La ingesta excesiva de alcohol es una causa frecuente de miocardiopatía dilatada (MCD) y se ha implicado hasta en un 40% de los casos de MCD idiopática1–5. De manera similar a otras formas de MCD, la miocardiopatía alcohólica (MCA) se caracteriza por un ventrículo izquierdo dilatado y una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)6. Su diagnóstico sigue siendo de exclusión en un paciente con MCD y una historia prolongada de abuso de alcohol (clásicamente, >80 g de alcohol al día durante más de 5 años)6,7.

Los efectos depresores del alcohol en el organismo se conocen ampliamente desde hace siglos8. Sin embargo, los mecanismos de lesión miocárdica por los que actúa el alcohol son aún motivo de estudio9–11. El evento inicial parece ser la pérdida de miocardiocitos, ya sea por apoptosis o por necrosis; sin embargo, los hallazgos histológicos (fibrosis intersticial, infiltrados inflamatorios, aumento de los depósitos de ácidos grasos y desproporción relativa de las distintas proteínas sarcoméricas) no difieren de los de otros tipos de MCD.

A pesar de su importancia clínica y epidemiológica, solo un pequeño número de trabajos han investigado la historia natural y los factores pronósticos de la MCA1–5,11,12. Aunque varias series de casos han documentado la recuperación de la FEVI después de un periodo de abstinencia alcohólica, el impacto pronóstico que tiene la recuperación de la función cardiaca en pacientes con MCA nunca se han analizado. Además, existen datos contradictorios en cuanto a si la abstinencia completa de alcohol es necesaria para mejorar la FEVI. Varias series publicadas hace casi 20 años identificaron la abstinencia alcohólica como el principal predictor de la recuperación de la FEVI en MCA1–4, pero estos datos son controvertidos porque las series clásicas que relacionaron la recuperación de la FEVI con el abandono del alcohol incluyeron en el grupo de abstemios a pacientes que redujeron la ingesta de alcohol a cantidades moderadas1,2 y porque también se ha descrito que los pacientes con MCA que reducen la ingesta de alcohol a moderada (< 60 g/día) mejoran la FEVI en grado similar que los pacientes abstemios13. Además, un estudio reciente de nuestro grupo12, en el que la mayoría de los pacientes estaban en tratamiento estándar contemporáneo para la insuficiencia cardiaca, mostró similares pronósticos clínicos en pacientes abstemios y con ingesta de alcohol reducida a moderada. En este trabajo previo de nuestro grupo sobre el tema12, se identificaron factores pronósticos asociados con muerte cardiovascular/trasplante cardiaco; además se describió que un tercio de los pacientes con MCA mostraban mejoría de la FEVI, pero no se estudió el impacto pronóstico que la recuperación de la FEVI tenía en el resultado a largo plazo de la MCA ni qué factores se asociaban con la recuperación de la FEVI.

Aparte de describirse la evolución de la FEVI tras el abandono del alcohol, ningún estudio ha evaluado hasta ahora si otros factores distintos de la abstinencia alcohólica se asocian con la recuperación de la FEVI. Que se pueda predecir la recuperación de la FEVI en MCA tiene implicaciones clínicas importantes, especialmente a la hora de decidir el implante de desfibriladores automáticos implantables (DAI) y la derivación adecuada de estos pacientes para trasplante14. El implante de DAI es un tema de particular interés en MCA, ya que estos pacientes tienen más riesgo de arritmias ventriculares15.

El objetivo del presente estudio es definir el papel que la mejoría de la FEVI tiene en el resultado a largo plazo de una serie contemporánea de pacientes con MCA, e identificar los factores que predicen la recuperación de la FEVI en esta enfermedad.

Se recogieron los datos de todos los pacientes consecutivos con MCA enviados para evaluación a las unidades de insuficiencia cardiaca y trasplante cardiaco del Hospital Universitario Puerta de Hierro en Madrid desde enero de 1993 a diciembre de 2015 (cohorte prospectiva de pacientes con análisis retrospectivo). El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital y se ajusta a los principios de la Declaración de Helsinki. Se consideró que un paciente cumplía criterios de MCA si tenía MCD idiopática y reconocía un consumo de alcohol excesivo y prolongado. El consumo excesivo de alcohol se definió como la historia referida por el paciente de ingesta de alcohol >80 g al día durante un periodo de al menos 5 años, como se ha recogido clásicamente en la mayoría de las series de MCA publicadas1–4,6,7,12. El abuso de alcohol debía estar presente hasta al menos 3 meses antes del diagnóstico de MCA.

