.

Los principales motivos de inadecuación de la profilaxis antitrombótica, antes y después de la visita (tablas 2 y 3, respectivamente), fueron los siguientes: a) no anticoagulación en los pacientes con FA y alto riesgo para embolia arterial sin contraindicación para el tratamiento anticoagulante (incumplimiento de recomendación clase I y nivel de evidencia A); b) no anticoagulación ni antiagregación en pacientes en los que, por su riesgo inferior de embolia arterial, las dos opciones de tratamiento están aceptadas (incumplimiento de recomendación grado I y nivel de evidencia A), y c) anticoagulación en pacientes sin indicación médica (recomendación clase III y nivel de evidencia C) o con contraindicaciones médicas o sociales para dicho tratamiento.

La profilaxis fue menos adecuada en los pacientes con FA paroxística tanto antes de la visita (el 58 frente al 74% en la FA permanente y el 85% en la FA persistente, p = 0,006) como después de ésta (el 61 frente al 78% en la FA permanente y el 85% en la FA persistente; p = 0,005). La adecuación fue superior en los pacientes con una complicación neurológica previa, tanto antes de la visita (el 83 frente al 64%; p = 0,01) como después de ésta (el 87 frente al 67%; p < 0,007), aunque no se objetivó relación alguna entre la adecuación al tratamiento y otros factores de riesgo, como la edad avanzada (los pacientes anticoagulados eran más jóvenes, aunque la diferencia no fue significativa), la diabetes, la hipertensión arterial o la presencia de insuficiencia cardiaca. La adecuación al alta fue inferior en las consultas del médico de familia respecto a los otros ámbitos (p = 0,05).

La adecuación de la profilaxis de la embolia arterial antes de la visita fue globalmente superior en el segundo período respecto al primero (el 81 frente al 67%; p < 0,001). Este aumento se vio reflejado en todos los ámbitos asistenciales, aunque solamente fue significativo en el ámbito de las urgencias (fig. 1B). El porcentaje de intervenciones correctoras en caso de inadecuación previa también fue superior al del período previo (fig. 2B), tanto globalmente (el 35 frente al 9%; p < 0,001) como en los ámbitos de urgencias y cardiología ambulatoria. En el ámbito del médico de familia también se registró un aumento, pero no fue significativo.

Los motivos de inadecuación fueron similares a los del período anterior, tanto antes como después de la visita, aunque cambió la frecuencia de cada uno de ellos (tablas 4 y 5, respectivamente). En este segundo período, no se halló ninguna relación entre la adecuación de la profilaxis de la embolia arterial y el tipo de FA, ni con ninguno de los factores de riesgo para embolia arterial ni antes ni después de la visita.

DISCUSION

Este trabajo demuestra la utilidad de la formación y de la unificación de criterios para el tratamiento de la FA. Entre los dos períodos del estudio no se desarrollaron nuevas ideas ni nuevas tecnologías. Simplemente se difundió y potenció la aplicación en nuestro medio de conceptos ya conocidos.

El beneficio de la instauración del protocolo fue doble. Por un lado, en el período postintervención, la adecuación inicial fue notablemente superior en todos los ámbitos asistenciales, hecho que refleja la utilidad del protocolo consensuado y de la formación impartida a lo largo del año transcurrido entre los dos períodos analizados. Por otro lado, y más importante aún, en el segundo período también se objetivó un aumento significativo de intervenciones correctoras en caso de inadecuación previa, hecho que refleja la implicación de los facultativos en mejorar la situación en el caso de que sea incorrecta.

Aunque los resultados de difundir un protocolo conjunto de tratamiento entre distintos ámbitos asistenciales pueden parecer obvios, existen pocas experiencias previas sobre la utilidad de programas de formación similares y en ellas los resultados son también positivos20,21. Zimetbaum et al20 demostraron la utilidad de la difusión de unas guías clínicas sobre FA en un departamento de urgencias en la mejora de ítems relacionados con el coste-efectividad, pero no valoraron la adecuación intrínsecamente. En nuestro país hay algunas experiencias previas de programas para la mejora del tratamiento de la FA. Ruiz et al21 consiguieron una tasa de anticoagulación en 90% de pacientes sin contraindicaciones. Sin embargo, el protocolo fue llevado a cabo por los mismos investigadores y no hay datos respecto a la anticoagulación previa a la instauración del programa. En nuestro estudio sí tenemos pruebas científicas del estado previo del tratamiento y la prescripción del tratamiento fue llevada a cabo por múltiples médicos diferentes de los investigadores y de los responsables del protocolo. Esta aplicación del protocolo a una muestra no seleccionada de médicos aumenta el valor del grado de aceptación objetivado.

