La estimulación sin cables se ha consolidado como una alternativa segura a la estimulación convencional. Ello ha propiciado un aumento de su utilización en la práctica clínica, especialmente en personas de edad avanzada1. El único dispositivo de estimulación sin cables disponible actualmente es el marcapasos transcatéter Micra (TPS, modelos MC1VR01 y MC1AVR1, Medtronic plc, Estados Unidos), que se implanta a través de acceso venoso femoral con un introductor de gran calibre (27 Fr). A pesar del calibre del sistema, la experiencia clínica ha demostrado un riesgo bajo de complicación vascular. Sin embargo, la hemostasia habitual mediante compresión externa implica reposo de la extremidad durante las 24 h siguientes al implante, lo que retrasa la movilización del paciente.

Los dispositivos de cierre vascular representan una alternativa a la hemostasia por compresión externa, que permite la movilización precoz del paciente. Sin embargo, su utilización con el implante de Micra es poco frecuente. La experiencia comunicada se basa en una técnica que emplea 2 dispositivos para el cierre de un único acceso vascular2. En esta carta científica se presenta nuestra experiencia en la hemostasia del punto de punción tras el implante de Micra, con un único dispositivo de cierre vascular.

Desde junio de 2021 se comenzó a utilizar el sistema Perclose (ProGlide/ProStyle, Abbott, Estados Unidos) de manera sistemática en nuestro centro para la hemostasia femoral durante el implante de Micra. El dispositivo Perclose consiste en un sistema de cierre vascular percutáneo mediante sutura con monofilamento de polipropileno preatado.

Todos los procedimientos se realizaron siguiendo las directrices del Comité Institucional de Investigación en Humanos del Hospital de Sant Pau y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Se interrumpió el tratamiento con anticoagulantes orales directos 24 h antes del procedimiento, y con antagonistas de la vitamina K hasta conseguir un INR ≤ 2. Los implantes se realizaron según la técnica estándar ya descrita y con sedación consciente3. El acceso venoso femoral se obtuvo mediante punción ecoguiada. Se predilató el acceso con un introductor de 8 Fr y se desplegó el dispositivo Perclose, reservando los filamentos de polipropileno. A través del Perclose se introdujo una guía metálica convencional para avanzar nuevamente el introductor de 8 Fr e intercambiar esta guía por otra de alto soporte. Se realizó dilatación seriada con un único dilatador de 18 Fr, seguido del introductor de 27 Fr para el implante. En casos de gran tortuosidad para guiar la progresión del material de implante hasta el corazón se realizó, solo de manera excepcional, angiografía venosa femoroiliaca. El introductor 27 Fr y el sistema de liberación se mantuvieron perfundidos con suero heparinizado, sin administrar anticoagulación adicional. Tras la retirada del introductor 27 Fr se finalizó el cierre vascular avanzando el nudo de filamentos de propileno. Una vez confirmada la efectividad hemostática, se cubrió el acceso con un apósito, sin compresión. Se recomendó la movilización del paciente a las 6 h del implante.

El objetivo fue evaluar la efectividad hemostática del dispositivo de cierre, la movilización de los pacientes a las 6 h del procedimiento y las complicaciones del acceso vascular dentro del primer mes tras el implante.

Se realizó cierre vascular percutáneo mediante un único dispositivo Perclose en 62 pacientes consecutivos tratados con implante de Micra. Las características clínicas de los pacientes se muestran en la tabla 1. La media de edad era 85,6±6,5 años y la de 16 pacientes (25,8%), ≥ 90 años. Recibían anticoagulación crónica 28 pacientes (45,1%).

La tabla 2 muestra las características de los implantes. Se consiguió hemostasia completa en 59 de los 62 pacientes (95,2%). Se logró la movilización precoz 6 h tras el implante de 45 de los 59 pacientes (76%) en los que el sistema Perclose había sido efectivo. Para los 14 pacientes restantes, no se consideró la movilización precoz debido a causas ajenas al implante: 3 pacientes con implante inmediato tras implante percutáneo de válvula aórtica, 1 paciente en fase subaguda de ictus, 1 con lumbalgia intensa por fractura vertebral y 9 con deterioro cognitivo/somnolencia. Los 3 pacientes con efectividad parcial del dispositivo se produjeron al inicio de la serie. En esos 3 casos se completó la hemostasia añadiendo un punto externo de «sutura en 8» con llave de 3 pasos, efectivo en todos ellos. No se observó ninguna complicación relacionada con el acceso vascular tanto periimplante como durante los 30 días tras el implante.

Con base en los resultados de nuestra experiencia podemos concluir que la utilización de un único dispositivo de cierre vascular Perclose en el implante de marcapasos sin cable Micra es altamente efectivo y seguro, y permite la movilización precoz de una gran mayoría de pacientes.

La movilización precoz es un aspecto especialmente relevante para el perfil de paciente que recibe un marcapasos, habitualmente añoso y con comorbilidad. Nuestro grupo ya había demostrado la efectividad y seguridad de Micra en los pacientes de edad más avanzada1. Sin embargo, la necesidad de un reposo prolongado tras el implante para el cuidado del acceso vascular había limitado la movilización precoz de estos pacientes. Esta restricción había supuesto, además, una franca desventaja frente al marcapasos convencional transvenoso, para el que se ha demostrado seguro el alta el mismo día del implante4. Kiani et al. han planteado el alta el mismo día del implante en pacientes que reciben un marcapasos sin cables, utilizando la técnica de hemostasia femoral con sutura «en 8». Sin embargo, la restricción del alta precoz a pacientes muy seleccionados y el riesgo no despreciable de complicaciones vasculares podrían limitar la sutura «en 8» como el estándar para estrategias de alta precoz de manera generalizada5. El empleo del dispositivo de cierre vascular corrige esta limitación clásicamente ligada al marcapasos sin cables y permite plantear el alta el mismo día del implante de manera más segura. La capacidad del dispositivo para reducir la estancia hospitalaria aún no ha sido evaluada, si bien es una posibilidad real con un indudable impacto potencial, tanto a nivel clínico como económico.

El dispositivo de cierre resultó también efectivo y seguro en los pacientes crónicamente anticoagulados con el protocolo habitual de ajuste/interrupción transitoria periimplante. El empleo del dispositivo con una estrategia que mantenga anticoagulación completa periimplante no se ha evaluado aún.

El buen perfil de efectividad y seguridad del sistema Perclose ya había sido comunicado previamente para el implante de Micra en pacientes más jóvenes y utilizando la técnica de precierre con 2 dispositivos2. Sin embargo, la utilización de un único dispositivo permite simplificar la técnica de cierre vascular, con un perfil de efectividad y seguridad similar, también en pacientes de edad avanzada.