Aunque no se realizó un programa específico de deshabituación alcohólica, se recomendó la abstinencia completa de alcohol a todos los pacientes con MCA. Las enzimas hepáticas se midieron durante el seguimiento (ALT inicial y final, 83,8± 217,7 y 52,7± 92,6; AST inicial y final, 27,09± 14,4 y 27,69± 16,8). Durante el seguimiento, los pacientes se clasificaron como abstemios si se había abandonado completamente el consumo de alcohol, como bebedores moderados si se había reducido el consumo a <80 g/día y como bebedores persistentes si se continuaba con el abuso de alcohol (> 80 g/día). Aunque la mayoría de los pacientes del grupo de bebedores moderados redujeron el consumo de alcohol a <20 g/día, se decidió incluir a todos los individuos que redujeron el consumo a <80 g/día en el grupo de bebedores moderados en consonancia con estudios previos1–4,6,7,12.

Se incluyó en la evaluación inicial de todos los pacientes al menos examen físico, análisis de sangre, electrocardiograma de 12 derivaciones y ecocardiograma. Todos los ecocardiogramas se realizaron en el Hospital Universitario Puerta de Hierro siguiendo las recomendaciones estándares16. Se realizaron exploraciones invasivas y pronósticas sucesivas a los pacientes según se necesitaron. No se realizaron evaluaciones ecocardiográficas sucesivas a intervalos fijos, pero en la mayoría de los pacientes se realizó al menos 1 ecocardiograma al año. Se realizó a todos los pacientes angiografía coronaria/tomografía computarizada para descartar enfermedad coronaria, excepto en 1 caso (varón de 30 años sin factores de riesgo coronario que completó una prueba de esfuerzo normal).

El estudio se iniciaba tras completar la evaluación inicial y finalizaba en el último seguimiento disponible o tras la muerte o el trasplante. Se siguió a todos los pacientes en el centro de manera regular (al menos 1 vez al año), y se los trasladaba al hospital de referencia en caso de recuperación completa de la FEVI estable (> 3 años). La información sobre el estado final de cada paciente en diciembre de 2015 se obtuvo de su historia médica o mediante contacto telefónico con el paciente o su médico de referencia.

Se registró la evolución de la FEVI, la muerte y el trasplante cardiaco. La causa de la muerte se clasificó en causada por insuficiencia cardiaca, muerte súbita cardiaca o de causa no cardiaca. La recuperación significativa de la función cardiaca se definió como un aumento absoluto de la FEVI ≥ 10% hasta un valor de FEVI ≥ 40% al final del seguimiento.

Se incluyó en total a 101 pacientes con MCA (100 varones; 50±10 años; FEVI, 26±9%; el 68% en clase funcional de la New York Heart Association III-IV). Se evaluó a los pacientes por primera vez en el centro durante una hospitalización o en consulta ambulatoria. Las características clínicas basales, electrocardiográficas, ecocardiográficas y terapéuticas de los pacientes se muestran en la tabla 1.

En la evaluación inicial, todos los pacientes reconocieron un consumo de alcohol >80 g/día durante más de 5 años. Durante el seguimiento, el 63% se declaró abstemio, un 31% continuó consumiendo alcohol, pero con una ingesta <80 g/día, y solo el 6% continuó con un consumo de alcohol superior a esta cifra.

Durante una mediana de seguimiento de 82 [36-134] meses, 21 pacientes con MCA (21%) fallecieron: 8 debido a insuficiencia cardiaca progresiva, 7 por muerte súbita cardiaca, 1 por infarto de miocardio y 5 por causas no cardiacas (figura 1A). La media de seguimiento hasta la muerte fue de 74,5 [3,2-137,4] meses. En total, 15 pacientes con MCA (15%) recibieron trasplante cardiaco (3 urgentes y 12 electivos), tras una media de seguimiento hasta el trasplante de 30,6 [2,4-63,7] meses. Seis pacientes (6%) presentaron una fibrilación ventricular documentada. Durante el seguimiento, se implantó un DAI a 37 pacientes, y 20 recibieron terapia de resincronización cardiaca.

