La implantación percutánea de prótesis valvular aórtica (IPPVA) en pacientes con prótesis mitral mecánica supone un desafío, por la posible infraexpansión de la prótesis, el riesgo de embolización y la interferencia con los discos protésicos mitrales.
La predilatación con balón de la válvula estenótica se consideraba un paso imprescindible para la preparación de la válvula en los procedimientos de IPPVA. Sin embargo, publicaciones recientes han demostrado la seguridad y la eficacia del implante directo sin valvuloplastia previa, lo que además permitiría simplificar el procedimiento y podría relacionarse con una mayor estabilidad de la prótesis durante la liberación y menor tasa de complicaciones embólicas cerebrales1,2.
Se presenta el caso clínico de una paciente con estenosis aórtica grave y prótesis mitral mecánica, a la que se realizó implantación transfemoral directa de prótesis valvular aórtica Edwards-SAPIEN XT. Se trata de una mujer de 81 años, portadora de prótesis mitral Edwards-Mira 27, que ingresó en nuestro centro por disnea. El ecocardiograma transesofágico mostró una válvula aórtica tricúspide moderadamente calcificada, con apertura simétrica y área valvular de 0,7cm2. La tomografía computarizada objetivó un eje iliofemoral de buen calibre, con una distancia entre el anillo aórtico y la válvula mitral > 7mm (figs. 1A y B). Se realizó una coronariografía que mostró enfermedad grave de la descendente anterior, tratada con dos stents solapados, y una aortografía que descartó insuficiencia aórtica significativa (fig. 2A, vídeo 1).
Se decidió implantar una prótesis Edwards-SAPIEN XT de 23mm sin valvuloplastia previa, con buena expansión de la prótesis comprobada por escopia (fig. 2B, vídeo 2) y ecocardiograma transesofágico; sin insuficiencia perivalvular tras el implante (fig. 2C, vídeo 3) ni interferencia con la prótesis mitral (fig. 2D). Antes del alta, se realizó una tomografía computarizada que comprobó la adecuada posición de ambas prótesis (figs. 1C y D).
La presencia de prótesis mitral se consideró inicialmente una contraindicación formal para la implantación transcatéter de válvula aórtica, y se excluyó a estos pacientes del estudio PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER valves). Se consideraba que la rigidez del anillo mitral y la reducción del espacio en el plano mitroaórtico podían impedir la expansión adecuada de la prótesis, favorecer la embolización e incrementar el riesgo de infraexpansión y mal funcionamiento por interferencia con los discos mitrales. Rodés-Cabau et al fueron los primeros en publicar el implante transapical de una prótesis Edwards-SAPIEN en presencia de prótesis mitral mecánica3. Posteriormente se publicaron casos aislados, la mayoría de ellos por vía transapical, pues se consideró que a través de esa vía había mayor estabilidad en la liberación de la prótesis4. Los primeros casos de IPPVA transfemoral en pacientes con prótesis mitral se realizaron con prótesis CoreValve, y se comprobó que no había deformación del esqueleto de nitinol de la válvula ni interferencia con los discos mitrales5. García et al publicaron los primeros 3 casos de implantación transfemoral de prótesis aórtica Edwards-SAPIEN XT en tres mujeres portadoras de prótesis mitral mecánica ATS 29 y St. Jude6. Los autores recomendaban un estudio exhaustivo de los pacientes antes del procedimiento, con especial interés en las características de la prótesis mitral y su perfil, pues consideraban que debía haber distancia suficiente entre el límite inferior del anillo y el borde superior de la prótesis mitral. Esta distancia no está estipulada, aunque se considera recomendable que supere los 3mm por vía transapical y 7mm en los implantes transfemorales6.
Por otra parte, parece que la IPPVA directa sin valvuloplastia previa presenta algunas ventajas, como menor riesgo de ictus, mayor estabilidad en la liberación de la prótesis y menor insuficiencia aórtica perivalvular, si bien no existen estudios aleatorizados que comparen ambas técnicas1,2. Bajo nuestro conocimiento, este es el primer caso publicado de IPPVA directa en presencia de prótesis mitral mecánica.
Para garantizar el éxito en este tipo de procedimientos es conveniente realizar una selección cuidadosa de los pacientes considerando el implante directo si la apertura de la válvula es aceptable y simétrica, sin calcificación importante de los velos y sin excesiva fusión de las comisuras. Además, se recomienda realizar una colocación rápida de la prótesis a nivel del anillo para disminuir el tiempo de obstrucción al flujo y conseguir mayor estabilidad hemodinámica; el inflado se inicia lentamente para rectificar, si fuera necesario, cualquier movimiento indeseado de la prótesis.
Este caso ilustra que el implante de una IPPVA sin predilatación en presencia de una prótesis mecánica mitral es factible y seguro y puede aportar ventajas respecto al método convencional. Son necesarios estudios futuros que comparen las dos técnicas de implante con los diferentes modelos de prótesis percutáneas.