La implicación de los facultativos en subsanar una inadecuación preexistente fue evidente en la profilaxis de la embolia arterial, pero no ocurrió lo mismo con el tratamiento antiarrítmico, a pesar de la mejoría global en la adecuación inicial del tratamiento antiarrítmico en el segundo período. Probablemente la explicación de este hecho sea multifactorial. Hasta el momento no hemos hallado otros estudios que valoren el grado de implicación de los facultativos en mejorar una inadecuación existente antes de la consulta. La mayoría de estudios referidos a la adecuación del tratamiento de la fibrilación auricular son estudios descriptivos y hacen referencia únicamente al tratamiento anticoagulante15-19,22,23. La adecuación del tratamiento antiarrítmico está escasamente estudiada24 y puede que haya menos concienciación de un mal uso de éste. Otra posible explicación, basada en que el principal motivo de cambio de tratamiento fue una complicación del mismo o de la enfermedad, es el miedo o la reticencia a iniciar un tratamiento nuevo si no hay un motivo concreto. Y, finalmente, la gran mejoría objetivada en la adecuación inicial en el segundo período puede haber influido en una intervención correctora menos evidente.

Por otra parte, a pesar del aumento de la adecuación en atención primaria, tanto antes de la visita, en comparación con el año previo, como en el momento del alta, respecto a antes de la visita, este ámbito siguió siendo el menos proclive a iniciar este tratamiento o a cambiarlo a pesar de una inadecuación previa. El médico de familia es, o debería ser, quien más conociera la situación personal, social y familiar del paciente para valorar el inicio y/o el mantenimiento de la anticoagulación, y para controlar el adecuado seguimiento y los posibles efectos deletéreos o eventos que justifiquen su suspensión. El aumento de adecuación en el ámbito de la atención primaria en el presente estudio, aunque no significativo, y el estudio de Martín et al22 en un centro de atención primaria, que objetivó una adecuación de la profilaxis antitrombótica del 81%, son ejemplos de que es posible iniciar y controlar un tratamiento anticoagulante desde la atención primaria, aunque las cifras de adecuación de este tratamiento en la mayoría de trabajos realizados en este y otros ámbitos no suelen superar el 60%15-19,24. La falta de implicación en un cambio de tratamiento en atención primaria también podría explicarse por el hecho de que muchos de los pacientes con FA que a a la consulta del médico de familia son controlados de su FA por cardiólogos, hecho que favorece la reticencia de los médicos de familia o de los pacientes o de sus familiares al cambio. En todo caso, parece indicado incrementar las sesiones formativas en este ámbito asistencial.

Hasta el momento se han realizado numerosos estudios multicéntricos para valorar la adecuación del tratamiento en la FA coordinando distintos centros dentro de un mismo ámbito, sea éste la medicina primaria9,10, las urgencias12-14 o la hospitalización15-17, pero no se han hecho análisis multidisciplinarios den-tro de una misma área sanitaria, como en el presente estudio. Este factor permite hacer comparaciones con fiabilidad e incluso diseñar futuras estrategias. Además, dado que la estructura de las áreas sanitarias y los ámbitos estudiados es similar a la de otras áreas del país, la intervención realizada en este estudio podría aplicarse también a otras áreas sanitarias de éste. Sin embargo, a este respecto, cabe comentar que las peculiaridades de cada una de las áreas, especialmente el grado y el tipo de relación entre los distintos ámbitos y la capacidad y autonomía para la actuación terapéutica de cada uno de ellos, podrían influir de manera sustancial en los resultados obtenidos. En nuestro caso, es probable que los mejores resultados obtenidos en los ámbitos de las urgencias, la hospitalización y la cardiología ambulatoria se puedan explicar por la mayor relación entre estos ámbitos, favorecida por la proximidad física y el flujo de algunos facultativos por los distintos ámbitos asistenciales. Se deberá mejorar en un futuro la comunicación con la atención primaria dependiente del hospital.

Limitaciones del estudio

Una limitación del estudio es la inclusión del «7th Consensus of the American College of Chest Phisicians» en el segundo período entre las guías clínicas aceptadas. Si bien su inclusión en este período era obligada por ser ya una guía vigente, pudo haber aumentado el abanico de pacientes considerados adecuadamente tratados. De todos modos, no hubo ningún paciente considerado tributario de profilaxis antitrombótica según este consenso que no fuese también tributario de dicha profilaxis de acuerdo, como mínimo, con una de las guías aceptadas en el primer período.

CONCLUSIONES

El presente estudio demuestra que el consenso de los facultativos implicados en la atención de los pacientes con FA, seguido de la difusión de un protocolo específico derivado de este consenso y adaptado a todos los ámbitos, puede mejorar significativamente el tratamiento de esta arritmia en la práctica clínica diaria. Sin embargo, es necesario incidir más en determinados aspectos, en especial en la implicación de todos los facultativos en la mejora del tratamiento antiarrítmico.

Financiado por la Beca 3M de la Sociedad Española de Cardiología (2004).

Correspondencia: Dra. B. Coll-Vinent.

Servicio de Urgencias. Hospital Clínic de Barcelona.

Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.

Correo electrónico: bcvinent@clinic.ub.es

Recibido el 23 de junio de 2006.

Aceptado para su publicación el 25 de enero de 2007.