Figura 1.

A: supervivencia libre de muerte o trasplante de los 101 pacientes con miocardiopatía dilatada alcohólica. B: tiempo desde la evaluación cardiaca inicial hasta la recuperación significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de los pacientes con miocardiopatía alcohólica y recuperación significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (n=42). ECI: evaluación cardiaca inicial.

(0,1MB).

Los datos sobre la evolución de la FEVI estaban disponibles en todos los casos, aunque 6 pacientes murieron poco después de la evaluación inicial (< 3 meses). En el último seguimiento, 42 pacientes (42%) mostraron una recuperación cardiaca significativa, definida como un aumento absoluto de la FEVI ≥ 10% hasta un valor final ≥ 40% en el último seguimiento. Entre el cese del consumo alcohólico y la recuperación de la FEVI de los pacientes en que se produce, transcurrió un media de 28 [9,6-30,9] meses. El 60% de los pacientes que recuperaron la FEVI alcanzaron el criterio de recuperación significativa a los 2 años de la evaluación cardiaca inicial en el centro (figura 1B).

Los pacientes con MCA que alcanzaron una recuperación significativa de la FEVI tuvieron mejor evolución clínica que aquellos que no la alcanzaron, con tasas de mortalidad más bajas (el 3 frente al 18%; p=0,005), muerte cardiovascular (el 1 frente al 15%; p=0,002) y trasplante cardiaco (0 frente al 15%; p <0,0001) (figura 2). Entre los pacientes con MCA y recuperación significativa de la FEVI, solo 3 tuvieron eventos adversos durante el seguimiento: un paciente falleció debido a un cáncer, otro murió tras un infarto de miocardio y un tercero tuvo un ictus.

Figura 2.

Pronóstico en función de la recuperación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Comparación de eventos entre pacientes con miocardiopatía alcohólica que experimentaron una recuperación significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el grupo en que no mejoró.

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Las características clínicas, ecocardiográficas, electrocardiográficas y terapéuticas de los pacientes con y sin recuperación significativa de la FEVI se comparan en la tabla 2.

Los factores asociados con la recuperación significativa de la FEVI fueron el uso de bloqueadores beta, un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo más pequeño, una anchura de QRS <120 ms y la ausencia de bloqueo de rama izquierda o de tratamiento con diuréticos.

Los únicos predictores independientes de recuperación cardiaca significativa en el análisis de regresión multivariable fueron una duración del QRS <120 ms (odds ratio [OR]=6,68; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,30-19,41), el uso de bloqueadores beta (OR=3,01; IC95%, 1,09-8,28) y la ausencia de tratamiento con diuréticos (OR=3,35; IC95%, 1,08-10,42) (área bajo la curva=0,78; IC95%, 0,69-0,87; prueba de bondad de ajuste, p=0,182) (tabla 3).

Finalmente, ninguno de los pacientes que continuó con el consumo de alcohol >80 g/día (n=6) recuperó la FEVI. La tasa de recuperación significativa de la FEVI entre los bebedores persistentes y el grupo de pacientes con MCA que redujeron el consumo de alcohol a moderado o lo abandonaron por completo fue muy diferente (0 frente a 44%; p=0,033). Por el contrario, no se encontraron diferencias en la tasa de recuperación de la FEVI entre los pacientes con MCA que redujeron la ingesta de alcohol a <80 g/día y los abstemios (el 45 frente al 44%; p=0,9) (figura 3).

Figura 3.

Evolución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTDVI) según la ingesta de alcohol durante el seguimiento.

(0,12MB).

El presente estudio proporciona la primera evidencia científica del importante impacto clínico que la mejoría de la FEVI tiene en los pacientes con MCA.

Que se pueda predecir de manera adecuada la evolución de la MCA tiene importantes implicaciones clínicas, especialmente en cuanto al uso del DAI y el traslado de los pacientes con MCA a unidades de trasplante. Aunque varios trabajos descriptivos y series de casos habían descrito grandes recuperaciones de la FEVI entre los pacientes con MCA, ningún estudio había investigado previamente el impacto clínico que la mejoría de la FEVI tiene en el pronóstico a largo plazo de los pacientes con MCA1–3,13,17. La información relativa a la FEVI disponible en estudios previos se restringía en su mayor parte a la descripción de su evolución según la ingesta de alcohol durante el seguimiento.

En el estudio de 2015 sobre la historia natural de la MCA12, se informaba de que cerca de un tercio de los pacientes con MCA recuperaban la FEVI en la evolución, pero no se estudiaba el impacto pronóstico que la recuperación de la FEVI pudiera tener a largo plazo ni qué factores estaban implicados en esa recuperación. En el presente estudio se muestra que los pacientes que experimentan una recuperación cardiaca significativa (aumento absoluto de la FEVI ≥ 10% hasta un valor final ≥ 40%) tienen excelentes resultados clínicos tras un seguimiento largo. Los pacientes con MCA que experimentaron una mejoría significativa de la FEVI tuvieron resultados claramente mejores que quienes no la mejoraron. Por otra parte, en el presente estudio, solo un paciente con MCA cuya FEVI mejoró significativamente sufrió una muerte de causa cardiaca, debida a un infarto de miocardio. Por lo tanto, se considera que la mejoría de la FEVI hasta este umbral se podría utilizar para predecir la evolución clínica de los pacientes con MCA y podría convertirse en un objetivo que alcanzar en la práctica clínica. Un estudio reciente de nuestro grupo15 que analizó la incidencia de arritmias ventriculares malignas en 94 pacientes con MCA de esta serie (pacientes del periodo 1993-2011) también apuntaba en esta dirección: no se produjo ninguna muerte súbita cardiaca/descarga de DAI en pacientes con MCA cuando la FEVI era ≥ 40%. La identificación de qué pacientes con MCA tienen una alta probabilidad de mejorar su FEVI por encima de este umbral facilitaría la decisión de implantar un DAI.

Hasta la fecha, el único factor que se ha descrito asociado con la recuperación de la función sistólica descrito en MCA es la abstinencia alcohólica1–3,6,7. Ninguna otra variable clínica se ha relacionado hasta la fecha con la mejora de la FEVI. Por otra parte, el papel del tratamiento actual para la insuficiencia cardiaca en la evolución de la FEVI en MCA es completamente desconocido, ya que la mayoría de los estudios anteriores se llevaron a cabo hace muchos años, cuando aún no estaban disponibles la mayoría de los medicamentos y dispositivos actualmente recomendados. En contraste con los estudios previos en el campo de la MCA1–4, la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento para la insuficiencia cardiaca de acuerdo con las recomendaciones actuales. En este sentido, más del 90% de los pacientes recibieron inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) tras la evaluación inicial, mientras que los pacientes que tomaban bloqueadores beta tras la primera visita fueron el 60% de toda la cohorte del estudio y >80% de los pacientes evaluados después del año 2000 (el estudio CIBIS-II se publicó en 1999)18.

Varios estudios demostraron que el tratamiento médico óptimo tiene un impacto positivo en el remodelado del ventrículo izquierdo en MCD no seleccionadas y que la recuperación de la FEVI es un predictor independiente de buen pronóstico en estos pacientes19,20.

En el presente estudio, una duración del QRS <120 ms, el tratamiento con bloqueadores beta y la ausencia de tratamiento diurético fueron predictores independientes de recuperación significativa de la función cardiaca. Estos son factores pronósticos bien conocidos, ya identificados en otros estudios/registros de MCD18,21,22. Los efectos beneficiosos de los bloqueadores beta y los IECA/ARA-II en la función cardiaca se demostraron previamente en diversos estudios de MCD23,24. En este estudio el tratamiento con IECA/ARA-II no resultó ser predictor independiente de recuperación de la FEVI, probablemente porque casi todos los pacientes con MCA (93%) ya recibían estos medicamentos en la evaluación inicial. Sin embargo, los mejores resultados clínicos encontrados en los pacientes12 comparados con los resultados indicados en los estudios de MCA realizados en la era prevasodilatadora1–4 refuerzan el mensaje de que ambos fármacos (bloqueadores beta e IECA/ARA-II) deben prescribirse a todos los pacientes con MCA y probablemente a todos los pacientes con MCD independientemente del agente causal. Que la terapia diurética se identificara como un factor pronóstico negativo en la presente serie probablemente refleje la presencia de congestión y una enfermedad cardiaca más avanzada en la evaluación inicial. Curiosamente, otras variables asociadas con la retención de líquidos (clase funcional de la New York Heart Association III-IV y reflujo hepatoyugular), aunque no se estudiara si se asocian con recuperación de la FEVI, sí se han asociado con pronóstico clínico más adverso para los pacientes con MCA4. Si bien la fibrilación auricular se ha relacionado con peor pronóstico evolutivo, en el presente trabajo no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la tasa de fibrilación auricular (el 31% de los que recuperaron la FEVI frente al 42,4 de los que no; p=0,24).

La abstinencia completa de alcohol se ha considerado tradicionalmente como un elemento fundamental para mejorar la FEVI y obtener un mejor resultado en MCA1–7,17. Sin embargo, la necesidad de una abstinencia absoluta para mejorar la función cardiaca y el pronóstico en MCA es una cuestión polémica13,25. Fauchier et al.1 (2000) indicaron que en su estudio la FEVI mejoró del 27±11% al 35,4±14,6% en 28 pacientes con MCA que dejaron de beber alcohol, pero en el mismo estudio también informaron de que la FEVI mejoró del 30,7±11,7% al 45,2±15% en 8 pacientes no abstemios.

En contraste con ese estudio, Gavazzi et al.2, al analizar una cohorte de 79 pacientes con MCA y 259 con MCD, indicaron que solo los pacientes que suspendieron el abuso del alcohol mostraron mejoría de la FEVI. Curiosamente, en ese estudio se incluyó en la misma categoría que los abstemios a los pacientes con MCA que redujeron la ingesta de alcohol a moderada. Nicolás et al.13 estudiaron posteriormente el efecto en la FEVI de controlar la ingesta de alcohol en MCA; encontraron que, tras un seguimiento de 4 años, la FEVI aumentó no solo en pacientes con MCA que cesaron completamente el consumo de alcohol, sino también en pacientes que redujeron el consumo de alcohol a <60 g/día. En ese estudio, la FEVI solo empeoró en los 8 pacientes con MCA y persistente ingesta de alcohol >80 g/día. Lamentablemente, en ese estudio no se realizó un análisis multifactorial ni se examinaron otros factores predictores de mejora de la FEVI. Los resultados del presente estudio están en línea con los de Nicolás et al.13 y son contrarios a los de otros estudios. Se encontró que la abstinencia alcohólica no se asoció con la mejoría de la FEVI, tanto en el análisis univariable como en el multivariable, y la recuperación de la FEVI fue similar entre los abstemios y los bebedores moderados. Por el contrario, y de modo similar que los resultados de Nicolás et al.13, ninguno de los 6 pacientes con MCA que continuaron consumiendo más de 80 g/día presentó una mejoría significativa de la FEVI.

A pesar de estos resultados, se sigue considerando que se debe recomendar el cese completo del consumo de alcohol en la MCA, debido a que para estos pacientes puede ser difícil mantener una ingesta de alcohol moderada, y el abuso grave de alcohol, que se asocia con mala evolución de la FEVI, podría reiniciarse. En este sentido, los llamados marcadores biológicos del alcoholismo son útiles en el seguimiento de estos pacientes. Los principales son el volumen corpuscular medio eritrocitario, las enzimas hepáticas GGT y AST y la transferrina deficiente en carbohidratos, cuyos valores se elevan en relación con el consumo crónico de alcohol.

La recuperación de la FEVI se asoció con un pronóstico excelente en pacientes con MCA. El tratamiento con bloqueadores beta, la duración del QRS <120 ms y la ausencia de tratamiento diurético fueron variables clínicas asociadas con la recuperación de la FEVI, mientras que la abstinencia completa del alcohol no lo fue. La recuperación de la FEVI fue similar en los pacientes con MCA que redujeron el consumo de alcohol a moderado y en los abstemios. Si se confirmara en otros estudios, una FEVI >40% podría ser un objetivo clínico con implicaciones pronósticas.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por el Instituto de Salud Carlos III (Becas RD12/0042/0066 y PI15/01551), apoyado por el Plan Estatal de I+D+i 2013-2016: Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) «Una forma de hacer Europa».

No se declara ninguno.